Управление на бременност с инфекциозна генеза на спонтанен аборт

Когато настъпи бременност при жени с инфекциозен генезис на спонтанен аборт, е необходимо да се контролира активирането на бактериални и вирусни инфекции.

Оценява се клиничният ход на бременността, извършва се ултразвуково изследване, по време на което е необходимо да се обърне внимание на контурите на оплодената яйцеклетка, наличието на сърдечен ритъм, мястото на образуване на разклонения хорион и състоянието на жълтъчния сак.

Бактериологично и вирусологично изследване се провежда на всеки 2 седмици поради честите промени в микрофлората; определяне на вагинална микроценоза. Необходим е контрол на хемостазиограмата; при обостряне на инфекцията се наблюдават промени под формата на хиперкоагулация; често се наблюдава слабо положителен лупусен антикоагулант като следствие от инфекциозния процес.

Необходимо е да се изключат анемия, хипотония, които са типични за пациенти със спонтанен аборт. Терапевтичните мерки през първия триместър са донякъде ограничени поради опасността от употреба на някои лекарства по време на ембриогенезата. Препоръчва се обаче да се прилага имуноглобулин интравенозно капково в доза от 25,0 ml през ден № 3. Ако съществува сериозен риск от обостряне на вирусна инфекция, е препоръчително да се прилага октагам 2,5 g интравенозно на всеки 2 дни № 2-3. Тази терапевтична и профилактична мярка трябва да се проведе на 7-8 седмица от бременността. Лечението с имуноглобулин е изключително важно за жени, получаващи глюкокортикоиди поради хиперандрогенизъм или автоимунни заболявания. Препоръчително е да се продължат комплексите на метаболитна терапия. В случай на промени в хемостазиограмата е необходима корекция, могат да се предпишат антитромбоцитни средства и/или антикоагуланти.

От първите седмици на бременността са необходими терапевтични и профилактични мерки за предотвратяване на плацентарна недостатъчност, особено при жени с ниско разположение или предлежание на разклонения хорион, частично отлепване на хориона. Може да се препоръча лимфоцитотерапия с лимфоцити на съпруга, употреба на Актовегин в таблетки по 1 таблетка 3 пъти дневно или интравенозно 5,0 ml в 200,0 ml физиологичен разтвор № 5 през ден.

За по-успешна бременност е препоръчително да се използва лекарството Magne-Vb. Лекарството е безвредно за ембриона, има добър седативен ефект, подобрява съня, има спазмолитичен ефект, облекчава напрежението в матката, има слабителен ефект, което е важно и за бременни жени.

Тъй като много бременни жени имат анамнеза за възпалителни процеси в маточните придатъци, болката през първия триместър често е причинена от наличието на сраствания, приемът на спазмолитици може да бъде полезен, освен това всички спазмолитици са антитромбоцитни средства и това също трябва да се вземе предвид.

Ако матката изостава от срока на бременността, разклоненият хорион е разположен ниско, може да се предпише терапия с човешки хорионгонадотропин, може да се приемат Дуфастон, Утрожестан, дексаметазон според показанията.

През първия триместър не е препоръчително да се лекува с антибиотици, следователно, ако в шийката на матката се открият хламидия, микоплазма, уреаплазма, стрептококи от група В, използваме еубиотици вагинално и изчакваме до 13-14 седмици, когато ще е възможно да се използва етиотропна терапия. Ако вагинозата се открие през първия триместър, вагината може да се лекува с мирамистин, пливосепт. При кандидоза се използва бороглицерин, вагината се третира с брилянтно зелено.

През втория триместър на бременността продължават микробиологичният и вирусологичният мониторинг, както и микроскопията с натривка. Отличителна черта на втория триместър е наблюдението на състоянието на шийката на матката, тъй като е възможна истмично-цервикална недостатъчност. Според нашите данни, ултразвуковото наблюдение на шийката на матката не е достатъчно. Според ултразвуковите данни, скъсяване и разширяване на шийката на матката може да се забележи, ако пациентката се преглежда от един и същ лекар и ако апаратурата е добра. Но функционалната истмично-цервикална недостатъчност не се вижда с ултразвук. Шийката на матката става мека и едва тогава започват промени в дължината и ширината. Затова на всеки 2 седмици (а ако има съмнение, то след седмица) при вземане на натривки се извършва много внимателен преглед на шийката на матката със стерилна ръкавица. Ако шийката на матката е мека, е необходима хирургична корекция на истмично-цервикалната недостатъчност.

При съмнение за истмично-цервикална недостатъчност е препоръчително да се проведе изследване за наличието на провъзпалителни цитокини (N-6 или фибронектин) в цервикалния слуз или в периферната кръв (TNFalpha, il-1), тъй като те са убедителни маркери за вътрематочна инфекция.

Нивата на il-b в съдържимото на цервикалния канал са маркер за ефективността на терапията при инфекциозни усложнения. В наблюденията, където нивото на il-b остава високо след лечение, преждевременните раждания и раждането на дете с вътрематочна пневмония са настъпили по-късно.

В третия триместър на бременността, поради заплаха от преждевременно раждане и липса на ефект от бактериалната терапия върху клиничните прояви на хориоамнионит, бременността е прекъсната. При тези наблюдения нивото на il-6 остава високо. Установена е пряка корелация между високото ниво на il-6 в слузта на цервикалния канал, показателя за структурна коагулация - индекса на тромбообразуващ потенциал (r = 0,92).

Развитието на инфекциозния процес обикновено е съпроводено с развитие на хиперкоагулация, която не съответства на гестационната възраст, и развитие на хронична диария.

Ако е необходимо хирургично лечение на истмично-цервикална недостатъчност, допълнително извършваме PCR диагностика (определяне на вируси на херпес симплекс, цитомегаловирус, хламидия, микоплазма, уреаплазма) в слузта на цервикалния канал. При липса на инфекция в слузта на цервикалния канал, благоприятни намазки, не провеждаме антибиотично лечение. Преглеждаме и лекуваме шийката на матката ежедневно в продължение на 3-5 дни и след това предписваме еубиотици. При съмнение за инфекциозен процес предписваме антибиотици, като се взема предвид установената флора. Имунофан 1,0 мл интрамускулно дневно, общо 5-10 инжекции.

Независимо от наличието на истмично-цервикална недостатъчност и наличието или обострянето на инфекцията в момента, провеждаме втори курс за профилактика на активирането на вирусната инфекция. Имуноглобулин - интравенозно капково 25,0 ml през ден 3 капки или октагам - 2,5 g 2-3 пъти интравенозно капково. Ректални супозитории с виферон - 2 супозитории на ден в продължение на 10 дни. През втория триместър наблюдаваме състоянието на плода чрез доплеров ултразвук на фетоплацентарния и маточно-плацентарния кръвоток. Едновременно с това провеждаме курс за профилактика на плацентарна недостатъчност, предписваме актовегин 5,0 ml в 200,0 ml физиологичен разтвор интравенозно капково, редувайки се с инстенон 2,0 ml в 200,0 ml физиологичен разтвор (прилага се много бавно, може да се появи силно главоболие) 5 капки. Ако е невъзможно да се проведат курсове на профилактика чрез интравенозни трансфузии, е възможно да се препоръча прием на таблетки актовегин, троксевазин в продължение на един месец. През втория триместър е необходимо също да се следи състоянието на хемостазата, анемията и да се коригират откритите нарушения.

В третия триместър на бременността се извършват клинична оценка на протичането на бременността, контрол на хемостазата, бактериологичен и вирусологичен мониторинг, микроскопия с намазка, оценка на състоянието на плода с помощта на ултразвук, доплеров ултразвук на фетоплацентарния и маточно-плацентарния кръвоток и кардиотокография.

Както и в предходните триместри на бременността, препоръчваме курсове на метаболитна терапия, профилактика на плацентарна недостатъчност. Преди раждане е препоръчително да се проведе трети курс на имуноглобулин 25,0 ml интравенозно капково № 3, като е препоръчително да се използват Виферон или Кипферон. Тази терапия позволява да се поддържа имунитетът преди раждане, за да се предотвратят следродилни гнойно-възпалителни усложнения и да се предотвратят усложнения на неонаталния период.