Управляващи тактики с исхемико-цервикална недостатъчност при бременност

През последните години се използва трансвагинално ехографско проучване за мониториране на състоянието на шийката на матката. За да се оцени състоянието на изотичния участък на шийката на матката и за прогностични цели, съгласно данните от консолидираната литература, AD Lipman et al. (1996), следва да се имат предвид следните точки:

• Маточната шийка дължина, равна на 3 см, е от решаващо значение за заплахата от прекъсване на бременността в primiparous и мултипарна със срок по-малко от 20 седмици и изисква интензивни грижи за една жена с такава й на риск.
• При жени с многократна бременност до 28 седмици, долната граница на нормата е дължината на шийката на матката, равна на 3,7 см - за първата бременна, 4,5 см - за повторна бременност (pritravsginal scanning).
• В случаите на жени с много раждане, нормалната дължина на маточната шийка от 13-14 седмици е 3,6-3,7 cm без статистически значима разлика при здрави жени и пациенти с исхемично-цервикална недостатъчност. При исхемично-цервикална недостатъчност е показано съкращаването на шийката на матката за 17-20 седмици до 2,9 см.
• Дължината на шийката на матката, равна на 2 см, е абсолютен признак на спонтанен аборт и изисква подходяща хирургическа корекция.
• При оценката на информационната дължина на шийката на матката е необходимо да се вземе под внимание метода за измерването му, тъй като резултатите от трансбабдомиалното ултразвуково изследване се различават значително от трансвагиналните резултати и надвишават средно с 0,5 cm.
• Широчината на шийката на матката на нивото на вътрешния фаринг се нормализира постепенно от 10-та до 36-та седмица от 2,58 до 4,02 см.
• Прогнозен признак за опасността от прекъсване на бременността е намаляването на съотношението между дължината на шийката на матката и нейния диаметър на нивото на вътрешното гърло до 1.16 + 0.04 при скорост равна на 1.53 + 0.03.

Промяната в горните параметри на шийката на матката е силно повлияна от ниското разположение на плацентата и от тонуса на матката.

За да се диагностицира "изотмично-цервикален неуспех" само по ултразвук не е достатъчно. По-точна информация може да се получи само при изследване на шийката на матката в огледалата, с вагинален преглед - идентификация на мекия и краткия шийката на матката.

Лечение на бременни жени с исхемично-цервикална недостатъчност

Методите и модификациите на хирургичното лечение на изотмично-цервикална недостатъчност по време на бременност могат да бъдат разделени на група натрий:

1. механично стесняване на функционално дефектното вътрешно гърло на шийката на матката;
2. шиене на външното гърло на шийката на матката;
3. стесняване на шийката на матката чрез създаване на мускулно дублиране по страничните стени на шийката на матката.

Методът за стесняване на цервикалния канал чрез създаване на мускулно дублиране по протежение на неговите странични стени е най-патогенно оправдан. Въпреки това, тя не се използва широко поради сложността, а също и поради това, че е неприемлива с изразеното съкращаване на маточната шийка, промени в цикатриса, стари разкъсвания.

Методът за стесняване на вътрешния фаринкс на шийката на матката се използва по-широко за всички варианти на исхемично-цервикална недостатъчност. В допълнение, методите на свиване на вътрешния фаринг са по-благоприятни, тъй като по време на тези операции остава дренажен отвор. Когато външното гърло е пришита в маточната кухина, се образува затворено пространство, което е неблагоприятно, ако има мастна инфекция в матката. Сред операции, които елиминират малоценност вътрешни цервикални OS, най-широко използван метод Shirodkara модификация: метод MacDonalda, кръгъл шев метод Lubimova, U-образни стави и методът Lubimova Mammadaliyeva. Когато шев външните OS на шийката Czendi най-често използваният метод, стесняването на цервикалния канал - Terian метод модификация.

Индикациите за хирургично лечение на исхемично-цервикална недостатъчност са както следва:

• наличието в анамнезата на спонтанни аборти и преждевременно раждане (в II-III триместър на бременността);
• прогресивно, според клиничен преглед, на шийката на матката недостатъчност: промяна на последователността, външен вид на увисване, съкращаване, постепенно увеличение "пауза" и всички външната ос на цервикалния канал и разкриването на вътрешната ос.

Противопоказания за хирургично лечение на изомико-цервикална недостатъчност са:

• заболявания и патологични състояния, които са противопоказание за запазване на бременността (тежки форми на заболявания на сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреците, инфекциозните, умствените и генетичните заболявания);
• повишена възбудимост на матката, която не изчезва под въздействието на лекарствени средства;
• бременност, усложнена от кървене;
• малформации на плода, наличие на неразвиваща се бременност според обективни изследвания (ултразвуково сканиране, резултати от генетичен преглед);
• III-IV степен на чистота на вагиналната флора и наличие на патогенна флора в канала на шийката на матката. Трябва да се отбележи, че ерозията на шийката на матката не е противопоказание за хирургическа корекция на исхемично-цервикална недостатъчност, освен ако не се освободи патогенна микрофлора. В този случай е препоръчително да се прилагат методи за стесняване на вътрешния фаринкса на шийката на матката. Методът Czendi е противопоказан.

Хирургично отстраняване на маточната шийка некомпетентност обикновено се провежда в периода от 13-27 седмица от бременността. Производствена дейност, който се определя индивидуално в зависимост от времето на поява на клинични прояви на шийката на матката некомпетентност. Микробиологични изследвания показват, че при хирургична корекция на цервикална некомпетентност след 20 седмици, както и пролапс на пикочния мехур и да е гестационен условно патогенни микроорганизми се посяват в голямо количество от цервикалния канал значително по-висока в сравнение с работи при 13-17 седмици бременността.

За предотвратяване на интраутеринна инфекция е препоръчително да се направи операция на 13-17 седмици, когато няма значително съкращаване и отваряне на шийката на матката. С увеличаването на продължителността на бременността неадекватността на "блокиращата" функция на провлака води до механично понижаване и пролапс на феталния пикочен мехур. Това създава условия за инфекция на долния полюс по неговия възходящ път - от долните генитални пътища до фона на нарушаването на бариерната антимикробна функция на съдържанието на цервикалния канал. В допълнение, феталният пикочен мехур, проникващ в цервикалния канал, допринася за по-нататъшното му разширяване. В тази връзка хирургичната интервенция в по-късен период на бременност с тежки клинични прояви на исхемично-цервикална недостатъчност е по-малко ефективна.

Предлагат се следните методи на хирургична корекция на исхемично-цервикална недостатъчност:

Методът на шиене на шийката на матката в кръгъл шев от MacDonald

При асептични условия шийката на матката се експонира с помощта на вагинални огледала. Muco tongs хващат предната и задната устни на шийката на матката и ги издърпват нагоре и надолу. В интерфейс лигавица предната вагинална дъгообразна структура, на шийката на матката прилага чантата шев възел обвързващия прежда завършва в предната част на вагината свод. Като материал за шевове можете да използвате лаванша, коприна, хромирана катгут. За да се предотврати изригването на тъканите при затягане на торбичката, препоръчително е да вкарате дихатора Geghar No. 5 в цервикалния канал.

Вместо шев, методът на MacDonald използва модификация на VK Lysenko. Et al. (1973). Capron или лаванска нишка се пренася в субмукозния слой на вагиналната част на шийката на матката на нивото на трезора с пункция в предния и задния арки. Краищата на лигатурите са свързани в предната дъга. Подмукозната кръгова подредба на нишката осигурява равномерна цервикална цялост по цялата обиколка и изключва подхлъзване на нишките.

Кръгъл шев по метода на Любимова AI

Същността на този метод се състои в isthmic стесняване на шийката на матката във вътрешните ОС използват въжета от мед в пластмасова торбичка, без дисекция и многократно пробиване на шийката на матката. При асептични условия шийката на матката е изложена в огледала и е захваната с клещи на Myso. Медната тел в полиетиленовото покритие се фиксира с четири лавански или копринени конци на предната, задната и страничната стени на шийката на матката, близо до вътрешното гърло. Проводникът е постепенно затегнат със скоба. За да не се затяга телта и да се причини увреждане на подаването на цервикална тъкан към канала, се поставя разширител Gegar No. 5. Кръговият шев се поставя върху повърхността на лигавицата. Неговата релаксация се елиминира чрез просто завъртане на тел с мека скоба. Прилага се кръгова коса с достатъчна дължина на шийката на матката и не се получава груба деформация.

U-образни шевове по шийката по метода на Любимова AI и Н.Мамедалиева.

При асептични условия шийката на матката се експонира с помощта на вагинални огледала. Muco tongs хващат предната и задната устни на шийката на матката и ги издърпват нагоре и надолу. В интерфейса на предната вагинална лигавица слой на шийката на матката, на известно разстояние от 0,5 cm от разреза на дясно, шийката на матката пункция иглата с лавсан нишка през цялата дебелина чрез извършване vykoli в задната дъгообразна структура. След края на нишката се превръща в страничен свод оставя иглата пробива лигавицата на маточната шийка и част с дебелина vykoli в предната арка на нивото на първата пункция. Краищата на резбата се поставят върху скобата. Втората лаванска нишка се пренася и през цялата дебелина на шийката на матката, като се прави инжекция с разстояние 0,5 cm вляво от средната линия. В края на втората резба Mylar прехвърля в дясно странично свод, след пробиване на лигавицата на маточната шийка и част с дебелина vykoli в предната арка. Краищата на конеца са затегнати и вързани с три възела в предната дъга. Във влагалището за 2-3 часа се поставя тампон.

Модификация Орехова Л.Г. И Карахановой Г.В. Метода Терьяна

Намаляване на цервикалния канал чрез създаване на мускулно дублиране по страничните стени на шийката на матката. След подходяща обработка на шийката на матката е изложен в огледала, преден и заден устна улавяне и издърпайте форцепс Museo врата на приоритетно и в посока надолу. На 3 и 9 часа лигавицата вагиналната част на шийката на матката, надлъжен разрез прорязан на арки (2 cm) и otseparovyvayut отделно от 0,5 см. От мускулната тъкан и от двете страни чрез прилагане 3-4 хирургически конци конци създаде duplikatury (без изрязване на тъканите). За тази цел, иглата се провежда близо до ръба otseparovannoy лигавица за улавяне на достатъчна част от мускулната слой и странично навътре. Иглата се отстранява от иглата, малко по-малка от средната линия. Същата игла с конец се извършва чрез подобно захващане на мускулната тъкан на другата половина от средната линия. Когато направи прежда заловен дълбоко мускулна тъкан се подават създаде duplikatury която улеснява стесняване на лумена на шийката на канала. Лигавицата се зашива с отделни кожуси. За да се оцени ефективността момента duplikatury смесване и обвързване на ставите в цервикалния канал разширителя приложената Gegara №5. Ако операцията е успешна, стените на цервикалния канал плътно заобикалят разширителя.

Лечение на исхемично-цервикална недостатъчност с груби разкъсвания на шийката на матката от една или две страни (методът на лечение, предложен от Sidelnikova, VM et al., 1988).

При странично (или странично) разкъсване на шийката на матката, препоръчително е да се създаде дубликат на разкъсаната част на шийката на матката.

Първото крило се прилага по метода на MacDonald, като се започва торбата точно над цепната цепнатина. След това, втория шев се провежда както следва: под първия кръгъл шев 1,5 см през дебелината на шийката на стената от единия край на разликата в друга кръгово резба извършва чрез сферичната периферия. Единият край на резбата да се придържат в шийката на матката в задния ръб, взе странична стена на шийката на матката, терена вземане пред арка предене като охлюв разкъсан предната цервикален устна. Втората част на конеца се пробива от страничната стена на шийката на матката и се отстранява в предната дъга. Връзките са свързани.

Наред с операции с цел премахване на пауза вътрешни OS чрез наслагване кръгъл шев може да се използва за лечение на шийката на матката некомпетентност чрез зашиване външен цервикален OS.

Най-широко използваният метод е Czendi B. (1961). В огледалото се намира шийката на матката. С леки чревни скоби фиксират предните бузите устна матката и около външната ос разчленени ширина лигавица на 0.5 см. След това фиксираната устна и на гърба на външната ос разчленени ширина лигавица на 0.5 см. След това, предната и задната маточната устна омрежен между тях отделни catgut или копринени шевове. Във влагалището в продължение на 2-3 часа вмъкнете тампон.

Цзенди хирургия е неефективна при деформацията на шийката на матката и пролапса на пикочния мехур. Този тип хирургична намеса е нецелесъобразно да се извърши с ерозии на шийката на матката, подозрение за латентна инфекция и обилна слуз в цервикалния канал.

Методът на WedenW. Et al. (1960), след излагане на шийката на матката в огледалата в предните и задните устните бяха разчленени ширина на улея на 1-1,5 см предните и задните устните на шийката на матката, зашити предно-задна посока конци .. Полученият "мост" предотвратява пролапса на феталния пикочен мехур. Отстрани има дупки за изтичане на съдържанието на цервикалния канал.

Управление на следоперативния период с истерико-цервикална недостатъчност без пролапс на феталния пикочен мехур

Когато операцията на шийката на матката от McDonald методи Lubimova, прилагането на U-образни заварки на шийката на матката, намалявайки канал и по метода на Smith Karakhanova оставя да престои и ходи веднага след операцията. През първите 2-3 дни профилактично прилагат антиспазматици: супозитории с папаверин, не-спа на 0.04гр три пъти на ден, Magne-Wb. В случай свръхвъзбудимост на матката е препоръчително да се прилагат бетамиметиците (ginipral, salgim, partusisten или brikanil) 2.5 мг (половина таблетки) или 1.25 мг (1/4 от таблетки) 4 пъти на ден по време на 10- 12 дни. В този период на бременност матката не винаги отговаря на бета миметици. С увеличаване на тон триместър на матката II целесъобразно да се използва индометацин таблетки от 25 мг четири пъти на ден, или в супозитории 100 мг един път на ден в продължение на 5-6 дни. С превантивната цел е възможно да се препоръча извършването на акупунктура, магнезиева електрофореза със синусоидален модулиран ток.

През първите 2-3 дни след прегледа на операцията, осъществявана шийката използване огледала, вагината и шийката обработка 3% водороден прекис разтвор furatsillina 1: 5000, или boroglycerol tsigerolom (5-6 мл) miromistinom, plivoseptom.

Антибактериалната терапия се предписва за широка ерозия и появата на ножица в кръвта, като се отчита чувствителността на микрофлората към антибиотиците. Необходимо е да се обмисли възможността за неблагоприятни ефекти на лекарствата върху плода. В тази ситуация избраните лекарства са полусинтетични пеницилини, които най-често се използват в акушерската практика. Можете също да използвате цефалоспорини и гентамицин, вилпрафен. Най-често пациентът приема ампицилин в доза от 2,0 g дневно в продължение на 5-7 дни. В същото време нистатин се предписва за 500 000 единици 4 пъти на ден. В неусложнения ход на постоперативния период бременната жена може да бъде освободена за амбулаторно наблюдение 5-7 дни след операцията. На амбулаторна база, шийката на матката се изследва на всеки 2 седмици. Лавазанови шевове се отстраняват в 37-38 седмици от бременността. След отстраняване на ставите на гърлото се определя плътният влакнест пръстен.

При работа на метода или негова модификация Czendi бременна оставя да се повиши в продължение на 2-3 дни след операцията. Лечение на вагинален и цервикален 3% водороден прекис разтвор furatsillina (1: 5000), или boroglycerol tsigerolom, Dioxydinum, miramistinom, plivoseptom през първите 4-5 дни, произведени дневно, след това всеки ден, или в зависимост от състоянието на шийката на матката. Кожусите са отхвърлени след 9 дни. Космите от коприна и лаванша се отстраняват на 9-ия ден. В областта на външното гърло ефективната операция определя белега.

Антибактериалните лекарства и бета-миметиците се предписват в зависимост от клиничната ситуация, както при операцията със зашиване на вътрешното гърло на шийката на матката.

Управление на постоперативния период с исхемично-цервикална недостатъчност с пролапса на феталния пикочен мехур

Когато пролапса на пикочния мехур е предпочитан метод за хирургическа корекция на исхемично-цервикална недостатъчност, се използва методът за налагане на U-образни шевове. Процедурата на операцията е същата, както е описана по-горе, но плода на пикочния мехур е напълнен с влажен тампон. Внимателно нанесете лаванските шевове и, като ги дърпате, внимателно извадете тампона. След операцията почивката на леглото се предписва най-малко 10 дни. За да се намали налягането на представящата част и пикочния мехур до долния сегмент на матката, краят на леглото се повдига с 25-30 см.

Поради факта, че, пролапс на пикочния мехур създава благоприятни условия за инфекция на долния полюс, всички бременни проведено антибактериална терапия. Антибиотикът се избира, като се отчита чувствителността на изолираните бактерии към него. В микробиологично изследване по време на херния на пикочния мехур е най-често се срещат асоциации 2-3 видове микроорганизми: Enterococcus, и Escherichia, микоплазмени и стрептококи от група А или В, микоплазми, Klebsiella и ентерококи.

Като антибактериални средства най-често се предписва ампицилин при доза от 2,0 g дневно в продължение на 5-7 дни. Възможно е да се използват цефалоспорини от трето поколение, вилпрафен. В същото време се предотвратява активирането на вирусна инфекция: имуноглобулин, виферон, имунофан. Арсенал от антибактериални лекарства по време на бременност е ограничен поради нежеланите ефекти на някои от тях върху плода. Трябва да се отбележи, че антибиотичната терапия често дава краткосрочен ефект. В многократни проучвания често има промяна в някои условно патогенни бактериални видове от други. Очевидно в условията на продължителна хоспитализация на фона на намален имунологичен статус се създават благоприятни условия за подбор на болнични щамове на микроорганизми. Премахване на някои видове микроорганизми, употребяващи наркотици създава условия за утаяване не е обичайното местообитание опортюнистични флора и резистентни щамове болнични използвани лекарства условно патогенни микроорганизми. Едновременно с антимикробни средства трябва да се използва имуноглобулин в доза от 25,0 ml интравенозно капково капки № 3 през ден. При намаляване на нивата на IgA могат да се появят алергични реакции към имуноглобулин. За да намалите алергичните реакции, можете да използвате имуноглобулини като Octagam в доза от 2,5 g 2 пъти с интервал от 2 дни. За превантивна поддръжка на усложнения предписват изобилна напитка (чай, сок, минерална напитка). Преди въвеждането на имуноглобулин е препоръчително да се прилагат антихистамини. За нормализиране на имунитета е препоръчително да се използва имунофан 1,0 ml интрамускулно веднъж дневно в продължение на 10 дни.

В допълнение към антибиотична терапия прилага ежедневно вагинално, цервикален обработка 3% водороден прекис разтвор furatsillina 1: 5000, dioksidina. Маточната лечение може да се използва sintomitsinovoy емулсия tsigerol, boroglycerol, 5-6 дни - шипка петрола, облепиха, miromistin, plivosept. За предотвратяване на матката активност Определят бетамиметици - ginipral, salgim, partusisten brikanil или доза от 0,5 мл на 400 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно и допълнително подаване на таблетна форма, 5 мг 4 пъти на ден, постепенно намаляване доза до 5 mg на ден. Лечението се извършва за 10-12 дни, като в същото време се предписва изопин на 0,04 g 3-4 пъти на ден. След завършване на токолитично терапия или необходимостта от намаляване на дозата и продължителността на бетамиметици проведени магнезиев електрофореза, лечение спазмолитици. С увеличаване на тона на матката е препоръчително да се лекува индометацин в таблетки или свещи. Пациентите с тази патология трябва да бъдат в болницата в продължение на 1-1.5 месеца, в зависимост от хода на бременността и възможните усложнения. В бъдеще се извършва амбулаторно наблюдение на хода на бременността: на всеки 2 седмици, шийката се изследва в огледала. Конците се отстраняват след 37-38 седмици от бременността.

Най-често срещаното усложнение след хирургическа корекция на исхемично-цервикална недостатъчност с използване на лаван, коприна, найлонови конци е изригването на цервикалната тъкан с нишка. Това може да се случи, първо, в случай, че има контрактивна активност на матката и шевовете не се отстраняват; второ, ако операцията е технически неправилна и шийката на матката е претоварена; в третата, ако тъканта на шийката на матката е повлияна от възпалителния процес.

В тези случаи, при прилагане на кръгови шевове на MacDonald или Lyubimova, са възможни спали, а по-късно фистули, напречни или кръгови откъсвания на шийката на матката. Когато Р-образните конци са избухнали, цепнатината на шийката на матката се проявява главно на задната устна, където се пресичат шевовете. В случай на изригване шените трябва да бъдат отстранени. Лечението на рани на шийката на матката се извършва чрез измиване на раната с диоксин, като се използват тампони с цикол, емулсия на синтимицин, масло от шипка, морски зърнастец.

В присъствието на патогенна микрофлора в културите на цервикалния канал се предписват антибиотици, като се отчита чувствителността на изолираните микроорганизми към тях. В бъдеще, когато раната се навива на шийката на матката, операцията може да се повтори. Ако не е възможно да се възстанови хирургична корекция е консервативна терапия, състояща се в наблюдаване продължително залежаване в леглото с края на стъпалото повдигнат и прехвърляне на лекарства за премахване на възбудимостта на матката. Повдигането на краката на леглото не е възможно с инфекция, флормологичен феномен.

Нехирургични корекционни методи

През последните години са описани нехирургични корекционни методи. За тази цел се използват различни песари. Можете да използвате Golgi пръстена.

Нехирургичните методи имат редица предимства: те са без кръв, изключително прости и са приложими в амбулаторни условия. Лечението на вагината и песарния пръстен трябва да се извършва с фурилин и бороглицерин на всеки 2-3 седмици, за да се предотврати инфекцията. Тези методи могат да бъдат използвани в функционална цервикален некомпетентност, освен ако не е омекване и цервикална мазнина, но цервикалния канал е затворен със съмнение за цервикален некомпетентност за предотвратяване на дилатация на шийката на матката.

При тежки прояви на исхемично-цервикална недостатъчност, тези методи имат слаб ефект. Въпреки това, пръстеновиден пръстен и Golgi песар може да се използва след зашиване на шийката на матката да се намали налягането на шийката на матката и да се предотврати по-сериозни последици от цервикален некомпетентност (фистула, цервикални сълзи).

Поради факта, че често е трудно да се направи разграничение между функционални и органични маточната некомпетентност, а също и поради факта, че тази патология е често срещана при пациенти с хиперандрогения, в които нивото на прогестерона е високо, ние не използваме за лечение на шийката на матката некомпетентност високи дози прогестерон, в допълнение е необходимо да се вземат под внимание възможността за нежелани вирилизиращ ефекти върху плода на големи дози прогестерон.

По този начин, навременна диагностика на шийката на матката некомпетентност и рационално причинно-следствена лечение с медикаменти и нелекарствени средства, насочени към премахване на заплахата от прекъсване на симптомите, да допринесе за удължаване на бременността и благоприятни перинаталния период.