Хормонални тестове за спонтанен аборт на бременността

Целта на хормоналните изследвания при пациенти с обичаен спонтанен аборт е да се установят причините за образуването на обичаен спонтанен аборт, тежестта на хормоналните нарушения, за да се избере адекватна терапия.

Като се имат предвид значителните промени в нивата на половите хормони през фазите на цикъла, проведохме изследванията на 7-8 ден от фаза I на цикъла и на 21-23 ден от цикъла (4-ти ден от покачването на базалната температура).

Производството на естрадиол се характеризира с двуфазно увеличение на съдържанието му в кръвта по време на менструалния цикъл. В ранната фоликуларна фаза съдържанието на естрадиол не надвишава 367 nmol/l (100 pg/ml). Максималното увеличение на нивото му се наблюдава в навечерието на овулацията, което отразява функционалната активност на зрелия фоликул. В следващите дни се наблюдава намаляване на съдържанието на естрадиол до 422,0 nmol/l (115 pg/ml); в лутеалната фаза на цикъла съдържанието на естрадиол постепенно се увеличава до стойности, малко по-ниски от нивото на хормона в навечерието на овулацията.

Второто повишаване на концентрацията на естрадиол на 21-22-ия ден от цикъла е отражение на хормоналната активност на развиващото се жълто тяло на яйчника. В навечерието на менструацията съдържанието на естрадиол спада до нивото, характерно за ранната фоликуларна фаза на цикъла.

Съдържанието на прогестерон във фоликуларната фаза на цикъла не надвишава 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Първото достоверно повишаване на нивата на прогестерон до 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) се отбелязва по време на овулацията. В следващите дни от ранната лутеална фаза концентрацията на прогестерон непрекъснато се увеличава, достигайки максималната си стойност до средата на лутеалната фаза, след което постепенно намалява към менструацията.

Нивото на прогестерон в кръвната плазма във втората фаза на цикъла от 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) показва овулация, но само ниво на прогестерон над 31,8 nmol/l (10 ng/ml) показва пълна функция на жълтото тяло. Ниво на прогестерон в средата на лутеалната фаза по-ниско от 31,8 nmol/l показва наличието на непълна лутеална фаза. Въпреки това, при ниско ниво на прогестерон в периферната кръв, ендометриална биопсия, извършена по това време, често показва нормална секреторна трансформация на ендометриума. Изследователите обясняват тази ситуация с факта, че прогестеронът се секретира в импулсен режим и нивото в периферната кръв не съответства на нивото му в ендометриума. Освен това, нивата на прогестерон в периферната кръв на жени с нормална репродуктивна функция и при пациенти с спонтанен аборт съвпадат в голям процент.

Ако пациентът има съмнение за непълна лутеална фаза, е необходимо да се установи причината. За тази цел се извършва хормонално изследване, за да се изключи хиперандрогенизъм.

За откриване на хиперандрогенизъм се определят нивото на кортизол в кръвната плазма, нивото на DHEAS, 17-хидроксипрогестерон, тестостерон и пролактин. Тези изследвания са необходими, ако жената има хирзутизъм и други признаци на вирилизация, нередовна менструация, дълъг цикъл, олигоменорея, анамнеза за неразвиващи се бременности, вътрематочна смърт на плода с неизвестен генезис, редки бременности.

Прави впечатление, че най-високото ниво на кортизол се наблюдава в ранните сутрешни часове, това трябва да се вземе предвид при предписване на глюкокортикоиди. Ако е необходимо да се потисне нивото на андрогени при дисфункция на надбъбречната кора, препоръчително е глюкокортикоидите да се предписват във вечерните часове, така че пикът на тяхното действие да съвпадне с пика на секрецията на кортизол. Ако глюкокортикоидите се предписват за автоимунни заболявания и няма нужда от потискане на производството на андрогени, е по-добре глюкокортикоидите да се предписват в сутрешните часове, като действието на глюкокортикоидите ще се прояви с по-малко странични ефекти.

За откриване на надбъбречна хиперандрогения се определя нивото на дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) и 17-хидроксипрогестерон (17OP). За откриване на яйчникова хиперандрогения се изследва нивото на тестостерон. Ако не е възможно да се определят нивата на андрогени в кръвта, може да се изследва нивото на екскреция на 17KS в урината. При интерпретация на резултатите получените данни трябва да се сравнят със стандартните параметри на дадена лаборатория. При определяне на показателите на 17KS е необходимо на пациента да се напомни за процедурата за събиране на дневна урина и необходимостта от спазване на диета, изключваща всички червено-оранжеви продукти, 3 дни преди изследването.

При определяне на стойностите на 17KS над стандартните при жени със спонтанен аборт е необходимо провеждането на дексаметазонов тест за диференциална диагноза на яйчников или надбъбречен хиперандрогенизъм. Тестът се основава на факта, че въвеждането на глюкокортикоидни лекарства (преднизолон, дексаметазон), които инхибират секрецията на ACTH, води до бързо и значително намаляване на екскрецията на 17KS в урината при надбъбречен хиперандрогенизъм. Като се има предвид, че жените със спонтанен аборт имат двуфазен цикъл и съдържанието на прогестерон се променя значително в зависимост от фазата на цикъла, дексаметазоновият тест трябва да се проведе в средата на фаза I, т.е. на 5-7 ден от цикъла, когато се открива предимно надбъбречен хиперандрогенизъм. Използват се два теста - малък и голям. При малък тест дексаметазон се предписва в доза от 0,5 mg на всеки 6 часа в продължение на 3 дни. Три дни преди теста и на 2-3 ден след прилагането на дексаметазон се определя дневната екскреция на 17KS.

Основният тест се състои в предписване на дексаметазон в доза от 2 mg на всеки 6 часа в продължение на 3 дни (8 mg/ден). Процедурата е същата като при малкия тест. При положителен дексаметазонов тест се отбелязва намаление на съдържанието на 17KS повече от 2 пъти (с 50% или повече) в сравнение с началната стойност, което се наблюдава при адреногенитален синдром.

В случай на положителен тест, последната доза от лекарството не се променя, докато не се тества нивото на 17KS на 22-ия ден от цикъла и на 7-ия ден от следващия менструален цикъл. След теста се определя крайната доза от лекарството, за да се нормализира нивото на 17KS, или той се отменя. Под влияние на теста при яйчникова хиперандрогения или синдром на Кушинг, нивото на 17KS практически не намалява или намалява незначително. Трябва да се отбележи още веднъж, че спонтанният аборт се характеризира с латентни форми на хиперандрогенизъм, с леки клинични прояви на хиперандрогенизъм извън бременността, при нормално ниво на 17KS, което затруднява диагнозата. За да се определи резервният капацитет на надбъбречните жлези и естеството на тяхната дисфункция, се провежда тест с ACTH с удължено освобождаване (Synacte-depot 40 mg) в ранната фоликуларна фаза на цикъла. В отговор на ACTH стимулация при пациенти с леки форми на хиперандрогенизъм от надбъбречен произход се наблюдава неадекватно увеличение на екскрецията на андрогени: 17KS средно със 100%, DHEA със 190% и прегнанетриол със 160%.

При здрави жени в контролната група е наблюдавано увеличение на 17KS с 46%, DHEA със 72% и прегнанетриол с 54%. По този начин, излишъкът на андрогени при жени с ензимна недостатъчност на надбъбречните жлези е различен и зависи от степента на експресия и вида на ензимния дефект. При пациенти с класически форми на адреногенитален синдром има дефицит на ензими, а при латентни форми на адреногенитален синдром синтезът на кортизол е блокиран в по-малка степен и може да се открие при неадекватен отговор на стимулация с ACTH. Повишеното ниво на андрогени може да бъде причинено както от прекомерно производство на андрогени, така и от нарушение на техния метаболизъм и свързване в периферията. Класическите синдроми се характеризират с прекомерна секреция на активни андрогени. При латентни и смесени форми, излишните нива на андрогени често са причинени от промени в метаболизма, влиянието на различни фактори върху активността на ензимните системи, което причинява проява на атипична клинична картина и усложнява диагностиката и терапията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]