Лечение на истмично-цервикална недостатъчност по време на бременност

През последните години трансвагинално ултразвуково изследване се използва за наблюдение на състоянието на шийката на матката. В този случай, за оценка на състоянието на истмичната част на шийката на матката и за прогностични цели, според обобщените литературни данни, предоставени от AD Lipman et al. (1996), трябва да се вземат предвид следните точки:

• Дължина на шийката на матката от 3 см е критична за риска от спонтанен аборт при първородки и при жени с многоплодна бременност под 20-та седмица и изисква интензивно наблюдение на жената, включвайки я в рискова група.
• При жени с многоплодна бременност до 28 седмици долната граница на нормата е дължината на шийката на матката, равна на 3,7 см за първородни, 4,5 см за многородни (с трансвагинално сканиране).
• При жени, родили много деца, нормалната дължина на шийката на матката в 13-14 седмица е 3,6-3,7 см без статистически значими разлики между здрави жени и пациентки с истмично-цервикална недостатъчност. Истмично-цервикалната недостатъчност се индикира от скъсяване на шийката на матката в 17-20 седмица до 2,9 см.
• Дължина на шийката на матката от 2 см е абсолютен признак на спонтанен аборт и изисква подходяща хирургична корекция.
• При оценката на информативната стойност на дължината на шийката на матката е необходимо да се вземе предвид методът на нейното измерване, тъй като резултатите от трансабдоминалното ултразвуково изследване се различават значително от резултатите от трансвагиналното ултразвуково изследване и ги надвишават средно с 0,5 см.
• Ширината на шийката на матката на нивото на вътрешния отвор обикновено постепенно се увеличава от 10-та до 36-та седмица от 2,58 до 4,02 см.
• Прогностичен признак за заплаха от прекъсване на бременността е намаляването на съотношението на дължината на шийката на матката към нейния диаметър на нивото на вътрешния отвор до 1,16+0,04 при норма, равна на 1,53+0,03.

Ниското разположение на плацентата и тонусът на матката оказват значително влияние върху промените в параметрите на шийката на матката, обсъдени по-горе.

Не е достатъчно да се постави диагноза „истмично-цервикална недостатъчност“ само въз основа на ултразвукови данни. По-точна информация може да се получи само чрез изследване на шийката на матката в огледала и чрез вагинален преглед - идентифициране на мека и къса шийка на матката.

Лечение на бременни жени с истмико-цервикална недостатъчност

Методите и модификациите на хирургичното лечение на истмико-цервикална недостатъчност по време на бременност могат да бъдат разделени на три групи:

1. механично стесняване на функционално дефектния вътрешен отвор на шийката на матката;
2. зашиване на външния зъб на шийката на матката;
3. стесняване на шийката на матката чрез създаване на мускулна дупликация по страничните стени на шийката на матката.

Методът за стесняване на цервикалния канал чрез създаване на мускулна дупликация по страничните му стени е най-патогенетично обоснован. Той обаче не е намерил широко приложение поради своята сложност, както и поради факта, че е неприемлив в случаи на изразено скъсяване на шийката на матката, белези и стари руптури.

Методът за стесняване на вътрешния зев на шийката на матката се използва по-широко при всички варианти на истмично-цервикална недостатъчност. Освен това, методите за стесняване на вътрешния зев са по-благоприятни, тъй като при тези операции остава дренажен отвор. При зашиване на външния зев се образува затворено пространство в маточната кухина, което е неблагоприятно, ако в матката има латентна инфекция. Сред операциите, които елиминират малоценността на вътрешния зев на шийката на матката, най-широко използвани са модификациите на метода на Широдкар: методът на Макдоналд, кръговият шев по метода на Любимова, U-образните шевове по метода на Любимова и Мамедалиева. При зашиване на външния зев на шийката на матката най-често се използва методът на Ченди, а при стесняване на цервикалния канал - модификация на метода на Терян.

Показания за хирургично лечение на истмично-цервикална недостатъчност са следните:

• анамнеза за спонтанни спонтанни аборти и преждевременни раждания (през втория и третия триместър на бременността);
• прогресираща, според клиничния преглед, цервикална недостатъчност: промяна в консистенцията, поява на отпуснатост, скъсяване, постепенно увеличаване на „зейването“ на външния зев и целия цервикален канал и отваряне на вътрешния зев.

Противопоказания за хирургично лечение на истмично-цервикална недостатъчност са:

• заболявания и патологични състояния, които са противопоказание за поддържане на бременност (тежки форми на сърдечно-съдови заболявания, чернодробни, бъбречни, инфекциозни, психични и генетични заболявания);
• повишена възбудимост на матката, която не изчезва под въздействието на лекарства;
• бременност, усложнена от кървене;
• малформации на плода, наличие на неразвиваща се бременност според данни от обективно изследване (ултразвуково сканиране, резултати от генетични изследвания);
• III-IV степен на чистота на вагиналната флора и наличие на патогенна флора в секрета от цервикалния канал. Трябва да се отбележи, че ерозията на шийката на матката не е противопоказание за хирургична корекция на истмико-цервикална недостатъчност, ако не се отдели патогенна микрофлора. В този случай е препоръчително да се използват методи за стесняване на вътрешния отвор на шийката на матката. Методът на Czendi е противопоказан.

Хирургичната корекция на истмично-цервикалната недостатъчност обикновено се извършва в периода от 13 до 27 гестационна седмица. Времето на операцията трябва да се определя индивидуално в зависимост от времето на поява на клинични прояви на истмично-цервикална недостатъчност. Резултатите от микробиологични изследвания показват, че при хирургична корекция на истмично-цервикална недостатъчност по-късно от 20 гестационна седмица, както и при пролапс на феталния мехур на всеки етап от бременността, опортюнистичните патогени се засяват в големи количества от цервикалния канал значително по-често в сравнение с оперираните в 13-17 гестационна седмица.

За да се предотврати вътрематочна инфекция, е препоръчително операцията да се извърши в 13-17 гестационна седмица, когато няма значително скъсяване и отваряне на шийката на матката. С увеличаване на срока на бременността, недостатъчността на "заключващата" функция на провлака води до механично спускане и пролапс на феталния мехур. Това създава условия за инфекция на долния полюс по възходящ път - от долните части на гениталния тракт на фона на нарушение на бариерната антимикробна функция на съдържимото на цервикалния канал. Освен това, феталният мехур, прониквайки в цервикалния канал, допринася за по-нататъшното му разширяване. В тази връзка, хирургическата интервенция в по-късни етапи на бременността с изразени клинични прояви на истмично-цервикална недостатъчност е по-малко ефективна.

Предлагат се следните методи за хирургична корекция на истмико-цервикална недостатъчност:

Методът на кръговия шев на кесията на Макдоналд за затваряне на шийката на матката

При асептични условия шийката на матката се оголва с помощта на вагинални спекулуми. Предната и задната устна на шийката на матката се хващат с форцепс Мусо и се издърпват напред и надолу. На границата на прехода на лигавицата на предния вагинален форникс към шийката на матката се поставя кесенен шев, като краищата на нишките се завързват на възел в предния вагинален форникс. Като шевен материал може да се използва лавсан, коприна, хромиран кетгут. За да се предотврати порязване на тъканите при затягане на кесенния шев, е препоръчително в цервикалния канал да се постави дилататор Hegar № 5.

Вместо кесенен шев по метода на Макдоналд се използва модификация на Лисенко В.К. и др. (1973). Найлонова или лавсанова нишка се прокарва в субмукозния слой на вагиналната част на шийката на матката на нивото на сводовете с пункция в предния и задния свод. Краищата на лигатурите се завързват в предния свод. Субмукозното кръгово разположение на нишката осигурява равномерно събиране на шийката на матката по цялата обиколка и елиминира подхлъзване на нишките.

Кръгъл шев по метода на Любимова А.И.

Същността на този метод е да се стесни истмичната част на шийката на матката в областта на вътрешния зев с помощта на медна телена нишка в полиетиленова обвивка, без да се реже или многократно да се пробива шийката на матката. При асептични условия шийката на матката се експонира в огледала и се хваща с форцепс Мусо. Медната телена тел в полиетиленова обвивка се фиксира с четири лавсанови или копринени конци по предната, задната и страничната стени на шийката на матката по-близо до вътрешния зев. Телта се усуква постепенно със скоба. За да не се презатяга телената тел и да не се нарушава храненето на цервикалните тъкани, в канала се поставя дилататор на Хегар № 5. Кръговият шев се поставя върху повърхността на лигавицата. Отпускането му се елиминира чрез просто усукване на телената тел с мека скоба. Кръговият шев се поставя, когато шийката на матката е достатъчно дълга и няма груба деформация.

U-образни шевове на шийката на матката по метода на Любимова А.И. и Мамедалиева Н.М.

При асептични условия шийката на матката се оголва с помощта на вагинални спекулуми. Предната и задната устна на шийката на матката се хващат с форцепс на Музо и се издърпват напред и надолу. На границата на прехода на лигавицата на предния слой на влагалището към шийката на матката, на 0,5 см от средната линия вдясно, шийката на матката се пробива с игла с лавсанова нишка през цялата дебелина, като се прави пункция в задния форникс. След това краят на нишката се прехвърля в страничния форникс вляво, лигавицата и част от дебелината на шийката на матката се пробиват с игла с пункция в предния форникс на нивото на първата пункция. Краищата на нишката се хващат със скоба. Втората лавсанова нишка също се прокарва през цялата дебелина на шийката на матката, като се прави пункция на 0,5 см вляво от средната линия. Краят на втората лавсанова нишка се прехвърля в страничния форникс вдясно, след което лигавицата и част от дебелината на шийката на матката се пробиват с пункция в предния форникс. Краищата на конеца се затягат и завързват с три възела в предния форникс. Във влагалището се поставя тампон за 2-3 часа.

Модификация по Орехов Л. Г. и Караханова Г. В. Метод на Терян

Стесняване на цервикалния канал чрез създаване на мускулна дупликация по страничните стени на шийката на матката. След подходящо лечение, шийката на матката се оголва в огледала, предната и задната устна се хващат с форцепс Мусо и шийката на матката се издърпва напред и надолу. В 3 и 9 часа лигавицата на вагиналната част на шийката на матката се дисектира с надлъжен разрез до форниксите (с 2 см) и се разделя отстрани с 0,5 см. Създава се дупликация от мускулната тъкан от двете страни чрез налагане на 3-4 кетгутови конци (без изрязване на тъкан). За тази цел иглата се вкарва по-близо до ръба на отделената лигавица, като се обхваща достатъчна част от мускулния слой отстрани и в дълбочина. Иглата се пробива леко, преди да достигне средната линия. Същата игла и конец се използват за подобно захващане на мускулна тъкан от другата половина от средната линия. При връзване на конеца, мускулните тъкани, захванати в дълбочина, стърчат, създавайки дупликация, което допринася за стесняване на лумена на цервикалния канал. Лигавицата се зашива с отделни кетгутови конци. За да се оцени ефективността на дублирането, в момента на поставяне и завързване на конците в цервикалния канал се поставя дилататор Hegar No 5. Ако операцията е успешна, стените на цервикалния канал плътно покриват дилататора.

Лечение на истмично-цервикална недостатъчност при тежки разкъсвания на шийката на матката от едната или от двете страни (метод на лечение, предложен от Сиделникова В.М. и др., 1988).

В случай на странична (или латерална) руптура на шийката на матката е препоръчително да се създаде дубликат на разкъсаната част на шийката на матката.

Първият кесенен шев се налага по метода на Макдоналд, като се започва точно над руптурата на шийката на матката. След това вторият шев се извършва по следния начин: 1,5 см под първия кръгъл шев, през дебелината на цервикалната стена от единия до другия ръб на руптурата, се прекарва конец кръгово по сферична окръжност. Единият край на конеца се забива вътре в шийката на матката в задната устна и, след като се хване страничната стена на шийката на матката, се прави пункция в предния форникс, като се усуква разкъсаната предна устна на шийката на матката като охлюв. Втората част на конеца се пробива през страничната стена на шийката на матката и се извежда в предния форникс. Конците се завързват.

Наред с операциите, насочени към елиминиране на зейването на вътрешния зев чрез налагане на кръгов шев, могат да се използват методи за лечение на истмично-цервикална недостатъчност чрез зашиване на външния зев на шийката на матката.

Най-широко използваният метод е този на Czendi B. (1961). Шийката на матката се разкрива в огледала. Предната устна на бузата на матката се фиксира с меки чревни скоби и лигавицата се изрязва около външния зър с ширина 0,5 см. След това се фиксира задната устна и лигавицата се изрязва в областта на външния зър с ширина 0,5 см. След това предната и задната устна на шийката на матката се зашиват с отделни кетгутови или копринени конци. Във влагалището се поставя тампон за 2-3 часа.

Операцията на Ченди е неефективна в случаи на деформация на шийката на матката и пролапс на околоплодния мехур. Този вид хирургична интервенция е неподходящ при ерозии на шийката на матката, съмнение за латентна инфекция и обилно отделяне на слуз в цервикалния канал.

Метод на BadenW. et al. (1960): след разкриване на шийката на матката в огледала, се изрязва ламбо с ширина 1-1,5 см в областта на предната и задната устна. Предната и задната устна на шийката на матката се зашиват в предно-задна посока с отделни шевове. Полученият "мост" предотвратява пролапса на околоплодния мехур. Отстрани има отвори за изтичане на съдържанието на цервикалния канал.

Следоперативно лечение при истмико-цервикална недостатъчност без пролапс на феталния мехур

При цервикална хирургия по методите на Макдоналд и Любимова, U-образни шевове на шийката на матката, стесняване на канала по методите на Орехов и Караханова, е позволено да се става и да се ходи веднага след операцията. През първите 2-3 дни се предписват спазмолитици с профилактична цел: папаверинови супозитории, но-шпа 0,04 g 3 пъти дневно, магне-V6. При повишена възбудимост на матката е препоръчително да се използват бета-миметици (гинипрал, салгим, партусистен или бриканил) 2,5 mg (1/2 таблетка) или 1,25 mg (1/4 таблетка) 4 пъти дневно в продължение на 10-12 дни. На този етап от бременността матката не винаги реагира на бета-миметици. При повишен тонус на матката през втория триместър е препоръчително да се използва индометацин в таблетки от 25 mg 4 пъти дневно или в супозитории от 100 mg веднъж дневно в продължение на 5-6 дни. За превантивни цели е възможно да се препоръча акупунктура, електрофореза на магнезий със синусоидален модулиран ток.

През първите 2-3 дни след операцията шийката на матката се изследва с огледало, вагината и шийката на матката се третират с 3% разтвор на водороден прекис, разтвор на фурацилин 1:5000, бороглицерин или цигерол (5-6 мл), мирамистин и пливосепт.

Антибактериална терапия се предписва при обширни ерозии и поява на лентова промяна в кръвната формула, като се взема предвид чувствителността на микрофлората към антибиотици. Необходимо е да се вземе предвид възможността за неблагоприятен ефект на лекарствата върху плода. В тази ситуация лекарствата по избор са полусинтетичните пеницилини, които са най-широко използвани в акушерската практика. Могат да се използват и цефалоспорини, гентамицин, вилпрафен. Най-често на пациентите се предписва ампицилин в доза от 2,0 g на ден в продължение на 5-7 дни. Едновременно с това се предписва нистатин по 500 000 IU 4 пъти на ден. В неусложнен следоперативен период бременната жена може да бъде изписана за амбулаторно наблюдение 5-7 дни след операцията. В амбулаторни условия шийката на матката се изследва на всеки 2 седмици. Лавсановите конци се отстраняват на 37-38 гестационна седмица. След отстраняване на конците се идентифицира плътен фиброзен пръстен на шийката на матката.

В случай на операция по метода на Ченди или негова модификация, бременната жена може да стане на 2-3-тия ден след операцията. Влагалището и шийката на матката се третират с 3% разтвор на водороден пероксид, разтвор на фурацилин (1:5000), бороглицерин или цигерол, диоксидин, мирамистин, пливосепт ежедневно през първите 4-5 дни, след това през ден или в зависимост от състоянието на шийката на матката. Кетгутовите конци се отхвърлят след 9 дни. Копринените и лавсанови конци се отстраняват на 9-тия ден. При ефективна операция се определя белег в областта на външния отвор.

Антибактериални лекарства и бета-миметици се предписват в зависимост от клиничната ситуация, както в случай на операция със зашиване на вътрешния отвор на шийката на матката.

Следоперативно лечение на истмико-цервикална недостатъчност с пролапс на феталния мехур

В случай на пролапс на феталния мехур, методът на избор за хирургична корекция на истмико-цервикална недостатъчност е методът на прилагане на U-образни конци. Оперативната техника е същата като описаната по-горе, но феталният мехур се запълва с мокър тампон. Лавсановите конци се поставят внимателно и след издърпването им нагоре тампонът внимателно се отстранява. След операцията се предписва почивка на легло за поне 10 дни. За да се намали натискът на предлежащата част и феталния мехур върху долния сегмент на матката, долният край на леглото се повдига с 25-30 см.

Тъй като пролапсът на феталния мехур създава благоприятни условия за инфекция на долния му полюс, всички бременни жени се подлагат на антибактериална терапия. Антибиотикът се избира, като се взема предвид чувствителността на изолираните бактерии към него. По време на микробиологично изследване в момента на пролапс на феталния мехур най-често се откриват асоциации от 2-3 вида микроорганизми: ешерихия и ентерококи, микоплазма и стрептококи от група А или В, микоплазма, клебсиела и ентерококи.

Най-често предписваният антибактериален агент е ампицилин в доза от 2,0 g на ден в продължение на 5-7 дни. Възможно е да се използват цефалоспорини от трето поколение, вилпрафен. Едновременно с това се провежда профилактика на активирането на вирусната инфекция: имуноглобулин, виферон, имунофан. Арсеналът от антибактериални агенти по време на бременност е ограничен поради неблагоприятния ефект на някои от тях върху плода. Трябва да се отбележи, че антибактериалната терапия често дава краткосрочен ефект. Многократните изследвания често показват промяна в някои опортюнистични бактериални видове. Очевидно, при условия на продължителна хоспитализация на фона на намален имунологичен статус се създават условия, благоприятни за селекцията на болнични щамове на микроорганизми. Елиминирането на някои видове микроорганизми с помощта на лекарства създава условия за колонизация на биотопа не от обичайната опортюнистична флора, а от болнични щамове на опортюнистични микроорганизми, резистентни на използваните лекарства. Едновременно с антимикробните агенти, имуноглобулин трябва да се използва в доза от 25,0 ml интравенозно чрез капково вливане № 3 през ден. При понижаване на нивото на IgA могат да се появят алергични реакции към имуноглобулин. За намаляване на алергичните реакции могат да се използват имуноглобулини, като Октагам в доза от 2,5 g 2 пъти с интервал от 2 дни. За предотвратяване на усложнения се предписва обилно количество течности (чай, сокове, минерални напитки). Преди въвеждането на имуноглобулин е препоръчително да се прилагат антихистамини. За нормализиране на имунитета е препоръчително да се използва Имунофан по 1,0 ml интрамускулно веднъж дневно в продължение на 10 дни.

В допълнение към антибактериалната терапия се предписват ежедневна вагинална санация, лечение на шийката на матката с 3% разтвор на водороден пероксид, разтвор на фурацилин 1:5000 и диоксидин. За лечение на шийката на матката могат да се използват емулсия от синтомицин, цигерол, бороглицерин, а след 5-6 дни - масло от шипка, морски зърнастец, мирамистин и пливосепт. За предотвратяване на маточните контракции се предписват бета-миметици - гинипрал, салгим, партусистен или бриканил в доза 0,5 ml в 400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно чрез капково приложение, след което се преминава към таблетен препарат от 5 mg 4 пъти дневно, като постепенно се намалява дозата до 5 mg дневно. Лечението се провежда в продължение на 10-12 дни, докато изоптин се предписва по 0,04 g 3-4 пъти дневно. В края на токолитичната терапия или ако е необходимо намаляване на дозата и продължителността на бета-миметици, се провежда магнезиева електрофореза и спазмолитично лечение. При повишаване на тонуса на матката е препоръчително да се проведе лечение с индометацин в таблетки или супозитории. Пациентките с тази патология трябва да бъдат хоспитализирани за 1-1,5 месеца, в зависимост от протичането на бременността и възможните усложнения. В бъдеще се провежда амбулаторно наблюдение на протичането на бременността: на всеки 2 седмици шийката на матката се изследва в спекулуми. Конците се отстраняват на 37-38 гестационна седмица.

Най-честото усложнение след хирургична корекция на истмико-цервикална недостатъчност с помощта на лавсанови, копринени и найлонови конци е разрязване на цервикалната тъкан от конеца. Това може да се случи, първо, ако се наблюдава контрактилна активност на матката и конците не се отстранят; второ, ако операцията е технически извършена неправилно и шийката на матката е преразтегната с конци; трето, ако цервикалната тъкан е засегната от възпалителен процес.

В тези случаи, при прилагане на кръгови шевове по Макдоналд или Любимова, могат да се образуват декубитални рани, а по-късно фистули, напречни или кръгови разкъсвания на шийката на матката. При прорязване на U-образни шевове, шийката на матката се разкъсва предимно на задната устна, където шевовете се пресичат. В случай на прорязване, шевовете трябва да се отстранят. Лечението на раната на шийката на матката се извършва чрез промиване на раната с диоксидин, като се използват тампони с цигерол, синтомицин емулсия, масло от шипка, морски зърнастец.

Ако в културите от цервикалното съдържимо се открие патогенна микрофлора, се предписват антибиотици, като се взема предвид чувствителността на изолираните микроорганизми към тях. По-късно, когато цервикалната рана заздравее, операцията може да се повтори. Ако повторната хирургична корекция е невъзможна, се показва консервативна терапия, която се състои в продължителен покой на легло с повдигнат край на леглото и предписване на лекарства, насочени към облекчаване на възбудимостта на матката. Краят на леглото не може да се повдига при инфекция или колпит.

Нехирургични методи за корекция

През последните години са описани нехирургични методи за корекция. За тази цел се използват различни песарии. Може да се използва пръстенът на Голджи.

Нехирургичните методи имат редица предимства: те са безкръвни, изключително прости и приложими в амбулаторни условия. Влагалището и песарният пръстен трябва да се третират с фурацилин и бороглицерин на всеки 2-3 седмици, за да се предотврати инфекция. Тези методи могат да се използват при функционална цервикална недостатъчност, ако се наблюдава само омекване и скъсяване на шийката на матката, но цервикалният канал се затваря, ако се подозира цервикална недостатъчност, за да се предотврати разширяването на шийката на матката.

В случаи на тежка цервикална недостатъчност тези методи не са много ефективни. Въпреки това, след зашиване на шийката на матката могат да се използват пръстеновиден песар и пръстен на Голджи, за да се намали натискът върху шийката на матката и да се предотвратят по-тежки последици от цервикалната недостатъчност (фистули, руптури на шийката на матката).

Поради факта, че често е трудно да се направи граница между функционалната и органичната истмично-цервикална недостатъчност, а също и поради факта, че тази патология се среща при пациенти с хиперандрогенизъм, при които нивото на прогестерон е високо, ние не използваме големи дози прогестерон за лечение на истмично-цервикална недостатъчност; освен това е необходимо да се вземе предвид възможността за неблагоприятен вирилизиращ ефект върху плода от големи дози прогестерон.

По този начин, навременната диагностика на истмико-цервикалната недостатъчност и рационалната етиотропна терапия с помощта на лекарствени и нелекарствени средства, насочени към облекчаване на симптомите на заплашващ спонтанен аборт, допринасят за удължаване на бременността и благоприятни перинатални резултати.