Аугментин за болки в гърлото: кога се предписва и курсът на лечение

Острият тонзилофарингит е възпаление на сливиците и фаринкса. Най-често се причинява от вируси, които са неефективни срещу антибиотици и увеличават риска от странични ефекти. Бактериалните причини най-често се свързват с бета-хемолитичен стрептокок от група А. Ключът е да се разграничи вирусната инфекция от стрептококовата инфекция и да се предписват антибиотици само ако е потвърдена или има силно съмнение за бактериална инфекция. [1]

Диагнозата включва клинични вероятностни оценки, като например модифициран индекс на Център или FeverPAIN, и лабораторно потвърждение с бърз тест за стрептококов антиген или култивация на гърлото. Положителният тест показва необходимостта от антибактериална терапия, докато отрицателният тест показва симптоматично лечение. [2]

Дори в случаи на потвърдена стрептококова инфекция, феноксиметилпеницилин или амоксицилин остават лекарствата по избор, тъй като са силно таргетирани, ефективни и безопасни. Разширяването на спектъра ненужно увеличава риска от нежелани реакции и не намалява процента на неуспех на лечението. [3]

Антибиотиците съкращават продължителността на болките в гърлото с приблизително 1 ден и намаляват риска от ранни гнойни усложнения и редки имунни усложнения, като например остра ревматична треска. Това не се отнася за вирусни форми, при които антибиотиците не са от полза. [4]

Таблица 1. Кога е оправдано предписването на антибиотик за остър тонзилофарингит?

Ситуация	Какво да направите
Положителен бърз стрептокок тест или положителна култура	Предпишете антибиотик
Висока клинична вероятност според Centor или FeverPAIN и невъзможност за тестване	Обмислете антибиотик или отложено предписване въз основа на клинична преценка
Ниска клинична вероятност, отрицателен тест	Само симптоматична терапия
Подозирано усложнение, като например перитонзиларен абсцес	Спешна оценка и антибиотична терапия съгласно протоколите

Източник: Клинични практически насоки за болки в гърлото и стрептококов фарингит. [5]

Място на амоксицилин плюс клавуланова киселина

Амоксицилин плюс клавуланова киселина е комбинация от аминопеницилин и бета-лактамазен инхибитор. Той е активен срещу щамове, продуциращи бета-лактамаза, и разширява спектъра на покритие отвъд този, необходим за типично неусложнено стрептококово възпалено гърло. Следователно, при изолиран стрептококов тонзилофарингит, феноксиметилпеницилин или амоксицилин остават терапия от първа линия. [6]

Комбинацията е подходяща в клинични ситуации, при които е вероятно да има смесена флора с бета-лактамази, като например рецидивиращ тонзилит, съпътстващ остър бактериален синузит, отит на средното ухо, стоматогенни процеси или неуспех на предварителен курс на амоксицилин, въпреки спазването на режима. Изборът винаги трябва да е съобразен с местната епидемиология и принципите на антимикробна бдителност. [7]

Не е доказано, че широкоспектърната терапия намалява честотата на неуспешно лечение в сравнение с тесноспектърната терапия при неусложнен стрептококов фарингит, но увеличава риска от диария и кандидоза. Следователно, разширяването на обхвата трябва да бъде обосновано със специфични показания. [8]

Ако се реши да се използва амоксицилин плюс клавуланова киселина, дозировката, продължителността и бъбречната и чернодробната функция трябва стриктно да се спазват, за да се сведе до минимум рискът от нежелани реакции. [9]

Таблица 2. Лекарства от първа линия и мястото на амоксицилин плюс клавуланова киселина

Клиничен сценарий	Лекарство по избор	Алтернатива за нетолерантност	Коментар
Потвърден неусложнен стрептококов фарингит	Феноксиметилпеницилин или амоксицилин	Цефалексин или цефадроксил за непоносимост без анафилаксия; клиндамицин или макролид за истинска алергия	Предпочита се тесен спектър
Рецидивиращ тонзилит или съпътстващ остър бактериален синузит или отит на средното ухо	Амоксицилин плюс клавуланова киселина	Според показанията, алтернативи съгласно местните протоколи	Разширяването на спектъра е оправдано
Неуспех на лечение с амоксицилин с потвърдено спазване на режима	Амоксицилин плюс клавуланова киселина	Според показанията	Изключете други причини

Източници: CDC, IDSA, национални и регионални насоки за предписване на антибиотици.[10]

Дозови режими за възрастни

За възрастни и юноши с тегло 40 kg или повече обикновено се използва един от два еквивалентни режима: 875 mg плюс 125 mg на всеки 12 часа или 500 mg плюс 125 mg на всеки 8 часа. Изборът на режим се основава на тежестта на инфекцията, поносимостта и съпътстващите фактори. [11]

Бета-лактамната терапия за стрептококов фарингит обикновено трае 10 дни, което намалява риска от рецидив и усложнения. Курсът трябва да бъде завършен, дори ако симптомите се подобрят рано. [12]

В тежки случаи, чести рецидиви или засягане на параназалните синуси, може да се наложи по-чест режим на дозиране. Решението се взема от лекаря, като се вземат предвид местните протоколи и поносимостта. [13]

В случаи на нарушена бъбречна функция, дозите се коригират и дозата от 875 mg плюс 125 mg се избягва, ако скоростта на гломерулна филтрация е под 30 ml в минута. Мониторингът на бъбречната функция и нежеланите реакции е особено важен при пациенти в напреднала възраст. [14]

Таблица 3. Дози за възрастни при избор на амоксицилин плюс клавуланова киселина

Схема	Доза	Множественост	Типична продължителност
Стандартен	875 мг плюс 125 мг	На всеки 12 часа	10 дни
Алтернатива	500 мг плюс 125 мг	На всеки 8 часа	10 дни
Бъбречна недостатъчност, скорост на гломерулна филтрация 10-30 мл в минута	500 мг или 250 мг	На всеки 12 часа	По тежест
Бъбречна недостатъчност, скорост на гломерулна филтрация под 10 ml в минута	500 мг или 250 мг	На всеки 24 часа	По тежест

Източник: официални инструкции и раздел за корекция на дозата при пациенти с бъбречна недостатъчност. [15]

Дозировки за деца

За деца на 3 и повече месеца дозата се изчислява въз основа на телесното тегло. Стандартният диапазон е 25-45 mg/kg амоксицилин на ден, разделен на 2 дози на всеки 12 часа, или 20-40 mg/kg на ден, разделени на 3 дози на всеки 8 часа. Максималната дневна доза не трябва да надвишава дозата за възрастни. [16]

При рецидивиращ тонзилит са приемливи „ниски“ дози, докато при комбинирани инфекции на горните дихателни пътища, като например отит или остър бактериален синузит, често се използват „високи“ дози, като се фокусира върху покритието на пневмококовите инфекции. Лекарят прави избора си въз основа на данни за локалната чувствителност. [17]

За деца с тегло 40 кг или повече се използват дози за възрастни. За формулировки с фиксирано съотношение трябва да се избере подходящата лекарствена форма и трябва да се отбележи, че различните таблетки и дъвчащи форми не са взаимозаменяеми. [18]

Курсът на лечение на стрептококов фарингит при деца също е 10 дни, освен ако не е посочено друго в местния протокол. Завършването на курса намалява риска от рецидив и усложнения. [19]

Таблица 4. Приблизителни дози за деца според телесното тегло

Телесно тегло	Дневна доза амоксицилин на всеки 12 часа	Пример за разделяне на рецепцията
10 кг	250-450 мг на ден	125-225 мг два пъти
20 кг	500-900 мг на ден	250-450 мг два пъти
30 кг	750-1350 мг на ден	375-675 мг два пъти
40 кг и повече	Вижте дозите за възрастни	Според схемите за възрастни

Източници: официални инструкции и национални данни за педиатрично дозиране. [20]

Противопоказания, предупреждения и корекция на дозата

Противопоказан при тежки реакции на свръхчувствителност към пеницилини и други бета-лактамни антибиотици, както и при пациенти с анамнеза за холестатична жълтеница или чернодробна дисфункция, свързани с употребата на комбинация от амоксицилин и клавуланова киселина. Ако се появят признаци на незабавна алергична реакция, прекратете приема на лекарството и осигурете спешна помощ. [21]

При тежка бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозата. Пациенти със скорост на гломерулна филтрация под 30 ml/min не трябва да получават доза от 875 mg плюс 125 mg. При пациенти с чернодробна дисфункция, използвайте с повишено внимание и следете параметрите. [22]

Трябва да се имат предвид редки, но сериозни кожни реакции, като синдром на Стивънс-Джонсън, токсична епидермална некролиза, лекарствена реакция с еозинофилия и системни прояви, както и остра генерализирана екзантематозна пустулоза. Ако се появи обрив със системни прояви, лекарството трябва да се прекрати. [23]

Съществува риск от лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане, по-често срещано при по-възрастни мъже и при продължителна употреба. Увреждането обикновено е обратимо, но са съобщени и тежки случаи с продължителна жълтеница. Важно е да се оцени съотношението полза-риск, особено при липса на ясни индикации за широкоспектърен режим. [24]

Таблица 5. За кого е противопоказано лекарството и кога е необходима корекция на дозата?

Ситуация	Действие
Истинска алергия към пеницилини или тежка реакция към други бета-лактами	Не предписвайте
Предшестваща холестатична жълтеница, вторична на комбинирана терапия с амоксицилин/клавуланова киселина	Не предписвайте
Скорост на гломерулна филтрация под 30 мл в минута	Избягвайте доза от 875 mg плюс 125 mg, коригирайте дозата
Чернодробна дисфункция	Използвайте с повишено внимание, наблюдавайте

Източник: Официални инструкции и база данни за лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб. [25]

Лекарствени взаимодействия

Комбинацията може да удължи протромбиновото време, когато се използва едновременно с перорални антикоагуланти. Необходимо е проследяване на международното нормализирано съотношение и, ако е необходимо, коригиране на дозата на антикоагуланта. [26]

Едновременната употреба с алопуринол повишава риска от кожен обрив. Комбинацията с пробенецид не се препоръчва поради повишени концентрации на амоксицилин. [27]

Изчерпателните данни за въздействието върху ефикасността на пероралните хормонални контрацептиви са смесени. Рандомизирано проучване не показва значителен ефект върху международното нормализирано съотношение при пациенти, приемащи варфарин, при липса на инфекция, и няма достатъчно доказателства за намаляване на контрацептивната ефикасност при повечето антибиотици, включително тази комбинация. На практика се препоръчва допълнителна контрацепция при тежка диария или повръщане. [28]

При провеждане на лабораторни изследвания са възможни фалшиво положителни резултати от някои имунологични тестове. Този момент се взема предвид при интерпретирането на тестовете. [29]

Таблица 6. Ключови взаимодействия и тактики

Лекарство или ситуация	Възможен ефект	Какво да направите
Перорални антикоагуланти	Удължаване на протромбиновото време	Мониторинг и коригиране на дозата на антикоагуланта
Алопуринол	Повишен риск от обрив	Избягвайте комбинацията или наблюдавайте внимателно
Пробенецид	Повишена концентрация на амоксицилин	Не комбинирайте
Орални контрацептиви	Теоретично, намалена ефективност при чревни нарушения	Допълнителна контрацепция при повръщане или диария

Източник: Официални етикети на лекарствата и прегледи на взаимодействията.[30]

Странични ефекти и безопасност

Най-честите нежелани реакции са диария, гадене, коремна болка, обрив и кандидоза. В редки случаи се развива тежка диария, свързана с клостридиоиди, изискваща незабавно спиране на лекарството и специфично лечение. [31]

Има описания на лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане с холестатична жълтеница. Промените обикновено са обратими, но възстановяването може да бъде продължително. Рискът е по-висок при възрастните хора и при продължителна употреба. [32]

Сериозни кожни реакции, като синдром на Стивънс-Джонсън и токсична епидермална некролиза, са изключително редки, но потенциално опасни. Развитието на прогресиращ обрив, треска и лигавични лезии е причина за незабавно прекратяване на приема на лекарството и търсене на медицинска помощ. [33]

При пациенти с инфекциозна мононуклеоза, употребата на аминопеницилини често причинява генерализиран обрив, така че лекарството не се препоръчва в такива случаи. [34]

Таблица 7. Нежелани реакции и действия на пациента

Реакция	Типичност	Какво да направите
Лека диария	Често	Режим на пиене, наблюдение
Тежка диария с кръв или треска	Рядко	Незабавно се консултирайте с лекар и спрете приема на лекарството.
Сърбящ обрив, подути устни, затруднено дишане	Рядко	Спрете приема на лекарството незабавно и се обадете на спешна помощ.
Потъмняване на урината, пожълтяване на кожата	Рядко	Спрете да го приемате и си направете изследвания на черния дроб.

Източник: Официален етикет и профил на безопасност.[35]

Ефективност, продължителност, предотвратяване на усложнения

При потвърдени стрептококови инфекции, бета-лактамите намаляват симптомите и намаляват риска от усложнения, включително ревматична треска. Въпреки това, тесен спектър е за предпочитане, тъй като широкоспектърните терапии не намаляват риска от неуспех, но е по-вероятно да причинят странични ефекти. [36]

Препоръчителната продължителност на лечението с перорални бета-лактами е 10 дни както за деца, така и за възрастни. Лечението не трябва да се прекъсва без консултация, дори ако симптомите отшумят по-рано. [37]

В случай на чести рецидиви и неуспехи на лечението е важно да се оцени спазването на режима, да се изключи носителство, да се вземат предвид съпътстващи огнища на инфекция в параназалните синуси и устната кухина и да се преразгледа тактиката, като се вземе предвид локалната чувствителност. [38]

Превенцията на усложненията включва навременно започване на лечение след потвърждаване на диагнозата и пълен курс на лечение, което намалява риска от перитонзиларен абсцес и възпалителни постстрептококови усложнения. [39]

Таблица 8.

Стъпка	Действие
1	Оценете клиничната вероятност за вирусна инфекция, използвайки скала и симптоми
2	Направете бърз стрептокок тест и посявка, ако е необходимо.
3	Ако се потвърди, предпишете тясно свързани бета-лактами за 10 дни; ако е налице непоносимост, помислете за алтернативи.
4	Амоксицилин плюс клавуланова киселина се приема само при ясни показания.
5	Следете симптомите и толерантността, завършете курса

Източници: CDC, NICE, IDSA. [40]

Често задавани въпроси

Безопасно ли е да се започне комбиниран режим „за всеки случай“ при болки в гърлото без изследване?
Не. Повечето случаи са вирусни. Антибиотиците не ускоряват възстановяването от вирусна причина и увеличават риска от нежелани реакции. Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез изследване или посявка. [41]

Колко дни трябва да го приемам?
За бета-лактами за стрептококов фарингит препоръчителният курс е 10 дни както за деца, така и за възрастни. Незавършването на пълния курс увеличава риска от рецидив и разпространение на инфекцията. [42]

Какво може да се използва вместо това при алергии към пеницилин?
При липса на анафилаксия може да се обмисли цефалексин или цефадроксил. За истински алергии се препоръчва клиндамицин или макролид, предвид нарастващата резистентност към макролиди. [43]

Трябва ли макролид да се използва „просто за по-сигурно“?
Не. Комбинирането на класове без индикации увеличава рисковете и не подобрява резултатите при стандартен тонзилит. Изборът на лекарства трябва да бъде целенасочен и добре обоснован. [44]