Наследствена интоксикация с мед: симптоми, диагноза, лечение

Наследствената интоксикация с мед (болестта на Уилсън) води до натрупване на мед в черния дроб и други органи. Появяват се чернодробни или неврологични симптоми. Диагнозата се основава на ниското серумно ниво на церулоплазмин, високото ниво на отделяне на мед в урината и понякога резултатите от чернодробната биопсия. Лечението се състои в хелатиране, обикновено с пенициламин.

Хепато дегенерация (болест на Уилсън) - прогресиращо заболяване на мед метаболизъм, което се случва в една от 30 000 души, което се отразява на заболяването, хомозиготно за рецесивен ген мутант намира в хромозома 13. При хетерозиготни носители, които съставляват приблизително 1,1% от населението, болестта не се появява.

[1], [2], [3]

Патофизиология на наследствената интоксикация с мед

От раждането медта се натрупва в черния дроб. Серумните нива на церулоплазмин се понижават. Развива чернодробна фиброза и в крайна сметка цироза. Медта се дифузира от черния дроб в кръвния поток и след това в други тъкани. Това води главно до деструктивни лезии на мозъка, но също така засяга бъбреците, репродуктивните органи и хемолитичната анемия. Определено количество мед се утаява в мембраната на Descemet на роговицата.

Симптоми на наследствена интоксикация с мед

Симптомите обикновено се развиват на възраст между 6 и 30 години. Почти половината от пациентите, особено тийнейджърите, първият симптом - хепатит, остра, хронична активност или мълния. Но хепатитът може да се развие по всяко време. При приблизително 40% от пациентите, особено в ранна възраст, първите симптоми отразяват участието в процеса на ЦНС. Типични двигателни нарушения, включително всяка комбинация от тремор, дистония, дизартрия, дисфагия, трошета, слюнка и нарушена координация. Не се наблюдават сензорни смущения. Понякога първите симптоми са поведенчески или когнитивни аномалии. В 5-10% от пациентите първия симптом - е произволно вижда зеленикаво-злато или златни пръстени Kaiser-Флайшър или полумесеци (поради медни отлагания в роговицата), аменорея, повтарящи се спонтанни аборти, хематурия.

Диагностика на наследствена интоксикация с мед

Трябва да се подозира болест на Уилсън (хепато дегенерация) в един човек по-млади от 40 години в някой от следните случаи: по някакъв друг начин необяснена чернодробна, неврологични или психиатрични патология; нищо друго необяснима постоянно повишаване на чернодробната транс-аминоза; Sibs, родител или братовчед с болестта на Уилсън; фулминантен хепатит и Coombs-отрицателна хемолитична анемия (виж стр. 1336).

При съмнения за болест на Уилсън, е необходимо да се изследва с помощта на биомикроскоп за откриване на пръстените Кайзер-Флайшер, измерване на нивата на мед и серумния церулоплазмин и екскреция на мед в урината дневно.

Серулоплазминът в серума (норма 20-35 mg / dl) обикновено се понижава с хепатолектична дегенерация, но може да бъде нормален. То може да бъде и фалшиво ниско, особено при хетерозиготни носители. Ако серумният церулоплазмин е нисък и екскрецията на мед в урината е висока, диагнозата е ясна. Ако нивата са съмнителни, диагнозата може да бъде потвърдена чрез измерване на отделянето на мед в урината след приемане на пенициламин (провокационен тест за пенициламин). Ако тази проба не се извърши, трябва да направите чернодробна биопсия, за да измерите концентрацията на мед в черния дроб.

Ниското ниво на церулоплазмин обикновено означава, че общото количество мед в кръвния серум е намалено. Нивото на свободната (несвързана) мед обаче обикновено е повишено. Количеството свободна мед може да бъде изчислено чрез изваждане на количеството мед в церулоплазмина от общото ниво на медта в кръвния серум или може да се измери директно.

Kaiser-Fleischer пръстени се срещат понякога при други чернодробни заболявания (напр. Билиарна атрезия, първична билиарна цироза). Въпреки това, пръстените на Kaiser-Fleischer, комбинирани с моторни неврологични аномалии или понижена церулоплазмин, са патогномонични за хепатолектична дегенерация (болест на Уилсън).

При болестта на Уилсън (хепатолечение на дегенерацията) екскрецията на мед в урината (обикновено <30 μg / ден) обикновено надвишава 100 μg / ден. Цел пенициламин орална доза от 500 мг 2 или 4 пъти на ден увеличава отделянето на 1200 мг / ден и повече пациенти с хепато дегенерация и не позволява да надвишава 500 мг / ден при пациенти с липса болест на Уилсън. В граничните случаи, диагнозата се прави на базата на намалено включване на радиоактивната мед в церулоплазмин.

Концентрацията на мед в черния дроб (обикновено <50 μg / g сухо телесно тегло) обикновено надвишава 250 μg / g сухо телесно тегло при пациенти с болестта на Уилсън. Въпреки това, може да има фалшиво-отрицателни резултати поради грешка за вземане на проби (концентрацията на мед в черния дроб варира значително) или фулминантен хепатит (причинява некроза, което води до освобождаването на големи количества мед).

Нивото на пикочната киселина в кръвния серум може да бъде ниско, тъй като се увеличава екскрецията му в урината.

[4]

Лечение на наследствена интоксикация с мед

Необходимо е непрекъснато лечение през целия живот, независимо от наличието на симптоми. Натрупаната мед трябва да се отстрани с помощта на хелатни агенти. Натрупване на мед трябва да бъде предотвратено диета с ниско съдържание на медни продукти, съдържащи [например, избягване на говежди черен дроб, кашу, кравешки грах (кравешки грах), зеленчукови сокове, мекотели, гъби, какаово] или лечение с ниски дози на хелатни агенти или цинк орално.

Челат-образуващото лекарство по избор е пенициламин. Пациенти на възраст над 5 години се назначават в доза от 500 mg перорално 2 или 4 пъти дневно на празен стомах (> 1 час преди хранене и преди лягане).

За по-малките деца лекарството се предписва в доза от 50 mg / kg перорално 4 пъти на ден. Понякога при употребата на пенициламин се асоциира влошаване на неврологичните симптоми. Заедно с пенициламином се дава и пиридоксин в доза от 25 mg перорално веднъж дневно.

Триенхидрохлоридът е по-слаб от пенициламина. Той се прилага незабавно в доза от 500 mg перорално два пъти дневно, ако пенициламинът бъде отменен поради нежелан ефект.

Пероралното приложение на цинков ацетат в доза от 50 мг два пъти на ден може да се предотврати повторното натрупването на мед в тези пациенти, които не могат да понасят пенициламин или триентин, или тези, които имат неврологични симптоми, които не могат да бъдат отстранени от други лекарства.

Предупредителен

Пенициламин или триен не трябва да се приема с цинк, защото всяко от тези лекарства може да се свърже с цинк, за да образува съединение, което няма терапевтичен ефект.

Понастоящем се оценява амониев тетрамотиомолибдат, както и лекарство за лечение на болестта на Уилсън. Той намалява абсорбцията на мед чрез свързване с него в кръвната плазма и е относително нетоксичен. Той е особено полезен при наличие на неврологични симптоми, тъй като за разлика от пенициламина не влошава неврологичните симптоми по време на лечението.

Чернодробната трансплантация може да бъде спасяване за пациенти, които имат болест на Уилсън с фулминантно увреждане на черния дроб или тежка чернодробна недостатъчност, която не е чувствителна към лекарства.

Прогнозиране и скрининг на наследствена интоксикация с мед

Прогнозата обикновено е благоприятна, ако болестта не е напреднала много преди началото на лечението. Нелекуваната болест на Уилсън е фатална и води до смърт обикновено на възраст до 30 години.

Тъй като ранното лечение е най-ефективно, скринингът се извършва за всеки, който има син, братовчед или родител с болестта на Уилсън. Скринингът включва изследване на лазерни лъчи, чернодробни функционални тестове, измерване на нивата на мед и церулоплазмин в серума и отделяне на мед с 24-часова урина. Ако резултатите са патологични, се прави чернодробна биопсия, за да се оцени концентрацията на мед в черния дроб. Кърмачетата не трябва да се тестват до 1 година, тъй като нивата на церулоплазмин са ниски през първите няколко месеца от живота. Децата на възраст под 6 години с нормални резултати от теста трябва да бъдат тествани отново след 5-10 години. Генетичното тестване не е осъществимо.