Церебрална исхемия при новородени: симптоми, последствия, лечение

Лош обращение в съдовата система на мозъка на детето веднага след раждането, което води до липса на кислород в кръвта (хипоксемия), дефинирани като церебрална исхемия при новородени. Кодът на ICD-10 е P91.0.

Тъй като исхемия, хипоксемия и хипоксия (недостиг на кислород) физиологично взаимосвързани (въпреки факта, че развитието на хипоксия може да бъде в нормално церебрален кръвен поток), критично състояние на недостиг на кислород неонатална мозъчна Neurology счита клиничен синдром, наречен неонатална хипоксично-исхемично енцефалопатия, разработване за 12 -36 часа след раждането.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

В неонатална неврология и педиатрична епидемиологията, клиничните прояви на церебрална исхемия при новородени поотделно от синдром на хипоксично-исхемично енцефалопатия не е фиксирана, така че честотата на оценка поради липсата на критерии за тяхното диференциране е проблематично.

Честотата на неонаталните енцефалопатии, свързани с намаляване на церебралния кръвен поток и мозъчната хипоксия, се оценява в 2.7-3.3% от случаите на 1000 живородени. В същото време 5% от децата с инфлативни мозъчни патологии са претърпели перинатален инсулт (един случай е диагностициран за 4,5-5 хиляди бебета с патологията на церебралната хемодинамика).

Честотата на перинаталната асфиксия се оценява от един до шест случая на хиляда новородени с пълна продължителност и от два до десет случая при недоносени деца. Глобална оценка има голямо несъответствие: според някои източници, раждане асфиксия всяка година е 840 000 или 23% от смъртността сред новородените в световен мащаб, а според СЗО - не по-малко от 4 милиона, което представлява 38% от всички смъртни случаи сред децата на възраст под .. Пет години.

Експерти от Американската академия по педиатрия заключават, че най-добрата оценка за честотата на неонаталната мозъчна патология са данните за населението: средно по три случая на хиляда души. Според някои западни невропсихолозите или че травмите от раждането хипоксично-исхемична енцефалопатия, наблюдавани при 30% от населението в развитите страни и повече от половината от хората в развиващите се страни.

[5], [6], [7], [8], [9],

Причини церебрална исхемия при новородени

Мозъкът се нуждае от постоянно снабдяване с кислород, който носи кръв мозъка при кърмачета до 10% от телесното тегло, има разклонена съдовата система и консумира една пета част от кислорода доставени от кръвта на всички тъкани на тялото. Чрез намаляване на церебрална перфузия и кислород на мозъка тъкани губят източник на животоподдържащи клетки, и понастоящем известни причини за церебрална исхемия при новородени са достатъчно многобройни. Тя може да бъде:

• хипоксемия на майката поради недостатъчна вентилация на белите дробове при сърдечно-съдови заболявания, хронична респираторна недостатъчност или пневмония;
• намаляване на притока на кръв към мозъка на фетуса и хипоксемия / хипоксия поради плацентни нарушения, включително тромбоза, отделяне и плацентарни инфекции;
• дълъг кабел затягане по време на раждането, в резултат на тежка кръв метаболитна ацидоза мозък, намаляване системен обем на кръвта (хиповолемия), намаляването на кръвното налягане и смущения на церебрална перфузия;
• остра церебрална хемодинамика (перинатална или неонатална инсулт), което се случва в плода от 20 седмици от бременността и новороденото - в рамките на четири седмици след раждане;
• липса на автоматично саморегулиране на церебралния кръвен поток при недоносени деца;
• нарушение на вътрематочно фетален кръвообращението поради стесняване на белодробната артерия или вродени сърдечни аномалии (левостранна сърдечна хипоплазия, цепка артериална канал, за транспониране на големите съдове, и т.н.).

[10], [11], [12], [13], [14],

Рискови фактори

Съществуват и многобройни рискови фактори за развитието на церебрална исхемия при новородени, сред които невролози и гинеколози-акушер-гинеколози отбелязват:

• първата бременност е на възраст над 35 години или под 18 години;
• дългосрочно лечение на безплодие;
• недостатъчно телесно тегло на новороденото (по-малко от 1,5-1,7 kg);
• преждевременно раждане (преди 37-та седмица от бременността) или забавена бременност (повече от 42 седмици);
• спонтанно разкъсване на мембраните;
• прекалено дълга или бърза доставка;
• неправилно представяне на плода;
• разпространението на съдовете от пъпна връв (васа превия), най-често наблюдавано при ин витро оплождане;
• травма на черепа на дете по време на раждане (в резултат на акушерски грешки);
• спешна цезарова секция;
• тежко кървене по време на раждането;
• присъствието на бременна сърдечно-съдови и автоимунни заболявания, анемия, диабет, функционални разстройства на щитовидната жлеза, нарушения на съсирването на кръвта (тромбофилия), антифосфолипиден синдром, инфекциозни и възпалителни заболявания на тазовите органи;
• тежка артериална хипотония по време на бременност и късна гестация.

Рисковите фактори за церебрална исхемия при кърмачета и признати вродена кръв заболяване, свързано с мутации в гена на протромбин, тромбоцитите коагулационни фактори V и VIII, плазма хомоцистеин и DIC и полицитемия.

[15], [16], [17], [18], [19]

Патогенеза

Церебралната исхемия при новородени разстройва метаболизма на мозъчните клетки, което води до необратимо разрушаване на структурата на нервната тъкан и нейната дисфункция. На първо място, патогенезата на развитието на разрушителните процеси се свързва с бързото намаляване на нивото на аденозин трифосфат (АТФ), основен доставчик на енергия за всички биохимични процеси.

За нормалната функция на невроните балансът между вътреклетъчната и извънклетъчната концентрация на йони, които мигрират през техните мембрани е също важен. Когато кислород глад на мозъка в неврони разбити трансмембранен градиент на калиеви йони (К +) и натрий (Na +) и извънклетъчни увеличава концентрацията К +, което води до прогресивно аноксична деполяризация. В същото време нараства притокът на калциеви йони (Ca2 +), иницииращи освобождаването на глутаматния невротрансмитер, който засяга NMDA рецепторите в мозъка; тяхната прекомерна стимулация (възбудотоксичност) води до морфологични и структурни промени в мозъка.

Също така се увеличава активността на хидролитичните ензими, които разграждат клетъчните нуклеинови киселини и предизвикват тяхната автолиза. В този случай основата на нуклеиновите киселини - хипоксантин - се трансформира в пикочна киселина, ускорявайки образуването на свободни радикали (активни форми на кислород и азотен оксид) и други съединения, токсични за мозъка. Антиоксидантна защита на новородените механизми на мозъка все още не са напълно развити, и съвкупността от тези процеси е изключително негативен ефект върху килията си: има глиози невроните, глиални клетки атрофия и бели олигодендроцити въпрос.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми церебрална исхемия при новородени

Клиничните симптоми на церебралната исхемия при новородени и интензивността на тяхното проявяване се определят от вида, тежестта и локализирането на зоните на невронна некроза.

Видовете исхемия включват фокално или топографско ограничено увреждане на мозъчната тъкан, както и глобално, разпространяващо се в много цереброваскуларни структури.

Първите признаци на церебрална исхемия при раждането на дете могат да бъдат открити чрез проверка на рефлексите на вродения гръбначен автоматизъм. Но оценката на техните отклонения от нормата зависи от степента на нарушение на церебралната перфузия и физиологичната зрялост на новороденото.

[26], [27], [28], [29], [30]

Етапи

По този начин, една степен на церебрална исхемия при новороденото (лека форма на хипоксично-исхемично енцефалопатия) е показана в пълен план бебе умерено повишаване на мускулния тонус и сухожилни рефлекси (хващане, Moreau и др.). Симптомите включват също прекомерна тревожност с чести движения на крайниците, posthypoxic миоклонус (мускулни потрепвания отделна мускулна ригидност на фона), проблеми при прилагането на гръдния кош, спонтанно, произтичащи плач прекъсвания на съня.

Ако детето е родено преди този срок, в допълнение към намаляването на некондиционираните рефлекси (двигател и смучене), има отслабване на общия мускулен тонус през първите няколко дни след раждането. По принцип това са временни аномалии и ако състоянието на централната нервна система на бебето се стабилизира в продължение на няколко дни, исхемията практически не дава неврологични усложнения. Но всичко зависи от ендогенната регенеративна активност на развиващия се мозък на дадено дете, както и от развитието на мозъчни невротрофини и растежни фактори - епидермални и подобни на инсулин.

Церебрална исхемия 2 градуса в новороденото (предизвиква умерено тежка хипоксично-исхемично енцефалопатия) се добавя към списъка вече споменахме симптомите на епилептични припадъци, като например; намаляване на артериалното налягане и повишаване на церебралното налягане (има увеличение и изразено пулсиране на фонтан); летаргия по време на хранене и честа регургитация; проблеми с червата; периоди на нарушения на сърдечния ритъм и апнея (дишане в съня); нестабилна цианоза и ефекта на "мраморна кожа" (поради вегета-съдови нарушения). Остър период трае около десет дни. В допълнение, неонатолози отбелязват възможността за усложнения като оток на мозъка (хидроцефалия), нарушения на движенията на очите - нистагъм, кос отклонение на очите (кривогледство).

Ако има церебрална исхемия на 3 градуса в новороденото, на неонатални рефлекси (смучене, преглъщане, хващане) отсъстват, и атаките на припадъци са чести и дълги (24-48 часа след раждането). Тогава спазмите спадат, последвани от прогресивно намаляване на мускулния тонус, състояние на ступор, увеличаване на отока на мозъчната тъкан.

В зависимост от местоположението на главните огнища на церебралната исхемия, може да има нарушение на дихателната функция (новороденото често изисква хардуерна поддръжка на дишането); промени в сърдечната честота; разширени зени (слабо отзивчиви към светлината) и липса на окуломоторно конюгиране ("puppet eyes").

Тези прояви се увеличават, което показва развитието на тежка хипоксично-исхемична енцефалопатия, която поради кардиовъзпалителна недостатъчност може да бъде завършена смъртоносна.

[31]

Усложнения и последствия

Развитието на неонатална церебрална исхемия се индуцира от кислород увреждане дефицит на своите клетки и причинява много сериозни и често необратими неврологични ефекти и усложнения, които корелират с топологията на лезии.

Проучванията показват, че мозъчната исхемия при новородени са по-податливи на пирамидални клетки на хипокампуса, Purkinje клетки в малкия мозък, ретикуларни неврони perirolandicheskoy кора и вентролатералното част на таламуса, клетките на базалните ганглии, на нервни влакна кортикоспиналния тракт, средния мозък ядра и невроните на неокортекса и багажника мозъка.

На термина бебета, преди всичко, церебралната кора и дълбоките сърцевини страдат, при преждевременно ранените пациенти се забелязва дифузно разрушаване на клетките от бялото вещество на полукълба, което причинява хронично увреждане при оцелелите деца.

И с глобалната исхемия на мозъчните стволови клетки (в които се концентрират центите на регулиране на дишането и работата на сърцето) се получава пълната им смърт и практически неизбежен летален изход.

Отрицателните последици и усложнения на перинатални и неонатални мозъчна исхемия 2-3 градуса в ранна детска възраст проявява епилепсия, едностранно загуба на зрението, психомоторно забавяне, моторни и когнитивни увреждания, включително и детска церебрална парализа. В много случаи, тяхната тежест може напълно да се оцени до три години при деца.

[32],

Диагностика церебрална исхемия при новородени

Първоначална диагноза церебрална исхемия при новороденото се извършва веднага след раждането по време на стандартна проверка на деца и определяне на т.нар неврологичния статус (Апгар) - чрез проверка на степента на рефлекс възбудимост и наличност това някои вродени рефлекси (някои от които бяха споменати в описанието на това заболяване симптоми ). Индикаторите за човешки ресурси и BP задължително се записват.

Инструменталната диагностика, особено невизуализацията, позволява да се идентифицират зони на мозъчна исхемия. За тази цел използвайте:

• изчислена томография на мозъчните съдове (CT ангиография);
• магнитно резонансно изображение (MRI) на мозъка;
• краниоцеребрален ултразвук (ултразвук);
• Электроенцефалографию (EEG);
• ехокардиография (ЕКГ).

Лабораторните тестове включват общ клиничен кръвен тест, както и кръвни изследвания за нива на електролити, нива на протромбиновото време и фибриноген, хематокрит и артериални кръвни газове; анализ на пъпната или венозна кръв при нивото на рН (за откриване на ацидоза). Урината също се анализира заради химичния й състав и осмотичността.

[33], [34], [35], [36], [37]

Диференциална диагноза

За да се изключи наличието на перинатална детска менингоенцефалит, мозъчни тумори, тирозинемия, хомоцистинурия, синдром на вроден Зелуегър, нарушения в метаболизма на пирувата, както и генетично причинени митохондриални невропатии, метилмалонова или пропионова acidemia, диференциална диагноза.

Лечение церебрална исхемия при новородени

В много случаи, първите етапи на лечение на мозъчна исхемия при новородени се нуждаят от кардиопулмонална реанимация при новородени с механична вентилация и всички мерки за възстановяване на хемодинамично мозъчно-съдови система, поддържане на хемостаза и превенция на хипертермия, хипогликемия и хипергликемия.

Значително намалява степента на среда и тежки церебрални исхемични мозъчни увреждания клетки бебе контролирано хипотермия: охлаждащи тела в продължение на 72 часа до + 33-33,5ºC последвано от постепенно привеждане на температурата до физиологична норма. Това лечение не важи за недоносени бебета, родени преди 35 седмици.

Медикаментозно лечение е симптоматично, като тонично-клонични пристъпи, антиконвулсанти лекарства Difenin (фенитоин) Trimetin (триметадион) се използва най-често - два пъти дневно до 0.05 г (с систематичен контрол на кръвта).

За да се намали мускулната хипертоничност след три месеца в / m, може да се приложи мускулен релаксант Толперизон (Midokalm) - 5-10 mg на килограм телесно тегло (до три пъти дневно). Лекарството може да предизвика странични ефекти под формата на гадене и повръщане, кожни обриви и сърбеж, мускулна слабост, задушаване и анафилактичен шок.

Подобряването на церебралната перфузия се улеснява от интравенозното капково вливане на винпоцетин (дозата се изчислява по телесно тегло).

За да активирате функциите на мозъка често да се използва невро наркотици и ноотропти : пирацетам (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - дневно 30-50 мг. Сироп Ceraxon се предписва за 0,5 ml два пъти дневно. Трябва да се има предвид, че това лекарство е противопоказано при мускулна хипертонични, както и неговите странични ефекти включват алергични копривна треска, намалява кръвното налягане и нарушения на сърдечния ритъм.

При подтискане на функциите на централната нервна система Глутан (глутаминова киселина, Acidulin) се използва три пъти дневно за 0,1 g (с контрол на кръвната композиция). Лекарствено-ноотропна киселина gopantenovoy (сироп Pantogam) подобрява оксигенацията на мозъчната тъкан и проявява невропротективни свойства.

Парентерално използваните витамини В6 (пиридоксин хидрохлорид) и В12 (цианокобаламин) с разтвор на глюкоза.

Физиотерапевтично лечение

При лека степен на мозъчна исхемия при новородено, физиотерапевтичното лечение е задължително, по-специално терапевтичен масаж, който спомага за намаляване на мускулната хипертоничност. Ако обаче има епилептичен синдром, масажът не се прилага.

Подобряване на състоянието на новородените с водни процедури на мозъчната исхемия под формата на баня с отвара от лайка цветя на аптека, пипер или лимонов мента. Билколечение - виж Успокояващи средства за деца

Предотвратяване

Невропатолозите смятат, че предотвратяването на развитието на неонаталния синдром на неонаталната хипоксично-исхемична енцефалопатия е проблематично. Тук можете да говорите само за подходящо акушерско съпровождане на бременност и своевременно откриване на рискови фактори: сърдечно-съдови патологии в бъдещата майка, ендокринни разстройства, проблеми с кръвосъсирването и т.н. За предотвратяване на ефекта от анемията е възможно високото или ниското кръвно налягане или инфекциозните възпалителни заболявания при навременното лечение. Много от наличните до момента проблеми обаче не са разрешени.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Прогноза

Уви, благоприятна прогноза за последствията, които предизвиква церебралната исхемия при новородени, се отбелязва само със своята лека степен.

Неонаталната енцефалопатия е причина за висока смъртност и дългосрочни неврологични патологии при кърмачета по целия свят.

[44], [45], [46], [47], [48]