Дефицит на протеини и енергия

Протеиново-енергийното недохранване или протеиново-калоричното недохранване е енергиен дефицит, дължащ се на хроничен дефицит на всички макронутриенти. Обикновено включва и дефицити на много микронутриенти. Протеиново-енергийното недохранване може да бъде внезапно и пълно (глад) или постепенно. Тежестта варира от субклинични прояви до явна кахексия (с оток, косопад и атрофия на кожата), като се наблюдава мултиорганна и мултисистемна недостатъчност. Диагнозата обикновено включва лабораторни изследвания, включително серумен албумин. Лечението включва коригиране на водно-електролитния дефицит с интравенозни течности, последвано от постепенно перорално заместване на хранителните вещества, ако е възможно.

В развитите страни, протеиново-енергийната недохранване е често срещано състояние сред възрастните хора в институции (макар и често несъзнаващи го) и сред пациенти с разстройства, които намаляват апетита или нарушават храносмилането, усвояването и метаболизма на хранителните вещества. В развиващите се страни, протеиново-енергийната недохранване е често срещано сред децата, които не консумират достатъчно калории или протеини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класификация и причини за протеиново-енергийна недохранване

Протеиново-енергийната недохранване може да бъде леко, умерено или тежко. Стадият се определя чрез определяне на разликата в проценти между действителното и очакваното (идеално) тегло на пациента, съответстващо на неговия ръст, като се използват международни стандарти (нормално, 90-110%; леко протеиново-енергийно недохранване, 85-90%; умерено, 75-85%; тежко, по-малко от 75%).

Протеиново-енергийното недохранване може да бъде първично или вторично. Първичното протеиново-енергийно недохранване се причинява от недостатъчен прием на хранителни вещества, докато вторичното протеиново-енергийно недохранване е следствие от различни заболявания или лекарства, които пречат на усвояването на хранителните вещества.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на протеиново-енергийна недохранване

Симптомите на умерена протеиново-енергийна недохранване могат да бъдат общи (системни) или да засягат специфични органи и системи. Характерни са апатия и раздразнителност. Пациентът е отслабен, работоспособността е намалена. Когнитивните способности, а понякога и съзнанието, са нарушени. Развиват се временен лактозен дефицит и ахлорхидрия. Диарията е честа и се влошава от дефицит на чревни дизахаридази, особено лактаза. Гонадните тъкани са атрофични. ПЕМ може да причини аменорея при жените и загуба на либидо при мъжете и жените.

Загубата на мазнини и мускулна маса е обща характеристика на всички форми на PEM. При възрастни доброволци, които са гладували в продължение на 30-40 дни, загубата на тегло е била значителна (25% от първоначалното тегло). Ако гладуването е по-дълго, загубата на тегло може да достигне 50% при възрастни и може би повече при деца.

Кахексията при възрастни е най-очевидна в области, където обикновено има видими мастни натрупвания. Мускулите са намалени по обем, а костите са изпъкнали. Кожата става тънка, суха, нееластична, бледа и студена. Косата е суха и пада лесно, като става рядка. Зарастването на раните е нарушено. При по-възрастни пациенти рискът от фрактури на бедрената кост, декубитални рани и трофични язви се увеличава.

При остро или хронично тежко протеиново-енергийно недохранване, размерът на сърцето и сърдечният дебит намаляват; пулсът се забавя; артериалното налягане намалява. Дихателната честота и жизненият капацитет намаляват. Телесната температура спада, което понякога води до смърт. Могат да се развият оток, анемия, жълтеница и петехии. Може да се появи чернодробна, бъбречна или сърдечна недостатъчност.

Клетъчният имунитет е отслабен, податливостта към инфекции се увеличава. Бактериалните инфекции (напр. пневмония, гастроентерит, отит, инфекции на урогениталния тракт, сепсис) са характерни за всички форми на протеиново-енергийна недохранване. Инфекциите водят до активиране на производството на цитокини, които влошават анорексията, което води до още по-голяма загуба на мускулна маса и значително намаляване на нивата на серумния албумин.

При кърмачетата маразъмът причинява глад, загуба на тегло, забавяне на растежа, загуба на подкожна мастна тъкан и мускулна маса. Ребрата и лицевите кости изпъкват. Отпусната, тънка, „висяща“ кожа виси на гънки.

Квашиоркор се характеризира с периферен оток. Коремът е изпъкнал, но няма асцит. Кожата е суха, тънка и набръчкана; става хиперпигментирана, напукана, а след това хипопигментирана, отпусната и атрофична. Кожата на различни области на тялото може да бъде засегната по различно време. Косата става тънка, кафява или сива. Косата на скалпа пада лесно, като в крайна сметка става рядка, но космите на миглите могат дори да растат прекомерно. Редуването на недохранване и адекватно хранене води до вид на косата „райесто знаме“. Засегнатите деца могат да бъдат апатични, но стават раздразнителни, ако бъдат развълнувани.

Пълното гладуване е фатално, ако продължи повече от 8-12 седмици. По този начин симптомите, характерни за протеиново-енергийния дефицит, нямат време да се развият.

Първично протеиново-енергийно недохранване

В целия свят първичното протеиново-енергийно недохранване се среща главно при деца и възрастни хора, т.е. такива с ограничени възможности за набавяне на храна, въпреки че най-честата причина в напреднала възраст е депресията. То може да бъде и следствие от гладуване, терапевтично гладуване или анорексия. Може да бъде причинено и от лошо (жестоко) отношение към децата или възрастните хора.

При децата хроничното първично протеиново-енергийно недохранване има три форми: маразъм, квашиоркор и форма, която има характеристики и на двете (маразматичен квашиоркор). Формата на протеиново-енергийното недохранване зависи от съотношението на непротеиновите и протеиновите енергийни източници в диетата. Гладът е остра тежка форма на първично протеиново-енергийно недохранване.

Маразъм (наричан още „сухо“ протеиново-енергийно недохранване) причинява загуба на тегло и атрофия на мускулните и мастните запаси. В развиващите се страни маразъмът е най-често срещаната форма на протеиново-енергийно недохранване при децата.

Квашиоркор (наричан още влажна, подпухнала или оточна форма) се свързва с преждевременно отбиване на по-голямо дете, което обикновено се случва, когато се роди по-малко дете, „отблъсквайки“ по-голямото дете от гърдата. По този начин децата с квашиоркор обикновено са по-възрастни от тези с маразъм. Квашиоркор може също да е резултат от остро заболяване, често гастроентерит или друга инфекция (вероятно вторична, поради производство на цитокини) при деца, които вече имат протеиново-енергийно недохранване. Диета, която е по-бедна на протеини, отколкото на енергия, може да е по-вероятно да причини квашиоркор, отколкото маразъм. По-рядко срещан от маразъма, квашиоркорът е ограничен до определени региони на света, като например селските райони на Африка, Карибите и тихоокеанските острови. В тези райони основните храни (напр. маниока, сладки картофи, зелени банани) са с ниско съдържание на протеини и с високо съдържание на въглехидрати. При квашиоркор пропускливостта на клетъчните мембрани се увеличава, причинявайки транссудация на вътресъдова течност и протеини, водеща до периферен оток.

Маразматичният квашиоркор се характеризира с комбинираните характеристики на маразъм и квашиоркор. Засегнатите деца са оточни и имат повече мазнини в телесния си състав, отколкото тези с маразъм.

Постенето е пълна липса на хранителни вещества. Понякога постенето е доброволно (както по време на религиозно гладуване или неврогенна анорексия), но обикновено е причинено от външни фактори (например природни бедствия, престой в пустинята).

Вторично протеиново-енергийно недохранване

Този тип обикновено е резултат от нарушения, които засягат функцията на стомашно-чревния тракт, кахектични разстройства и състояния, които повишават метаболитните нужди (напр. инфекции, хипертиреоидизъм, болест на Адисон, феохромоцитом, други ендокринни разстройства, изгаряния, травми, хирургични интервенции). При кахектични разстройства (напр. СПИН, рак) и бъбречна недостатъчност, катаболните процеси водят до образуването на излишни цитокини, което от своя страна води до недохранване. Терминалната сърдечна недостатъчност може да причини сърдечна кахексия, тежка форма на недохранване, която има особено висока смъртност. Кахектичните разстройства могат да намалят апетита или да нарушат метаболизма на хранителните вещества. Нарушенията, които засягат функцията на стомашно-чревния тракт, могат да нарушат храносмилането (напр. панкреатична недостатъчност), абсорбцията (напр. ентерит, ентеропатия) или лимфния транспорт на хранителни вещества (напр. ретроперитонеална фиброза, болест на Милрой).

Патофизиология

Първоначалната метаболитна реакция е намаляване на интензивността на метаболизма. За да осигури енергия, тялото първо „разгражда“ мастната тъкан. След това обаче вътрешните органи и мускулите също започват да се разпадат и масата им намалява. Черният дроб и червата „губят“ най-много тегло, сърцето и бъбреците са в междинно положение, а нервната система губи най-малко тегло.

Диагностика на протеиново-енергийна недохранване

Диагнозата се основава на клиничната история, където е установен ясно неадекватен хранителен прием. Причината за неадекватния хранителен прием трябва да се установи, особено при деца. При деца и юноши трябва да се има предвид възможността за злоупотреба и анорексия нервоза.

Резултатите от физикалния преглед обикновено могат да потвърдят диагнозата. Необходими са лабораторни изследвания, за да се установи причината за вторичното протеиново-енергийно недохранване. Измерването на плазмения албумин, общия брой лимфоцити, броя на CD4 ⁺ Т-лимфоцитите и кожния антигенен отговор може да помогне за определяне на тежестта на протеиново-енергийното недохранване или за потвърждаване на диагнозата при гранични състояния. Измерването на нивата на С-реактивен протеин или разтворим интерлевкин-2 рецептор може да помогне за идентифициране на причината за недохранване, когато тя е неясна, и за потвърждаване на анормално производство на цитокини. Много допълнителни параметри могат да се отклоняват от нормалните стойности: например, намалените нива на хормони, витамини, липиди, холестерол, преалбумин, инсулиноподобен растежен фактор-1, фибронектин и ретинол-свързващ протеин са често срещани. Нивата на креатинин и метилхистидин в урината могат да се използват като критерии за оценка на степента на мускулна атрофия. С забавянето на катаболизма на протеините, нивата на урея в урината също намаляват. Тези данни рядко се вземат предвид при избора на стратегия за лечение.

Други лабораторни изследвания могат да разкрият свързани аномалии, които изискват лечение. Трябва да се измерват серумните електролити, кръвната урея и креатинин, BUN, глюкоза и евентуално Ca, Mg, фосфат и Na. Нивата на кръвната глюкоза и електролити (особено K, Ca, Mg, фосфат и понякога Na) обикновено са ниски. BUN, кръвната урея и креатининът остават ниски в повечето случаи, докато се развие бъбречна недостатъчност. Може да се открие метаболитна ацидоза. Прави се пълна кръвна картина; обикновено е налице нормоцитна анемия (предимно поради протеинов дефицит) или микроцитна анемия (поради съпътстващ железен дефицит).

Индикатори, използвани за оценка на тежестта на протеиново-енергийното недохранване

Индикатор	Норма	Лесно	Умерено	Тежък
Нормално тегло (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Индекс на телесна маса (ИТМ)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Суроватъчен протеин (g/dL)	3.5-5.0	3.1-3.4	2.4-3.0	<2.4
Серумен трансферин (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Общ брой лимфоцити (в mm3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Индекс на свръхчувствителност от забавен тип	2	2	1	0

При възрастните хора, ИТМ <21 може да увеличи риска от смъртност.

Индексът на свръхчувствителност от забавен тип показва степента на индурация, установена чрез кожен тест, използващ общ антиген, получен от Candida sp. или Trichophyton sp. Степента на индурация е 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Взема се и изследване на изпражненията за яйца на червеи и паразити, ако диарията е тежка и не се повлиява от лечение. Понякога се извършват изследвания на урината, уринна култура, кръвна култура, туберкулинов тест и рентгенова снимка на гръдния кош, за да се диагностицират латентни инфекции, защото хората с протеиново-енергийна недохранване може да имат забавен отговор на инфекциите.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Превенция и лечение на протеиново-енергийна недохранване

В световен мащаб най-важната стратегия за предотвратяване на протеиново-енергийното недохранване е намаляването на бедността, подобряването на хранителните познания и подобряването на здравеопазването.

Лекото до умерено протеиново-енергийно недохранване, включително краткосрочно гладуване, се лекува чрез балансирано хранене, за предпочитане перорално. Течни перорални хранителни добавки (обикновено без лактоза) могат да се използват, ако твърдите храни не могат да бъдат адекватно усвоени. Диарията често усложнява пероралното хранене, тъй като гладуването повишава стомашно-чревната чувствителност и позволява на бактериите да навлязат в Пейеровите плаки, което води до инфекциозна диария. Ако диарията продължава (вероятно поради лактозна непоносимост), се дават формули на базата на кисело мляко, а не на млечна основа, тъй като хората с непоносимост към лактоза могат да понасят кисело мляко и други ферментирали млечни продукти. Пациентите се нуждаят и от мултивитаминни добавки.

Тежкото протеиново-енергийно недохранване или продължителното гладуване изискват стационарно лечение с контролирана диета. Основните приоритети са коригиране на водно-електролитния дисбаланс и лечение на инфекции. Следващата стъпка е попълване на макронутриентите през устата или, ако е необходимо, през сонда: назогастрална (обикновено) или стомашна. Парентерално хранене се предписва в случай на тежка малабсорбция.

Може да са необходими други лечения, за да се коригират специфични хранителни дефицити, които могат да се проявят с наддаване на тегло. За да се избегнат дефицити на микроелементи, пациентите трябва да продължат да приемат микроелементи в дози, приблизително два пъти по-високи от препоръчителната дневна доза (RDA), докато не настъпи възстановяване.

При деца

Трябва да се лекуват основните заболявания. При деца с диария храненето може да се отложи с 24 до 48 часа, за да се избегне влошаване на диарията. Храненията трябва да са чести (6 до 12 пъти на ден), но и малки (<100 мл), за да се избегне увреждане на вече ограничения абсорбционен капацитет на червата. През първата седмица обикновено се дава адаптирано мляко в прогресивно нарастващи количества; след една седмица могат да се дават пълни количества от 175 kcal/kg и 4 g протеин/kg. Удвояването на препоръчителния дневен прием на микроелементи е от съществено значение и се препоръчват търговски мултивитаминни добавки. След 4 седмици адаптираното мляко може да се замени с пълномаслено мляко, рибено масло и твърди храни, включително яйца, плодове, месо и мая.

Енергийното разпределение на макронутриентите трябва да бъде приблизително 16% протеини, 50% мазнини и 34% въглехидрати. Като пример използваме комбинация от обезмаслено краве мляко на прах (110 г), захароза (100 г), растително масло (70 г) и вода (900 мл). Могат да се използват много други млечни смеси (напр. пълномаслено прясно мляко плюс царевично масло и малтодекстрин). Сухото мляко, използвано в млечните смеси, се разрежда с вода.

Към млечните формули обикновено се добавят добавки: Md 0,4 meq/kg/ден интрамускулно в продължение на 7 дни; витамини от група В в двойна доза от препоръчителния дневен прием, прилагани парентерално през първите 3 дни, обикновено с витамин А, фосфор, цинк, манган, мед, йод, флуор, молибден и селен. Тъй като усвояването на желязото от храната при деца с енергиен дефицит на B-протеини е трудно, то се предписва под формата на добавки перорално или интрамускулно. Родителите се инструктират относно хранителните нужди.

При възрастни

Трябва да се обърне внимание на нарушенията, свързани с протеиново-енергийна недохранване. Например, ако СПИН или рак водят до прекомерно производство на цитокини, мегестрол ацетат или хидроксипрогестерон могат да подобрят приема на храна. Въпреки това, тъй като тези лекарства драстично намаляват производството на тестостерон при мъжете (вероятно причинявайки загуба на мускулна маса), тестостеронът трябва да се използва едновременно. Тъй като тези лекарства могат да причинят надбъбречна хипофункция, те трябва да се използват само за кратки периоди (<3 месеца). При пациенти с функционални ограничения, доставката на храна до дома и помощта при хранене са ключови за лечението.

Стимуланти за апетит (екстракт от хашиш - дронабинол) трябва да се дават на пациенти с анорексия, когато причината за заболяването им не е ясна, или на пациенти в последните години от живота, когато анорексията нарушава качеството им на живот. Анаболните стероиди имат някои благоприятни ефекти (напр. повишена чиста телесна маса, евентуално функционално подобрение) при пациенти с кахексия, дължаща се на бъбречна недостатъчност, и евентуално при пациенти в напреднала възраст.

Принципите за коригиране на протеиново-енергийната недохранване при възрастни са като цяло подобни на тези при децата. За повечето възрастни храненето не трябва да се отлага; препоръчват се малки количества храна, които се дават често. Може да се използва търговска перорална формула. Хранителните вещества се дават в размер на 60 kcal/kg и 1,2-2 g протеин/kg. Ако се използват течни перорални добавки с твърда храна, те трябва да се приемат поне 1 час преди прием на твърда храна, за да не се намали количеството на изядената твърда храна.

Лечението на пациенти с протеиново-енергийна недохранване, приети в старчески дом, изисква много мерки, включително промени в околната среда (напр. подобряване на привлекателността на трапезарията); помощ при хранене; промени в диетата (напр. увеличен прием на храна и добавяне на калории между храненията); лечение на депресия или други основни заболявания; и употреба на стимуланти на апетита, анаболни стероиди или комбинация от двете. За пациенти с тежка дисфагия е от съществено значение дългосрочната употреба на гастростомична тръба за хранене; въпреки че употребата ѝ при пациенти с деменция е спорна. Избягването на неприятни терапевтични диети (напр. нискосолеви, диабетни, нискохолестеролни) също е полезно, тъй като тези диети намаляват приема на храна и могат да причинят тежко протеиново-енергийно недохранване.

Усложнения при лечението на протеиново-енергийна недохранване

Лечението на протеиново-енергийна недохранване може да причини усложнения (синдром на повторно хранене), включително претоварване с течности, електролитен дефицит, хипергликемия, сърдечни аритмии и диария. Диарията обикновено е лека и отшумява сама; въпреки това, диарията при пациенти с тежък ПЕМ понякога причинява тежка дехидратация или смърт. Причините за диария, като например сорбитол, използван при хранене със сонда, или Clostridium difficile, ако пациентът е получил антибиотична терапия, могат да бъдат лекувани със специфични интервенции. Осмотичната диария, дължаща се на излишни калории, е рядко срещана при възрастни и трябва да се има предвид само когато други причини за ПЕМ са изключени.

Тъй като протеиново-енергийната недохранване може да наруши сърдечната и бъбречната функция, хидратацията може да причини увеличаване на обема на вътресъдовата течност. Лечението също така намалява концентрацията на извънклетъчния K и Mg. Намаляването на K или Mg може да причини аритмии. Активирането на въглехидратния метаболизъм по време на лечението стимулира освобождаването на инсулин, което води до навлизане на фосфат в клетките. Хипофосфатемията може да причини мускулна слабост, парестезия, парализа, аритмии и коматозни състояния. Нивата на фосфати в кръвта по време на парентерално хранене трябва да се измерват редовно.

По време на лечението ендогенният инсулин може да стане неефективен, което води до хипергликемия. Това може да доведе до дехидратация и хиперосмоларност. Могат да се развият фатални камерни аритмии, характеризиращи се с удължаване на QT интервала.

[ 12 ], [ 13 ]

Прогноза за протеиново-енергийна недохранване

При децата нивата на смъртност варират от 5 до 40%. Нивата на смъртност са по-ниски при деца с лека протеиново-енергийна недохранване и при тези, които са получили интензивно лечение. Смъртта в първите дни от лечението обикновено се дължи на електролитен дефицит, сепсис, хипотермия или сърдечна недостатъчност. Нарушеното съзнание, жълтеница, петехии, хипонатриемия и персистираща диария са зловещи прогностични признаци. Отшумяването на апатията, отока и анорексията са благоприятни признаци. Възстановяването е по-бързо при квашиоркор, отколкото при маразъм.

Към днешна дата не е напълно установено до какво води дългосрочната протеиново-енергийна недохранване при децата. Някои деца развиват хроничен синдром на малабсорбция и панкреатична недостатъчност. Малките деца могат да развият умерена умствена изостаналост, която може да продължи до училищна възраст. Може да се наблюдава трайно когнитивно увреждане, в зависимост от продължителността, тежестта и възрастта, на която е започнало протеиново-енергийното недохранване.

При възрастни, протеиново-енергийната недохранване може да доведе до заболеваемост и смъртност (например, прогресивната загуба на тегло увеличава смъртността с 10% при възрастни хора в старчески домове). Освен ако не се развие органна или системна недостатъчност, лечението на протеиново-енергийната недохранване е почти винаги успешно. При пациенти в напреднала възраст, протеиново-енергийната недохранване увеличава риска от усложнения и смъртност от хирургични интервенции, инфекции или други заболявания.