Епизиотомия

За да се улесни преминаването на главата на бебето в процеса на раждане и да се избегне потенциално опасно разкъсване на перинеума, което според статистиката се среща при 80% от физиологичните раждания, се извършва акушерска хирургична интервенция - епизиотомия.[1]

Показания за процедурата

Епизиотомията или перинеотомията се отнася до операции, които подготвят родовия канал за раждане , т.е. епизиотомия се извършва по време на раждане. И тъй като порезната рана лекува по-добре от разкъсването, основната индикация за тази манипулация е заплахата от спонтанно разкъсване на перинеума по време на раждането .[2]

Тази заплаха възниква, ако тазът е анатомично тесен (и не съответства на размера на главата на плода) или ако перинеумът е висок при родилката; ако има белези (водещи до мускулна скованост и удължаване на втория етап на раждането); голям плод или затруднено преминаване на раменете на плода (дистокия); при преждевременно или продължително раждане, или поради прекомерно раждане или бързо раждане .[3]

В допълнение, перинеална дисекция се използва, ако трябва да се използват акушерски щипци или вакуумна екстракция на плода по време на вагинално раждане.

Акушер-гинеколозите отбелязват, че извършването на епизиотомия/перинеотомия минимизира потенциала за вътречерепен кръвоизлив и намалява вероятността от черепно-мозъчно увреждане при новородени.[4]

Подготовка

Тъй като епизиотомията се извършва в следродилния (втори) период на раждане - в етапа на експулсиране на плода след пълно отваряне на шийката на матката и акушер-гинекологът трябва да вземе решение за извършване на тази манипулация по спешност, подготовката за нея се състои само в антисептично лечение на кожата и локална анестезия - чрез проводна (инфилтрационна) анестезия с инжектиране на анестетик в областта, инервирана от гениталния нерв (nervus pudendus), включително перинеума и долните сегменти на стената на вагината и вулвата.[5]

Техника на епизиотомията

Каква е последователността от действия на акушер-гинеколог - алгоритъмът на епизиотомията? След анестезия и третиране на перинеума с антисептик в интервала между натоварванията - за защита на предбременната част на бебето и фиксиране на тъканта на мястото на предполагаемия разрез - два пръста на едната ръка се вкарват между тъканта на перинеума и стената на външния влагалищен зев и предбременната част; с другата ръка под наклон (приблизително 45 °) се въвежда клонът на хирургическата ножица с тъп връх; когато последващото усилие достигне своя максимум, тъканта се изрязва (като главата на бебето се държи с ръка).[6]

След раждането на бебето и плацентата, разрезът се зашива. Това може да бъде шев във формата на осем едновременно през всички слоеве (епизиорафия) или по-целесъобразно от гледна точка на заздравяването и здравината послойно зашиване на раната: първо, непрекъснати шевове с абсорбируеми шевни материали свързват лигавицата на влагалищната стена, след това - разрязаните фасции и перинеалните мускули, след което кожата се зашива - с възли или субкутикуларни конци.[7]

В зависимост от посоката на разреза се различава:

• латерална или латерална епизиотомия - страничен разрез на перинеума, който започва на около 2 см от центъра на задната влагалищна комисура (френулума на срамните устни) и върви към седалищния туберкул (ъгълът на разреза е 30-40°);
• медиална или срединна епизиотомия (перинеотомия) - от центъра на задната вагинална комисура по средната линия на перинеума, разрезът се прави вертикално, като се разрязват влагалищната лигавица, перинеалната фасция и мускулите, кожата и подкожната тъкан (стандартната дължина на разреза е 2,5-3 см);
• медиолатерална епизиотомия/медиолатерална епизиотомия - перинеален разрез от задната вагинална комисура към седалищния туберкул (избягвайки мускулния пръстен на външния анален сфинктер). Може да се направи разрез от 45-60° вдясно и тази дясностранна медиолатерална епизиотомия е по-безопасна от лявата медиолатерална епизиотомия (при която разрезът се прави отляво).

Противопоказания за процедурата

Епизиотомията е противопоказана, ако родилката има нисък акушерски перинеум (под 30 mm), при който има опасност от пряко или индиректно увреждане на подкожната част на външния анален сфинктер или ректума.

Последствия след процедурата

Нарушаването на целостта на тъканите с увреждане на част от техните клетки, което се случва по време на епизиотомия, както и по време на разрязване на тъкани от всяка локализация, има последствия. Развива се локален оток, има болка в областта на перинеума, при която жените се оплакват, че шевът след епизиотомия боли.[8]

Възможните усложнения след процедурата включват:

• кървене;
• вътрешен хематом на меките тъкани (причинен от спукани капиляри);
• Инфекция и възпаление след епизиотомия, включваща конеца и част от околната тъкан;
• Нагнояване на конеца, при което има отделяне след епизиотомия и може да има повишаване на телесната температура;
• Дисекция на конци с болка и секрет от серозно-кървав характер;
• огнищно разрастване на съединителна тъкан в областта на шева - гранулом след епизиотомия, както и образуване на епидермални кисти;
• Уринарна или вагинална фистула след епизиотомия;
• Спастичен запек след епизиотомия, свързан с инхибиране на изпразването на червата поради страх от отделяне на конците;
• уринарна инконтиненция след епизиотомия поради отслабване на мускулите на тазовото дъно и пролапс на вътрешните гениталии.

Епизиотомия и хемороиди. При тази манипулация вътрешните хемороидални възли не се засягат, но при наличие на външни възли не е изключено тяхното увреждане с кървене.

Трябва да се има предвид, че сексуалният живот след епизиотомия за известно време може да бъде усложнен от диспареуния - болезнени усещания.

Грижете след процедурата

За възможно най-бързо и без усложнения възстановяване от разрез на перинеума по време на раждане са необходими правилни грижи с лична хигиена - както в лечебното заведение, така и след изписване у дома.

Препоръките на акушер-гинеколозите засягат практически всички аспекти на грижите и рехабилитацията след процедурата.[9]

• Какъв е правилният начин за извършване на перинеална тоалетна?

В родилния дом перинеума се третира с антисептици (най-често се използва разтвор на калиев перманганат). Вкъщи шевът се третира с водороден прекис, антисептик, хлорхексидин , разтвор на фурацилин; измиването се извършва със светлорозов разтвор на манган, отвари от лечебни растения (лайка, невен, градински чай, живовляк). Перинеумът не се избърсва, а се попива с мека стерилна кърпичка. Трябва също така да се има предвид, че през първите един и половина до два месеца след тази хирургическа манипулация е противопоказано да се къпе.

• Колко време не трябва да седя след епизиотомия? А как се седи след епизиотомия?

Процесът на оздравяване е различен при всяка родилка, но в стандартните случаи седенето на мека седалка е забранено за седмица и половина до две седмици. Възможно е да седнете леко настрани на ръба на стол, като стъпалата на двата крака са свити в коленете и опрени на пода.

Възникващите проблеми с дефекацията, обикновено формулирани под формата на фразата "как да отидете до тоалетната след епизиотомия", акушер-гинеколозите препоръчват да ги решавате с помощта на подходящи средства. Така се използват ректални глицеринови супозитории след епизиотомия (които допринасят за омекотяване на гъсти фекални маси) или разхлабващи микроклистери Microlax.

В допълнение, по-удобното изпразване на червата помага на диетата при епизиотомия - с използването на ферментирали млечни продукти, растителни масла, овесени ядки с мека каша, пресни зеленчуци (с изключение на зелето и всички зеленчуци от семейството на кръстоцветните). Но е по-добре да не използвате хляб, тестени изделия и сладкиши.[10]

• Колко време отнема болката след епизиотомия и какви обезболяващи могат да се използват след епизиотомия?

Постепенно болката ще отшуми и към края на втората седмица ще бъде съвсем поносима. За да намалите интензивността на болката, трябва да използвате болкоуспокояващи супозитории след раждането . Студените компреси върху перинеалната област също облекчават болката и намаляват отока.[11]

• Колко дълго зараства конецът след епизиотомия?

Външните конци на перинеума (конци след епизиотомия) се отстраняват след пет дни, вътрешните постепенно се резорбират и ще отнеме около месец за пълно заздравяване.

• Какъв мехлем след епизиотомия, т.е. какви външни средства да използвате за лечение на перинеума?

Мехлемите, препоръчани от акушер-гинеколозите след епизиотомия, са мехлеми, които облекчават възпалението , включително антибактериални мехлеми Levomekol и Baneocin.

А белегът от епизиотомия/белегът от епизиотомия, образуван върху перинеалната област, може да бъде намален чрез прилагане на мехлем за резорбиране на белези , напр. Contractubex маз. С течение на времето пластичната хирургия след епизиотомия ще помогне за почти пълно премахване на белега.[12]

И последно. Зашитият перинеум след разреза не може да бъде опънат, така че поне шест месеца всеки спорт след епизиотомия е противопоказан.[13]

• Как да избегнем епизиотомия?

За да се избегне епизиотомия, се препоръчва систематично да се изпълняват упражнения на Кегел за бременни жени , както и перинеален масаж, вижте - Масаж при бременност .

Списък на авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на епизиотомията

1. " Williams Obstetrics, от Ф. Гари Кънингам, Кенет Дж. Левено, Стивън Л. Блум, Катрин Й. Спонг (година: 2021 г.)
2. „Сестринско обслужване при раждане: Ръководство за основана на доказателства практика“ – от Мишел Мъри (година: 2018)
3. „Оперативно акушерство“ – от Джоузеф Дж. Апуцио, Антъни М. Винтзилеос, Лесли Ифи (година: 2007)
4. "Клинично акушерство и гинекология" (поредица от списания) - различни автори и години на издаване, включително статии, посветени на епизиотомията.
5. „Най-добри практики в акушерството: Използване на доказателства за внедряване на промяна“ – от Барбара А. Андерсън (година: 2015 г.)
6. „Ръководство за преглед на сертифицирането на медицински сестри по акушерство и женско здраве“ – от Бет М. Келси (година: 2014 г.)
7. „Акушерство: нормални и проблемни бременности“ – от Стивън Г. Габе, Дженифър Р. Нибил, Джо Лий Симпсън (година: 2020)
8. „Комплексна гинекология“ – от Роджерио А. Лобо, Дейвид М. Гершенсън, Гретхен М. Ленц (година: 2020)
9. " Varney's Midwifery - от Tekoa L. King, Mary C. Brucker, Jan M. Kriebs (година: 2020)

Литература

Акушерство : национално ръководство / под редакцията на GM Savelieva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2-ро изд. Москва: GEOTAR-Media, 2022.