Антибиотици за стрептодермия при деца: кога са необходими?

Стрептодермията при деца клинично съответства на импетиго, повърхностна бактериална кожна инфекция, най-често срещана при деца в предучилищна възраст. Най-честите патогени са Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Небулозната форма често се причинява и от двата микроорганизма, докато булозната форма е по-често свързана със Staphylococcus aureus. Правилното идентифициране на клиничния сценарий определя избора между локална терапия и перорални антибиотици. [1]

Настоящите насоки за деца и юноши предлагат поетапна стратегия. За локализирани небулозни лезии при клинично стабилни деца, първата опция е 1% крем с водороден пероксид в продължение на 5 дни. Ако антисептиците са противопоказани, неефективни или лезиите са разположени около очите, се използва кратък курс локални антибиотици. За широко разпространени лезии, булозни лезии или системни симптоми се предписва кратък курс перорални антибиотици. [2]

Комбинирането на локални и перорални антибиотици за един и същ епизод не се препоръчва, тъй като не подобрява ефикасността и увеличава риска от селектиране на резистентни щамове. Ако няма подобрение след завършване на курса, се извършва повторна оценка, взема се тампон за микробиологично изследване, ако е необходимо, и режимът се коригира, ако е възможно, към по-специфично лекарство. Този подход намалява риска от ненужна употреба на антибиотици. [3]

Кратките курсове от 5 дни се считат за достатъчни за повечето деца и могат да бъдат удължени до 7 дни въз основа на клинична оценка на тежестта и броя на лезиите. Тази продължителност е в съответствие с принципите за разумна употреба на антибиотици и е подкрепена от клинични насоки и обзорни публикации. [4]

Как да изберем стратегия за лечение на дете

Първоначалната стратегия за лечение се основава на вида на заболяването, разпространението на лезиите и общото състояние на детето. При локализирани небулозни случаи при деца без признаци на системна реакция е приемливо да се започне с 1% антисептик на базата на водороден пероксид в продължение на 5 дни, което позволява намаляване на употребата на антибиотици. Ако пациентът е непоносим към антисептика, ако лезията е локализирана около очите или ако няма отговор, се предписва кратък курс с локални антибиотици. [5]

При широко разпространената небулозна форма и предвид лекотата на приложение върху големи участъци, се използва кратък курс на локално или перорално приложение на антибиотик. Изборът се обсъжда с родителите, като се вземат предвид практичността на приложението, вкусът на суспензиите, рискът от странични ефекти и предишната употреба на локални антибиотици, тъй като резистентност към тях се развива по-бързо при многократни курсове. [6]

Булозни форми, системни симптоми, имунодефицит или висок риск от усложнения изискват перорален антибиотик с активност срещу Staphylococcus aureus. Ако се потвърди стрептококова етиология, е разрешено преминаване към по-специфични лекарства. Решението за избор на клас се основава на данни за локална резистентност. [7]

Систематичните прегледи показват, че при ограничени лезии при деца, локалните антибиотици осигуряват клинично излекуване по-често от плацебо и са сравними или превъзхождат системната терапия по отношение на ефикасност и поносимост. Това оправдава предпочитанието към локална терапия за локализирани лезии и перорална терапия за обширни лезии и булозен вариант. [8]

Таблица 1. Бърз избор на тактики за импетиго при дете

Клинична ситуация	Първи ред	Алтернатива	Коментари
Локализирана небулозна форма, детето е клинично стабилно	Крем с водороден пероксид 1%, 2-3 пъти дневно, 5 дни	Локален антибиотик, ако антисептикът е непоносим, около очите или ако е неефективен	Помага за намаляване на общата консумация на антибиотици
Често срещана небулозна форма без системна реакция	Кратък курс на локално или перорално приложение на антибиотик, 5 дни	Удължаване до 7 дни въз основа на клинична оценка	Обмислете лекотата на приложение върху големи площи
Булозна форма и/или системни симптоми, висок риск от усложнения	Перорален антибиотик с активност срещу Staphylococcus aureus, 5 дни	Удължаване до 7 дни въз основа на клинична оценка	Не се изисква едновременно локално и перорално приложение.

Локална терапия при деца: антисептици и антибиотици

Крем с водороден пероксид 1% е препоръчителното първоначално лечение за локализирани лезии при деца без рискови фактори. Кремът се прилага 2-3 пъти дневно в продължение на 5 дни. Този подход намалява нуждата от антибиотици и понижава резистентното налягане. Ако се появи кожно дразнене, кремът е неефективен или лезиите са локализирани около очите, се използва локален антибиотик. [9]

Основните локални антибиотици за деца включват фузидова киселина 2% и мупироцин 2%. И двата агента обикновено се прилагат три пъти дневно в продължение на пет дни и са доказали своята ефективност в сравнение с плацебо. Ако е налице или се подозира резистентност към фузидова киселина, се предпочита мупироцин. Многократните и продължителни курсове увеличават риска от резистентност и трябва да се избягват, когато е възможно. [10]

Озеноксазин 1% е съвременен локален антибиотик, одобрен за лечение на импетиго при пациенти на 2 и повече месеца. Приложението е тънък слой два пъти дневно в продължение на 5 дни; при деца под 12 години третираната повърхност е ограничена. Лекарството е показало ефикасност и добра поносимост в клинични изпитвания при деца и възрастни. Наличността варира в различните страни. [11]

Ретапамулин 1% е одобрен за деца на 9 и повече месеца и се прилага два пъти дневно в продължение на 5 дни. В проучвания е установено, че е толкова ефективен, колкото фузидовата киселина и превъзхожда плацебо. Изборът между локални лечения се основава на наличността на лекарството, цената, локалната резистентност и удобството за семейството. [12]

Таблица 2. Местни лекарства за деца: схеми и характеристики

Подготовка	Режим и продължителност на приложение	Възрастови ограничения	Бележки
1% крем с водороден пероксид	2-3 пъти на ден, 5 дни	От детството, според клиничната оценка	Първа линия за локализирани лезии
Фузидинова киселина 2%	3 пъти на ден, 5 дни	Според инструкциите за конкретен продукт	Обмислете локалната стабилност
Мупироцин 2%	3 пъти на ден, 5 дни	Лицензите за по-ниски възрасти варират в зависимост от продукта.	Предпочита се при съмнение за резистентност към фузидова киселина
Озеноксазин 1%	2 пъти на ден, 5 дни	От 2 месеца	Ограничаване на зоната за лечение при по-малки деца
Ретапамулин 1%	2 пъти на ден, 5 дни	От 9 месеца	Ефективен при локализирани лезии

Перорални антибиотици при деца: кога и какви дози

При широко разпространени обриви, булозни лезии, системни симптоми или висок риск от усложнения е показан кратък перорален курс. Флуклоксацилин се използва като лечение от първа линия при деца в много протоколи, докато кларитромицин или, в определени ситуации, еритромицин се използват в случаи на истинска алергия към пеницилин. Продължителността на курса обикновено е 5 дни, с възможно удължаване до 7 дни въз основа на клинична оценка. [13]

За емпиричния подбор е важно да се обхване Staphylococcus aureus в булозни форми и при обширни лезии. Ако се потвърди стрептококова етиология, е подходящо преминаване към по-специфично лекарство. Ако се подозира метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, режимът се избира въз основа на местните препоръки и след консултация с микробиолог. [14]

По-долу са дадени специфични за възрастта насоки за дозиране на флуклоксацилин и кларитромицин, адаптирани за педиатрична употреба. Действителната доза трябва да се основава на телесното тегло и лекарствената форма, както и на инструкциите за конкретното лекарство. Ако имате затруднения с преглъщането на капсули, е важно да проверите наличността на течната форма в местната аптека. [15]

Едновременната употреба на локални и перорални антибиотици за една и съща цел трябва да се избягва, тъй като това не увеличава шансовете за излекуване, но увеличава риска от резистентност. Ако първоначалният режим е неефективен, са необходими преоценка на диагнозата, намазка от лезията и коригиране на терапията въз основа на резултатите. [16]

Таблица 3. Перорални антибиотици при деца: специфични за възрастта насоки за дозиране и курс

Възраст	Флуклоксацилин, 4 пъти дневно	Кларитромицин за истинска алергия към пеницилин	Продължителност на курса
1 месец - 1 година	62,5-125 мг 4 пъти дневно	Дози според теглото и възрастовите диапазони	5 дни, с възможност за удължаване до 7 дни въз основа на клинична оценка
2-9 години	125-250 мг 4 пъти дневно	Дози според теглото и възрастовите диапазони	5 дни
10-17 години	250-500 мг 4 пъти дневно	250 mg 2 пъти дневно, в тежки случаи 500 mg 2 пъти дневно	5 дни
Тийнейджърска бременност	Еритромицин според възрастта и телесното тегло	Еритромицинът е за предпочитане.	5 дни

Безопасност, контрол и кога са необходими тестове

Рутинни цитонамазки не се изискват при деца с типична клинична картина. Микробиологично изследване се предписва, ако няма подобрение след завършване на курс на лечение, ако рецидивите са чести, ако се подозира метицилин-резистентен Staphylococcus aureus или при имунокомпрометирани пациенти. Резултатите се използват за деескалация към по-тесен режим, което намалява риска от странични ефекти и резистентност. [17]

Курсовете са кратки. За повечето деца 5 дни са достатъчни, но в тежки случаи курсът може да бъде удължен до 7 дни по преценка на лекаря. Този режим е в съответствие с принципите на рационална употреба на антибиотици и е подкрепен от специализирани насоки за лечение на инфекции на кожата и меките тъкани. [18]

Нежеланите реакции зависят от лекарствения клас и включват кожно дразнене при локално лечение и стомашно-чревни симптоми при перорална терапия. При истински алергии към пеницилин, макролидите се използват в съответствие с възрастово-подходящи дози, като се вземат предвид потенциалните взаимодействия. Правилната техника на приложение на локалните средства и спазването на препоръчителната честота на дозиране на пероралните лекарства са важни. [19]

Важно е да се помни, че резистентността към локални антибиотици се развива по-бързо при многократна и продължителна употреба. Следователно, при локализирани лезии е най-добре да се започне с антисептик и да се премине към локални антибиотици само когато е показано. Това намалява риска от рецидив, увеличава шансовете за възстановяване в рамките на първия курс и поддържа ефективността на лекарствата. [20]

Таблица 4. Кога да се вземе намазка и да се преразгледа тактиката

Ситуация	Следващи стъпки
Няма подобрение след 5-7 дни лечение	Преразглеждане на диагнозата, намазка от лезията, промяна на схемата
Чести рецидиви	Намазка от лезията, ако е необходимо, саниране на каретата съгласно местния протокол
Подозрение за метицилин-резистентен Staphylococcus aureus	Консултация с микробиолог, избор на алтернативни лекарства
Наличието на имунодефицит	Понижаване на прага за микробиология и насочване към специалист

Връщане в детската група и предотвратяване на разпространението

Антибиотиците намаляват заразността и ускоряват възстановяването. Децата обикновено могат да се върнат в общността 12 часа след започване на антибиотици, при условие че лезиите са покрити с превръзки, или 48 часа по-късно, в зависимост от местните здравни разпоредби. Конкретните интервали варират в различните страни и организации, така че, моля, вижте актуалните насоки във вашата юрисдикция. [21]

Вкъщи, през първите дни от лечението, се препоръчва ежедневно да се сменят кърпите, калъфките за възглавници и дрехите на детето, да се пере на високи температури и да се избягва споделянето на предмети за лична хигиена. Детето трябва да бъде информирано, че чесането и чопленето на струпеи удължава заболяването и увеличава риска от заразяване на други. Важно е родителите да осигурят правилно приложение на лекарствата и покриване на лезиите с превръзки. [22]

Ако се появят признаци на влошаване на инфекцията – нарастваща болка и подуване около лезиите, треска или развитие на болезнен еритем – е необходима лична оценка за по-дълбока кожна инфекция. При кърмачета с булозна форма е показано ранно насочване към специалист. При огнища в групи, кратките курсове с антибиотици могат да помогнат за по-бързо намаляване на предаването, но организационните решения се вземат съгласно местните разпоредби. [23]

Разумната и внимателна употреба на антибиотици е ключова за поддържане на ниска резистентност. Кратките курсове, избягването на ненужни комбинации, преминаването към специфично лекарство след получаване на резултат от цитонамазка и започването с антисептик при локализирани инфекции са практики, които поддържат ефективността на лечението в продължение на години. [24]

Таблица 5. Кога едно дете може да се върне в групата

Източник	Условия за прием
Специализирани препоръки за рискови групи и образователни институции	12 часа след началото на антибиотичното лечение, при условие че лезиите са покрити с превръзка или на установения локален интервал
Националните здравни служби на редица държави	48 часа след началото на лечението или след изсъхване на коричките, съгласно действащите разпоредби

Практични диаграми: Всичко на една страница за родители

При локализирани небулозни лезии при клинично стабилно дете, лечението започва с 1% крем с водороден пероксид 2-3 пъти дневно в продължение на 5 дни. При непоносимост, лезиите са локализирани около очите или няма отговор, се използва локален антибиотик в продължение на 5 дни. При обширни лезии, булозни лезии и/или системни симптоми се предписва перорален антибиотик в продължение на 5 дни, с възможно удължаване до 7 дни по преценка на лекаря. [25]

Локални антибиотици за деца: 2% фузидова киселина и 2% мупироцин се прилагат 3 пъти дневно в продължение на 5 дни. 1% озеноксазин се прилага 2 пъти дневно в продължение на 5 дни при деца на 2 и повече месеца, а 1% ретапамулин се прилага 2 пъти дневно в продължение на 5 дни при деца на 9 и повече месеца. Изборът се основава на наличността, цената, възрастта и местните данни за резистентност. [26]

Перорални антибиотици за деца: флуклоксацилин според възрастово-подходящите дози в продължение на 5 дни. В случаи на истинска алергия към пеницилин, кларитромицин се използва въз основа на възрастта и телесното тегло, а еритромицин е за предпочитане при бременни юноши. Ако се подозира метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, режимът се избира индивидуално съгласно местните протоколи след консултация с микробиолог. [27]

Ако няма подобрение в рамките на 5-7 дни, се изисква повторна оценка на диагнозата, намазка от лезията и промяна в режима на лечение. В случаи на чести рецидиви се взема предвид статусът на носител и се започва лечение съгласно местните протоколи. В случай на огнища в детски групи, трябва да се спазват правилата на конкретната здравна система. [28]

Таблица 6. Семеен контролен списък за 7 дни

Ден на лечението	Какво да правим у дома
Ден 1	Започнете предписания режим, покрийте лезиите с превръзка, обяснете на детето забраната за чесане
Ден 2	Сменяйте спалното бельо и кърпите, уверете се, че честотата на приложение и/или прием се спазва
Ден 3	Оценете намаляването на сълзенето и образуването на корички, продължете с хигиената на ръцете и не споделяйте предмети за лична хигиена.
Ден 4	Проверете поносимостта; ако се появи кожно дразнене, обсъдете замяна с Вашия лекар.
Ден 5	Завършете курса, оценете резултатите; ако има остатъчни лезии, обсъдете удължаване на курса до 7 дни.
Ден 6-7	Ако няма подобрение, свържете се с Вашия лекар и направете микробиологичен тест.

Таблица 7. Предупредителни знаци и разумни действия

Знак	Какво да направите
Бързо увеличаване на болката, подуването и зачервяването около лезиите	Незабавно се консултирайте с лекар, за да изключите дълбока инфекция.
Треска, летаргия, отказ от пиене	Лична оценка, евентуална промяна на тактиката
Разпространение на огнищата върху големи площи по време на терапията	Преглед на диагнозата, натривка, преминаване към перорален режим
Булозна форма при кърмаче	Ранно насочване към специалист

Кратко заключение

При деца с локализиран небулозен импетиго е разумно да се започне с 1% крем с водороден пероксид в продължение на 5 дни. Ако антисептикът е противопоказан, неефективен или засяга областта около очите, трябва да се използва локален антибиотик в продължение на 5 дни. При широко разпространени лезии, булозни форми или системни симптоми се предписва перорален антибиотик в продължение на 5 дни, като е възможно удължаване до 7 дни въз основа на клинична оценка. Не се препоръчва комбинирането на локални и перорални антибиотици за една и съща цел; ако няма подобрение след курс, се изисква повторна оценка и цитонамазка. Връщането на работа обикновено е възможно 12-48 часа след започване на антибиотици, ако лезиите са се затворили, съгласно местните указания. [29]