Тактики за управление на бременността с антифосфолипиден синдром

В процеса на първия триместър, най-важният период за автоимунна патология, контролираме хемостазата на всеки 2 седмици. От 2-ия ден след овулацията в цикъла на зачеването, пациентът получава 1 т (5 mg) преднизолон или метипреал. Витамини за бременни жени или метаболитни комплекси, фолиева киселина и, ако е необходимо, свързваме антитромбоцитни агенти и / или антикоагуланти. От антитромбоцитни агенти през първия триместър е за предпочитане да се използва curantyl N в доза от 25 mg 3 пъти на ден. Ако признаци на хиперкоагулация или RKMF добавят към лечение хепарин 5000 IU подкожно три пъти или LMWH (fraksiparin) 0.3 мл подкожно един път на ден, или 0.2 мл Fragmin (2500 ME) подкожно два пъти преди нормализиране хемостаза параметри.

Алтернативна възможност за антикоагулантна и антитромбоцитна терапия е използването на реополиглюкоза 400,0 и 10 000 единици хепарин интравенозно през ден - 2-3 капки. Тази възможност за лечение може да се използва почти през цялата бременност, за да се избегне дългосрочното приложение на комбинация от глюкокортикоиди и хепарин.

Въз основа на своя богат опит и добри клинични резултати при лечението на тази категория пациенти, трябва да се обсъди някои от спорните въпроси за терапията на антифосфолипидния синдром по време на бременност.

Монотерапията с нефракциониран хепарин или дори в комбинация с аспирин не дава такъв терапевтичен успех, колкото би искал. Монотерапия LMWH (Fraxiparin, Fragmin) е за предпочитане пред хепарина. Според Shehota Н. Et al. (2001), където основната форма на терапия антифосфолипиден синдром аспирин и LMWH 18% честота на прееклампсия, вътрематочно забавяне на растежа 31% и 43% при недоносени, перинатална смъртност 7%.

Според изследването честотата на усложненията за плода при различни схеми на антикоагулантна терапия е различна. По този начин, с употребата на варфарин със или без хепарин, загубата на бременност е 33,6%, малформациите на плода 6,4%; хепарин през цялата бременност от 6 седмици - развиващи се аномалии, честотата на загуба на бременност е 26,5%.

Друг спорен въпрос за използването на имуноглобулин при лечението на бременни жени с антифосфолипиден синдром. Всички пациенти с антифосфолипиден синдром имат хронична вирусна инфекция. Във връзка с особеностите на хода на бременността, използването на глюкокортикоиди дори в минимални дози е възможно реактивирането на вирусна инфекция. Поради това се препоръчва по време на бременност държи 3 превантивни терапия курсове, които се състои от интравенозен имуноглобулин в доза от 25 мл (1,25g) в ден само три дози, едновременно с viferonom възлагане супозитории. Малките дози имуноглобулин не потискат производството на имуноглобулини, но стимулират защитата на организма.

Повторното инжектиране на имуноглобулин се извършва на 24-та седмица преди бременността и преди раждането. Това е едната страна на въпроса - въвеждането на имуноглобулин за предотвратяване на активирането на вирусна инфекция.

Има и друга страна - използването на големи дози имуноглобулин за потискане на производството на автоантитела.

Има доказателства, че големи дози имуноглобулин инхибират производството на автоантитела и този метод може да бъде използван вместо глюкокортикоидна терапия. Има цяла поредица от разработки за ефективността на използването на имуноглобулин. Така, според проучвания, използването на комбинация от ниски дози аспирин, хепарин и интравенозен имуноглобулин в доза от 1 г / на 1 кг телесно тегло в продължение на 2 дни всеки месец на бременността до 36 седмици, произвежда много добри резултати - всички пациенти успешно завършено бременност. Интравенозен имуноглобулин започнало преди 12 седмици от бременността, както и в тези групи са включени пациенти, които имат едни и същи, без имуноглобулин терапия през предходната бременност, която приключи неблагоприятно за плода. Въпреки това, има много опоненти на имуноглобулиновата терапия и техните основни моменти са, че:

• имуноглобулинът е много скъпо лекарство, необходимо е да се използват големи дози, а цената на лечението е от 7000 до 14000 щатски долара;
• има възможност за предаване на вируси, ако имуноглобулинът не се приготвя качествено;
• има усложнения от въвеждането на имуноглобулин под формата на главоболие, гадене, хипотония;
• Употребата на имуноглобулин не подобрява значително резултата от лечението с хепарин и аспирин.

Въпреки възраженията, интересът към терапията с имуноглобулин е изключително висок. Само прекомерната цена на това лекарство за нашите пациенти и неспособността да се използва вътрешното производство на имуноглобулин в големи дози поради възможни анафилактични усложнения ограничава използването на този изключително ефективен метод на лечение. С въвеждането на имуноглобулин може да има усложнения под формата на алергични реакции, главоболие, често незначителни ефекти от остро респираторно заболяване. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо да се направи анализ на общите нива на имуноглобулините в кръвта на IgG, IgM и IgA. При ниско ниво на IgA, прилагането на имуноглобулин е опасно поради възможни анафилактични реакции. Можете да препоръчате приложението на антихистамини преди и след въвеждането на имуноглобулини, назначете изобилие от напитки, чай, кафе, сокове, с феномена ARI - антипиретични средства. Като правило, всички усложнения се случват след ден-два. Неразделна част от лечението на бременността при пациенти с антифосфолипиден синдром е предотвратяването на плацентарна недостатъчност.

Състоянието на фетоплацентната система с антифосфолипиден синдром

Патогенетични действие антифосфолипидни антитела, свързани с тромбоза в съдове от плацентата с инфаркт в плацентата и нарушена микроциркулацията на кръвта. Последицата от тези нарушения е развитието на плацентарна недостатъчност. Според ултразвук, плацентарната недостатъчност се диагностицира, когато има признаци на фетална хипотрофия. Въпреки това, по-внимателно проучване на плацентата, сочи наличие на инфаркти, кисти, разреждане и намаляване на плацентата, platsentita явлението и други промени този модел показват нарушаване на нормалното функциониране на плацентата. Данните от кардиотоксията също са информативни при оценяването на състоянието на плода при пациенти с антифосфолипиден синдром. При 70% от бременните жени, въпреки продължаващата терапия, се открива тази или тази степен на хронична фетална хипоксия. Данните от CTG обаче са информативни само след 34 седмици от бременността. Ултразвуковата доплерометрия на кръвния поток на плода-плацентар има голямо прогностично значение при оценката на състоянието на плода. Doppler ултразвук в различни басейни плацентата система е ценен диагностичен метод за оценка на състоянието на плода може да бъде критерий за ефективността на лечението и е един от параметрите, определящи времето и начина на доставка. Проучването се провежда от 16-20 седмици с интервали от 3-4 седмици преди раждането. При влошаване на параметрите на хемостазограмите се извършва седмично доплерометрия, за да се оцени ефективността на терапията.

Изследвания Доплер притока на кръв в пъпната артерия в динамиката за спонтанен аборт показа, че "нула" и "отрицателен" кръвния поток във всяка гестационна възраст са изключително неблагоприятни характеристики в ембрионален оценка, проведени от ефекта на лечението не, което съответства на данните от литературата. В такива случаи, ако бременността позволява, спешно трябва да се извърши доставката. Несъответствие индекси кръвоток гестационна възраст (като "предварително" и "закъснение") също е неблагоприятни характеристики, които изискват по-интензивна терапия за нормализиране на кръвния поток, подобряване на функцията на плацентата и борба с хронична фетален хипоксия. "Аванс" се счита за значителен с разлика от 8 или повече седмици.

По този начин доплерометрията на фетоплазмения кръвен поток, проведена в динамиката на бременността, ви позволява да оцените ефективността на терапията и да определите по-точно времето на раждане.

Превенцията и лечението на плацентарната недостатъчност при пациенти с антифосфолипиден синдром трябва да се извършва от първия триместър на бременността. Комплексът от превантивни мерки, в допълнение към антиблокиращата и, ако е необходимо, антикоагулантна терапия, включва курсове на метаболитна терапия, провеждани редовно през бременността с двуседмични прекъсвания.

За лечение на плацентата недостатъчност при пациенти с антифосфолипиден синдром целесъобразно да се използват такива средства като интравенозно приложение при доза от 5 aktovegina мл 250.0 мл физиологичен разтвор на натриев хлорид (скорост - пет дни чрез интравенозно), редуващи се с instenon при доза от 2.0 мл на 200 , 0 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид, както и 5 капки. Препоръчително е да се използва essensiale форте интравенозен болус или бавно вливане, или в капсули troksevazin интравенозно или капсули.

Лечение на плацентата недостатъчност се провежда предимно под контрола на Доплер кръвен поток плодове плацентата, hemostasiogram за оценка на ефективността на терапията, изборът на оптималното време на доставка и за да се избегне ятрогенни усложнения.

С плацентарна недостатъчност и липсата на ефект от лекарствената терапия, плазмаферезата се препоръчва.

Такива тактики на лечение и терапия преди и по време на бременността ни позволяват без сериозни усложнения да завършим бременността при 95-96,7% от жените с обичайна загуба на бременност, дължаща се на антифосфолипиден синдром.

По този начин, комбинацията от няколко различни насочени лекарства в минимална, но ефективна доза прави възможно постигането на по-добър ефект с по-малко иатрогенни усложнения.

През последните години, има съобщения за използване за лечение на пациенти с капсули антифосфолипиден синдром рибено масло в доза, еквивалентна на 5.1 грама eykozapentoevoy киселина (ЕРА) и dekozagekzoenovoy киселина (DHA) в съотношение 1: 1.5. ЕРА и DHA са ненаситени мастни киселини, получени от морски планктон. Те са в състояние да конкурентно инхибират насищане и удължение алфа верига прекурсор на арахидонова киселина - minoleata. Поради способността си да инхибира образуването на тромбоксан А и агрегирането на тромбоцитите, тези киселини имат антитромботична активност.

Малкият опит с употреба не ни позволява да оценим превантивната стойност на този метод на лечение.

Това е изключително важно в лечението на пациенти с антифосфолипиден синдром, за да се получи не само на живо, но и здраво бебе, защото без терапия убива почти 90% или повече по време на бременност, а само 10% са живородени. Ето защо, важен аспект е да се направи оценка на текущия период на новородени в майки с антифосфолипиден синдром. Майки с антифосфолипиден синдром чрез използване на съвременни медицински и диагностични технологии за 90,8% от децата, родени доносени и нямат никакви груби нарушения във функционирането на жизнено важни органи и системи. Идентифицирани отклонения по време счита началото на неонаталния период, механизмите за адаптиране напрежение поради особеностите на период феталното развитие, които могат да бъдат отнесени към тези деца с висок риск от повреда на адаптация. Характеристики на статут на ендокринната като gipokortizolemii при раждане (46%) и щитовидната недостатъчност (24%) са преходни, като правило, не се нуждаят от хормоно-заместителна терапия и изчезват в рамките на първия месец от живота. Промени в имунния статус, като в кръвта се увеличи съдържанието на Т-лимфоцити (CD3 +), Т Hel перовскитна (CD4 +), В-лимфоцити (CD19 +), процентът на клетки, експресиращи молекула адхезия {CD11 р +), повишени нива на серумния интерферон в interferonprodutsiruyuschey намалена активност на клетките, са компенсаторно-адаптивен характер и показва силен състояние на имунната система по време на ранна неонатална адаптация, която е в съответствие с тенденция към развитието на инфекциозни и възпалителни заболявания.

При новородени, родени от майки с антифосфолипиден синдром, е препоръчително да се проведе, контролирани проучвания, за да се оцени хипофиза-щитовидна жлеза-надбъбречната ос в сложен период от ранна неонатална адаптация за навременно предприемане на коригиращи терапия. Промените в имунния статус, открити през новородения период, позволяват да се препоръча диспансерно наблюдение на тези деца за навременна профилактика на инфекциозни и възпалителни заболявания.

Предотвратяване на тромбоемболични усложнения след раждане

Следродилният период е най-опасен за здравословното състояние на жена с антифосфолипиден синдром, тъй като по-често, отколкото при бременност, се наблюдават тромбоемболични усложнения. В нашата практика имахме всички случаи на тромбофилни усложнения в следродилния период.

За да се предотвратят тромбоемболични усложнения, е необходимо да продължите приема на преднизолон в продължение на две седмици в доза 5-10 mg. Оценката на хемостазата се извършва 3-5 дни след раждането. Когато се експресира хиперкоагулация препоръчително да кратък курс на хепарин в доза от 10-ия или 20 хиляди единици дневно подкожно в продължение на 10-12 дни (fraksiparin, за предпочитане Fragmin) и предпише аспирин 100 мг в рамките на един месец.

Необходимо е да се препоръча диета с ограничено бащинство с ограничение на продуктите, които повишават потенциала на коагулацията на кръвта и изследване на хемостазата веднъж на всеки шест месеца.

Ако имате болки в ставите, повишена температура, протеинурия и други симптоми на автоимунно заболяване, трябва да бъдат посъветвани да се преглед от специалисти, ревматолози, както често субклинични автоимунни заболявания предшестват явни форми на автоимунни заболявания.

"Катастрофален" антифосфолипиден синдром

Понастоящем, заедно с обичайния и вторичния антифосфолипиден синдром се различават клиничните и серологичните варианти на антифосфолипидния синдром (Asherman RA, 1997).

• "Катастрофален" антифосфолипиден синдром.
• Други микроангиопатични синдроми:
  • тромботична тромбоцитопенична пурпура;
  • хемолитикуремичен синдром;
  • HELLP-синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, тромбоцитопения)
• Синдром на хипотромибинемия;
• Дисеминирана вътресъдова коагулация;
• Антифосфолипиден синдром в комбинация с васкулит.

"Катастрофални" антифосфолипиден синдром - термин, въведен през 1992 Ашерман RA, по-рано известен като "невъзпалителен васкулопатия запустение» (Ingram S. И сътр., 1987), характеризиращ се с развитието на множествена органна недостатъчност поради рецидивираща тромбоза в различни органи за кратък период от време, ,

Комбинацията от този синдром и развитието на ICE влошава прогнозата. Генезисът на "катастрофния" антифосфолипиден синдром е по-сложен от този, който възниква при антифосфолипидния синдром. Смята се, че различни клетъчни медиатори (цитокини) са отговорни за неговото развитие, отговорни за "експлозията" на клинично проявяващ се възпалителен отговор с развитието на множествена органна недостатъчност.