ХИВ инфекция и желание за родителство

От 1996 г. насам подобренията в антиретровирусната терапия доведоха до значително увеличаване на продължителността и качеството на живот на хората, живеещи с ХИВ/СПИН, поне в страните, където HAART е широко достъпна. ХИВ инфекцията вече може да се счита за хронично, но лечимо заболяване. Това преосмисляне на заболяването даде на много ХИВ-инфектирани жени и мъже надеждата за пълноценен живот, включително възможността да правят планове за бъдещето, за които не са могли да мечтаят преди. Това включва възможността за семейно планиране. Сега е възможно да се сведе до минимум рискът от заразяване на неинфектиран партньор при дискордантни двойки и рискът от раждане на инфектирано дете. Успехите, постигнати в намаляването на риска от вътрематочно предаване на ХИВ, допринесоха за засилване на положителните нагласи към планираната бременност при серопозитивни жени. В много европейски страни етичните и правните различия по този въпрос вече са преодолени.

Двойка, в която поне единият партньор е ХИВ-инфектиран, теоретично може да реализира желанието си да има деца по различни начини, от зачеване на дете чрез незащитен полов акт до използване на различни методи за изкуствено осеменяване, осеменяване с донорска сперма или осиновяване. Като правило, двойката не се обезкуражава от незащитен полов акт, тъй като най-важното е да се предотврати заразяването на незаразения партньор и бъдещото дете.

Вероятността за предаване на ХИВ по време на всеки незащитен хетеросексуален акт е 1/1000 (от мъж към жена) или по-малка от 1/1000 (от жена към мъж). Такива стойности едва ли са валиден аргумент при консултиране на определена двойка.

Вероятността за предаване на ХИВ се увеличава многократно при наличие на висок вирусен товар или други полово предавани болести. Вирусният товар в спермата или гениталните секрети не винаги е пропорционален на вирусния товар в кръвната плазма и ХИВ може да бъде открит в спермата, дори когато вирусният товар в кръвната плазма е под откриваемите нива.

С други думи, партньорите трябва да бъдат обезкуражавани да участват в незащитен полов акт, дори ако двойката твърди, че е безопасен, защото заразеният партньор има неоткриваем вирусен товар. Редовната употреба на презервативи намалява риска от предаване на ХИВ при хетеросексуални двойки с 85%, а неизползването на презервативи по време на овулация е предложено като възможен метод за зачеване при дискордантни двойки. Mandelbrot et al. (1997) съобщават, че от 92 дискордантни двойки, които са използвали незащитен полов акт през най-фертилните периоди за зачеване, 4% от двойките са се заразили. Въпреки че инфекцията е настъпила само при двойки, които са съобщили за нередовна употреба на презервативи през други (нефертилни) периоди, наличните данни не могат да потвърдят безопасността на този метод за зачеване.

За някои двойки инсеминацията с донорска сперма може да е безопасна алтернатива, но поради регулаторни ограничения тази услуга е достъпна само в малък брой медицински заведения. Например във Великобритания няма ограничения за инсеминация с донорска сперма, докато в Германия тази опция не е достъпна за всички. Освен това повечето двойки искат детето им да е генетично свързано и с двамата родители. Осиновяването е само теоретично решение в много страни, тъй като ХИВ инфекцията при единия от съпрузите обикновено усложнява процедурата по осиновяване, а в някои страни е напълно невъзможна (например в Германия).

За да се сведе до минимум рискът от предаване на ХИВ, се препоръчват следните методи за зачеване:

• Ако една жена е ХИВ-инфектирана, тя може сама да въведе спермата на партньора си във вагината си или да прибегне до други методи за изкуствено осеменяване.
• Ако мъжът е ХИВ-инфектиран, тогава изкуственото осеменяване на партньорката трябва да се извърши с помощта на сперма, предварително пречистена от ХИВ.

В някои (предимно европейски) страни услугите за ин витро фертилизация за дискордантни двойки са започнали да се предоставят едва през последните няколко години, а правото на ХИВ-инфектираните хора на ин витро фертилизация вече е залегнало в закона във Франция. Равният достъп до ин витро фертилизация за ХИВ-инфектирани мъже и жени е признат в повечето, но не във всички, от тези страни.

ХИВ инфекция и бременност: Безопасност при използване на пречистена сперма

Техниката за промиване на спермата на HIV-инфектирани мъже преди инсеминация на техните незаразени партньорки е описана за първи път от Semprini et al. през 1992 г. Първите инсеминации със сперма, промита с HIV (т.е. промита жива сперма), са извършени в Италия през 1989 г. и в Германия през 1991 г. До средата на 2003 г. са извършени над 4500 инсеминации с промита сперма, използващи различни техники за ин витро оплождане; над 1800 двойки са преминали през тази процедура (включително многократно). В резултат на това са родени над 500 деца и не е регистриран нито един случай на сероконверсия в медицински заведения, които стриктно са спазвали техниката на промиване и тестване на сперма за HIV преди процедурата за ин витро оплождане.

Има три основни компонента на нативния еякулат - сперматозоиди, спермална плазма и съпътстващи ядрени клетки. Вирусът е изолиран от семенна течност, а вградена HIV ДНК е открита в съпътстващите клетки и дори в неподвижни сперматозоиди. Въз основа на резултатите от няколко проучвания е направено заключението, че жизнеспособните подвижни сперматозоиди, като правило, не носят HIV.

Подвижните сперматозоиди могат да бъдат изолирани от еякулата, използвайки стандартизирани методи. След отделяне на сперматозоидите от семенната плазма и свързаните с нея клетки, те се промиват два пъти с течна хранителна среда, след което се поставят в прясна хранителна среда и се инкубират в продължение на 20-60 минути. През това време подвижните сперматозоиди изплуват на повърхността на средата, чийто горен слой (супернатант) се събира за оплождане. За да се гарантира липсата на вирусни частици в супернатантата, той се тества за наличие на нуклеинова киселина на HIV, използвайки високочувствителни методи за откриване на HIV. Прагът на откриване на най-високочувствителните методи е 10 копия/ml. Тъй като теоретично е възможно супернатантът да съдържа HIV в количества, ненадвишаващи прага на откриване, методът за пречистване на сперматозоиди понастоящем се счита за високоефективен начин за намаляване на риска от предаване на HIV до минимум, но не и за напълно безопасен метод.

Повечето европейски медицински заведения, предоставящи услуги за изкуствено осеменяване на дискордантни двойки, са членове на мрежата CREATHE (Европейска мрежа от центрове, предоставящи репродуктивна помощ на двойки със полово предавани инфекции), което позволява съвместни усилия за подобряване на ефективността и безопасността на методите за оплождане, както и поддържане на обща база данни. Има сериозни основания да се надяваме, че скоро ще бъде натрупан достатъчен клиничен опит в изкуственото осеменяване с пречистена сперма, потвърждаващ безопасността и надеждността на този метод.

ХИВ инфекция и бременност: консултации преди зачеване

По време на първоначалната консултация е необходимо не само да се предостави подробна информация за всички налични методи за оплождане, диагностично изследване преди оплождане, показания и благоприятни условия за процедурата по изкуствено осеменяване, но и да се обърне достатъчно внимание на психосоциалните проблеми на двойката. Много е важно да се обсъди финансовото състояние на семейството, съществуващите психосоциални проблеми, значението на социалната подкрепа от други членове на семейството или приятели, да се поговори за планове и перспективи за по-нататъшен семеен живот, включително какво ще се случи в случай на загуба на работоспособност или смърт на един от съпрузите. Препоръчително е по време на разговора да се прояви съчувствие, подкрепа и разбиране, тъй като изразяването на съмнения относно правата на двойката да има деца или намирането на желанието им да станат родители за неубедително може да причини психологическа травма на двойката. В много случаи е необходимо да се напомня на съпрузите за риска от предаване на ХИВ по време на незащитен секс не само в случай на искане по репродуктивни проблеми, но и всеки път, когато се разговаря с тях. В случаите, когато професионални психологически служби не участват в предоставянето на помощ на ХИВ-инфектирани хора, се препоръчва да се установи сътрудничество с организации, предоставящи консултантски услуги на ХИВ-инфектирани хора, както и с групи за самопомощ.

По време на консултацията е необходимо да се обсъдят различни проблеми, които могат да бъдат разкрити по време на диагностичния преглед или да възникнат по време на процедурата по изкуствено осеменяване, и начини за тяхното решаване, както и да се обсъдят всички съмнения и притеснения, които двойката има. Например, много двойки се страхуват, че резултатите от прегледа ще покажат невъзможност за зачеване на деца.

Ако мъжът е ХИВ-инфектиран, двойката трябва да знае, че рискът от предаване на ХИВ може да бъде сведен до минимум, но не и напълно елиминиран. ХИВ-инфектираната жена трябва да бъде информирана за риска от вертикално предаване на ХИВ и необходимите мерки за предотвратяването му. Във всеки случай двойката трябва да бъде предупредена, че дори с използването на най-съвременните методи за изкуствено осеменяване, бременността не може да бъде гарантирана.

ХИВ инфекция и бременност: инфекция при мъжете

След като вземат решение за зачеване на дете чрез изкуствено осеменяване, двойката трябва да се подложи на цялостен преглед, за да се определи целостта на репродуктивните функции и наличието на инфекциозни заболявания. Лекарят, насочил двойката за изкуствено осеменяване, също трябва да предостави информация за протичането на ХИВ инфекцията при мъжа. Необходимо е да се изключи ХИВ инфекцията при партньорката. В някои случаи, преди процедурата по оплождане, партньорите първо трябва да бъдат излекувани от инфекции на гениталните пътища.

След отделяне на живите сперматозоиди и тестване на получената суспензия за ХИВ, може да се използва някой от трите метода за изкуствено осеменяване, в зависимост от състоянието на репродуктивното здраве на двойката - вътрематочна инсеминация (IUI), ин витро оплождане по конвенционален метод (IVF) или метод за въвеждане на сперматозоид в цитоплазмата на яйцеклетка (ICSI) с последващо прехвърляне на ембриона в маточната кухина. Според препоръките, приети в Германия, при избора на метод за оплождане трябва да се вземат предвид резултатите от гинекологичен и андрологичен преглед, както и предпочитанията на съпрузите. Установено е, че вероятността за успех на IUI намалява, ако измитата сперма е била замразена (криоконсервирана). Сперматозоидите трябва да се замразяват в онези институции, където не е възможно бързо да се получат PCR резултати за ХИВ от проба от измита суспензия от сперма и следователно инсеминацията не може да се извърши в деня на събиране на сперма. Това обстоятелство, съчетано с факта, че някои HIV-инфектирани мъже имат лошо качество на спермата, води до факта, че в някои случаи се препоръчва IVF или ICSI.

Двойката трябва да бъде предупредена за следните важни обстоятелства:

• Промиването на сперма, последвано от тестване за ХИВ, значително намалява риска от инфекция, но не я елиминира напълно. Според последните проучвания обаче рискът от инфекция е само теоретичен и не може да бъде изразен като процент.
• Изключително важно е да се използват презервативи презервативи по всяко време, когато се подлагате на изкуствено осеменяване. Заразяването на жената в ранен етап на бременност увеличава риска от предаване на ХИВ на детето.
• Повечето двойки, които търсят услуги за изкуствено осеменяване в Европа, трябва сами да си платят за тях. Цената на услугата зависи от използвания метод и варира от 500 до 5000 евро на опит. Изключение прави Франция, където двойките получават тези услуги безплатно. В Германия здравноосигурителните дружества могат да покрият част от разходите, но не са задължени да го правят.

Дори използването на най-сложните техники за изкуствено осеменяване не може да гарантира успешен резултат.

След успешна процедура по ин витро оплождане, жената и бебето ѝ се наблюдават в продължение на 6-12 месеца след раждането (в зависимост от медицинското заведение), като редовно се определя техният ХИВ статус.

ХИВ инфекция и бременност: Инфекция при жените

ХИВ-позитивни жени, които нямат репродуктивни дисфункции, могат да заченат дете чрез въвеждане на сперма на партньора си в гениталния тракт. Съгласно клиничните стандарти, приети в Германия, на двойката се препоръчва да се подложи на преглед за запазване на репродуктивната функция и други прегледи, изброени в Таблица 1 (както е в случая с дискордантна двойка, при която мъжът е ХИВ-позитивен). В някои случаи може да се наложи овариална стимулация. При извършване на овариална стимулация е необходимо висококвалифицирано наблюдение, за да се изключи появата на многоплодна бременност.

Много е важно точно да се определи моментът на овулация (например, с помощта на ултразвук или бързи тестове за урина за LH). Един прост и евтин начин да се установи дали циклите са овулаторни, който е подходящ за жени с редовен менструален цикъл, е да се измерва базалната телесна температура ежедневно в продължение на три месеца преди първия опит за зачеване чрез инжектиране на сперматозоиди.

В деня на овулацията двойките могат или да имат защитен полов акт, използвайки презерватив без спермицидно лубрикант, и след това да вкарат еякулата във влагалището, или да получат сперма чрез мастурбация и да я вкарат във влагалището със спринцовка без игла, или да поставят капачка със сперма върху шийката на матката. Това може да помогне да се избегне външна намеса в процеса на зачеване.

Не се препоръчва да се извършват повече от две инсеминации по време на един цикъл, тъй като броят на подвижните сперматозоиди може да намалява с всеки следващ опит. Освен това, двойката може да изпита психологически дискомфорт поради прекомерния брой опити за зачеване.

След една година неуспешни опити за самостоятелно забременяване, двойката задължително трябва да се подложи на преглед за репродуктивни нарушения и да определи показанията за използване на методи за изкуствено осеменяване.

ХИВ инфекция и бременност: репродуктивна дисфункция

Предварителни данни, получени наскоро от няколко медицински институции, показват, че ХИВ-позитивните жени изглежда имат по-високи нива на репродуктивна дисфункция в сравнение с ХИВ-негативните жени от същите възрастови групи. В някои случаи жените могат да заченат само чрез изкуствено осеменяване. В зависимост от репродуктивното здраве на двойката, ин витро и ИКСИ са предпочитаните методи.

Много медицински заведения в Европа предоставят услуги за изкуствено осеменяване в случаите, когато мъжът в двойката е заразен, но ХИВ-позитивна жена не може да получи такава услуга навсякъде.

Според последни данни от Страсбург, 48 ХИВ-позитивни жени, от които 22 са имали репродуктивни дисфункции, са били включени в местна програма за асистирана репродукция в продължение на 30 месеца. През това време девет от тях са забременели след процедури за асистирана репродукция; са се родили шест деца.

Услуги за изкуствено осеменяване за ХИВ-позитивни жени се предоставят в Белгия, Франция, Германия, Великобритания и Испания.

ХИВ инфекция и бременност: инфекция и при двамата партньори

Все повече и повече HIV-конкордантни двойки (двойки, при които и двамата партньори са заразени с ХИВ) търсят репродуктивно консултиране. В някои случаи на тези двойки се предлагат и асистирани репродуктивни технологии. Един от начините за зачеване е чрез незащитен секс в най-фертилните периоди, но все още има спорове относно риска от предаване на мутирали, лекарствено-резистентни щамове на вируса от единия партньор на другия. На тези двойки трябва да се предлагат консултации преди зачеване и диагностични тестове в същата степен, както на HIV-дискордантните двойки. Преди зачеване двойката трябва да бъде обстойно прегледана от своя лекар, специалист по ХИВ, който трябва да предостави подробен доклад за здравето на всеки партньор.

ХИВ инфекция и бременност: психосоциални аспекти

• Повече от десетилетие опит в репродуктивното консултиране демонстрира важността на предоставянето на професионална психосоциална подкрепа на двойките преди, по време и след услугите за асистирана репродукция.
• Приблизително всяка трета двойка се отказва от намерението си да има дете след обстойно обсъждане. Одобрението от страна на консултанта за желанието да станат родители, предоставянето на възможност на двойката да обсъди основните предпоставки, стоящи в основата на желанието за дете, както и емпатията по отношение на настоящата психосоциална ситуация, допринасят двойката да може да разпознае съществуването на различни пречки пред осъществяването на плановете си по време на консултативния процес, а също така ще може да прави планове за бъдещето, при условие че желанието им не се осъществи по някаква причина.
• Неуспехите в постигането на мечтите им (като например многократни неуспешни опити за изкуствено осеменяване или спонтанни аборти) могат да причинят фрустрация и безнадеждност. Принудени да се справят сами с трудностите си, двойките понякога решават да заченат чрез незащитен полов акт, отказвайки по-нататъшни медицински интервенции. В зависимост от отношението на партньорите към риска от инфекция, подобно решение може да е резултат от внимателно планиране или да се роди спонтанно от отчаяние.
• Наличието на психични разстройства при единия или двамата партньори (напр. злоупотреба с вещества, психоза) може да е индикация поне за отлагане на изкуственото осеменяване. В такива случаи е необходимо да се свържете със специалист за диагноза и допълнително наблюдение.
• Често се случва при провеждане на медицинско и психосоциално консултиране на двойки, имигрирали в дадена държава, да не се отдава нужното значение на желанието им да станат родители. Наличието на езикова бариера, взаимните трудности в комуникацията, непознаването на културните особености и неприемането на „чуждия“ начин на живот водят до чувство на дискриминация, отчуждение, безпомощност и отчаяние у двойките.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]