Изкуствена храна и хранителна формула

Много пациенти с недохранване се нуждаят от изкуствено хранене, което е насочено към увеличаване на мускулната маса. Оралното хранене е трудно за пациенти с анорексия или има проблеми с приема на храна, храносмилането и абсорбцията. Различни поведенчески подходи, включително стимули за храна, отопление или добавяне на подправки за храна, готвене на любимите си ястия, или с много ароматна и насърчение за всеки изяден малка част от общия план за снабдяване изготвяне, помощ при хранене, понякога много ефективен.

Ако поведенческите подходи са неефективни, тогава се посочва изкуствено хранене: орално, ентерално, парентерално хранене. Изкуственото хранене не се предписва на умиращите или на пациенти с тежка деменция.

[1], [2], [3], [4], [5],

Прогнозиране на хранителните нужди

Нуждите от храна могат да бъдат прогнозирани чрез формули или измерени чрез непряка калориметрия. Обикновено се изчисляват общите разходи за енергийни разходи (OZE) и протеини. ОЗЗ обикновено се определя въз основа на теглото на пациента, нивото на активност и скоростта на метаболизма (метаболитни изисквания); ОЗ варира от 25 ккал / кг / ден за хора, които водят до заседнал начин на живот, а не под стрес, до 40 ккал / кг / ден за хора, които са в критично състояние. OZE състои от базалния (ядро) енергия (BZE, обикновено около 70% OZE), консумирана енергия от метаболизма на хранителни вещества (10% OZE) енергия, изразходвано време на физическа активност (20% OZE). Недостатъчното хранене може да намали BES до 20%. Условията, които увеличават метаболитните нужди (критични състояния, инфекции, възпаления, травми, хирургични интервенции), могат да увеличат СЕГ, но рядко повече от 50%.

Уравнението на Харис-Бенедикт дава възможност да се оцени BZE:

Мъже: kcal / ден = 66 + [13.7 тегло (кг)] + + [5 височина (cm)] - (6.8 години)

Жените: kcal / ден = 665 + [9.6 тегловни%] + + [1.8 растеж (cm)] - (4.7 възраст)

OZE може също да се оцени чрез добавяне на около 10% към заседнал начин на живот за Leders и до 40% за хора в критично състояние.

За здрави хора ежедневните изисквания за белтъчините са 0,8 g / kg. Въпреки това, при пациенти с метаболитен стрес или с бъбречна недостатъчност, както и при пациенти в напреднала възраст, те могат да бъдат по-високи.

ОЗ може да се измерва индиректно чрез калориметрия, като се използва метаболитна камера (затворена система за дишане, която определя разхода на енергия въз основа на общото производство на CO ₂ ). Метаболитната камера изисква специални познания и не винаги е налице. Калориметрията може да се използва и за наблюдение на потреблението на енергия.

Приблизителен дневен прием на протеин от възрастни

Състояние	Необходимост (g / kg идеално телесно тегло / ден)
Норма	0.8
Възраст> 70 години	1.0
Бъбречна недостатъчност без диализа	0.8-1.0
Бъбречна недостатъчност с диализа	1.2-1.5
Метаболитен стрес (критично състояние, травма, изгаряния, хирургични интервенции)	1.0-1.8

Оценка на реакцията към изкуствено хранене

Няма "златен стандарт" за оценка на тази реакция. Може да помогне за такива показатели като мускулна маса, индекс на телесна маса (BMI), анализ на телесната композиция, разпределение на телесните мазнини. Можете да използвате данни за азотния баланс, реакции към кожни антигени, измерване на мускулната сила и индиректна калориметрия.

Азотното равновесие, което отразява равновесието между нуждите на протеините и тяхното доставяне, е разликата между количеството входящ и освободен азот. Положителното равновесие (т.е. Когато се получава повече от загубеното) означава адекватно пристигане. Точното измерване не е осъществимо, но помага да се оцени реакцията на изкуственото хранене. Оценка загуби азотни състоят от азотни загуби в урината (изчислен върху съдържанието на уреята в правилно събира дневно урина) плюс загуби в изпражненията (1 г / ден, ако е имало стол и plyusuem, ако не стол), както и други, които не могат да бъдат определяне на загубата (3 g).

Реакцията на кожни антигени (индекс на свръхчувствителност със забавен тип) често се нормализира, когато пациент с недохранване реагира положително на парентерално хранене (това е достатъчно за него). Въпреки това, други фактори могат да повлияят на отговора на кожни антигени.

Мускулната сила индиректно отразява увеличаването на мускулната маса на тялото. Това може да бъде измерено количествено (сила на свиване на дланта чрез динамометрия) или електрофизиологично (обикновено чрез стимулиране на улнен нерв с електрод).

Определянето на нивото на суроватъчните протеини, особено на краткотрайните: преалбумин, протеин свързващ ретинол и трансферин, помага да се оцени реакцията при изкуствено хранене.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Хранене с ентерална сонда

Такава диета е възложена на тези пациенти, които имат стомашно-чревната дейност, но не може да се яде през устата в достатъчно хранителни вещества, защото те се нуждаят от интензивно въвеждане на енергия и протеини или не искат или не желаят да поемат храна през устата. Ентералното хранене, за разлика от парентералното хранене, спомага за поддържането на структурата и функцията на стомашно-чревния тракт; тя също е по-евтина и вероятно причинява по-малко усложнения.

Специфични индикации включват удължено анорексия, тежко недохранване, кома, потиснато съзнание, чернодробна недостатъчност, неспособност да приемат храна орално поради травма на главата, шията, неврологични разстройства, критични условия (например, изгаряния), което води до метаболитен стрес. Други индикации - подготовка на червата за операция в критично болни пациенти или пациенти с недохранване, постоянна enterostomy затваряне, синдром на късите черва след масивна чревна резекция или разстройство, което може да доведе до малабсорбция (например, болест на Крон).

Методи и техники. Ако захранването със сонда се провежда в продължение на по-малко от 6 седмици, сондата обикновено се използва малък калибър мек nazogast сектори или nazoenteralny (например nazoduodenalny), направена от силикон или полиуретан. Ако увреждането на носа или деформацията му затруднява позиционирането на сондата в носа, поставете орогазните или ороентералните сонди.

Храненето през сондата за повече от 6 седмици обикновено изисква гастростомия или ииностомия за инсталиране на сондата. Такава сонда обикновено се поставя ендоскопски, хирургически или радиологично. Изборът зависи от способностите на лекаря и предпочитанията на пациента. Ejinostomnye сондите са подходящи за пациенти с противопоказания за гастростомия (например, гастректомия, чревна обструкция над йеюнума). Въпреки това, те имат същия риск от трахеобронхиална аспирация (въпреки че мнозина мислят по-малко), отколкото при гастростомия. Ejinostomnye сондите се преместват лесно и обикновено се използват само за болни.

Хирургическата настройка на хранителната сонда е особено подходяща, ако не са налични ендоскопски и рентгенографски настройки, технически невъзможни или опасни (например с чревна кривина). Може да се използва отворена лапаротомия или лапароскопия.

Хранителни смеси

Обикновено използваните течни хранителни смеси включват хранителни модули (стандартни хранителни комплекти) и полимерни или други специализирани хранителни смеси.

Хранителните модули са търговски продукти, които съдържат само едно хранително вещество: протеини или мазнини или въглехидрати. Хранителните модули могат да се използват поотделно за лечение на определен дефицит или комбинирани с други хранителни смеси, за да удовлетворят напълно изискванията за храна.

Полимерни хранителни смеси (включително хомогенизирани и търговски смеси на млечна основа без лактоза или млечни продукти) са търговски достъпни и осигуряват пълна, балансирана диета. Те могат да се използват за рутинно хранене през устата или сондата. Използват се за стационарни пациенти, млечните смеси, които не съдържат лактоза, обикновено са формули с мляко от полимер. Формулите на млечна основа обаче са по-вкусни от млечните смеси без лактоза. Пациентите с липса на лактозна толерантност могат да понасят млечни смеси на млечна основа с бавно постоянно приложение.

Хидролизиран протеин или понякога смеси от аминокиселини се използват при пациенти, които трудно могат да абсорбират комплексни протеини. Тези млечни смеси обаче са скъпи и обикновено не са необходими. Повечето пациенти с панкреатична недостатъчност, ако са предписани ензими, и повечето пациенти с малабсорбция могат да абсорбират сложни протеини.

Може да са полезни и други специализирани хранителни формули (например висококалорични и високопротеинови за пациенти с дефицит на течности, богати на фибри хранителни смеси за пациенти с запек).

Заявление. Пациентите по време на ентерално хранене трябва да седнат с облегалката за глава, повдигната под ъгъл 30-45, а след това още 2 часа след хранене. Храненето чрез сондата се извършва болус няколко пъти на ден или чрез продължителна инфузия. Болус храненето се предписва на пациенти, които не могат да седят вертикално. Необходимо е непрекъсната инфузия, ако болус-диетата причини гадене; този метод може да намали вероятността от диария и аспирация.

При болус хранене общият дневен обем се разделя на 4-6 части, които се инжектират чрез сондата със спринцовка или инфузия чрез гравитация от суспендирана опаковка. След хранене сондата се изплаква с вода, за да се предотврати запушването.

Тъй като храненето чрез назогастрална или назодудоденална сонда често първоначално причинява диария, храненето обикновено започва с малки количества разредено лекарство, което се увеличава, докато пациентът го поддържа. Повечето смеси съдържат 0.5, 1 или 2 kcal / ml. Храненето често започва с разтвор от 0.5 kcal / ml (50% разреждане на търговски готов разтвор в 1 kcal / ml) при 50 ml / h. Като алтернатива се използва разтвор с 1 kcal / ml от 25 ml / h. Обикновено тези решения не дават достатъчно вода, особено ако повръщане, диария, изпотяване или повишена температура повишат загубата на вода. Допълнително количество вода се инжектира болус през сондата или интравенозно. След няколко дни скоростта на прилагане или концентрация може да бъде увеличена, за да се инжектира разтвор от 1 kcal / ml при 50 ml / h или повече, за да се отговори на нуждите от енергия и вода. Храненето чрез сонда с инстанция изисква още по-голямо разреждане на лекарството и по-малки обеми. Храненето обикновено започва с концентрация <0.5 kcal / ml и скорост 25 ml / h. След няколко дни концентрациите и обемът могат да бъдат увеличени, за да отговарят на нуждите от енергия и вода. Обикновено максималният, който пациентът може да понесе, е 0,8 kcal / ml в 125 ml / h за 2400 kcal / ден.

Усложнения

Усложненията са доста чести и могат да бъдат сериозни. Сондите, особено големите, могат да допринесат за ерозията на тъканите на носа, гърлото или хранопровода. Понякога се развива синузит. Плътните (вискозни) разтвори или таблетки могат да блокират лумена на сондите, особено малките. Понякога тази блокада може да бъде елиминирана чрез въвеждане на разтвор от панкреатични ензими или други търговски продукти.

Сондите могат да се придвижват, особено тези, които не са скъпоценни. Сменете сондата е много по-трудно и усложненията са по-вероятни, ако сондата е нахлула, отколкото неинвазивно.

Назогастралните сонди могат да бъдат изместени интракраниално, ако платформата на перото е разрушена при тежка травма на лицето. Назогастралните или орогазните сонди могат да бъдат изместени в трахеобронхиалното дърво, причинявайки кашлица и повръщане при чувствителни пациенти. Трахеобронхиалното изместване трудно може да причини симптоми при инхибирани пациенти. Ако трахеобронхиалното изместване не се разпознава, храната влиза в белите дробове, причинявайки пневмония. Изместените гастрономични или игноостомни сонди могат да влязат в коремната кухина, след което притокът на хранителната смес в интраперитонеалното пространство ще предизвика перитонит.

Около 20% от пациентите и в 50% от критично болни пациенти развиват диария и стомашно-чревния дискомфорт поради непоносимост на един от основните компоненти на смесите на хранителни вещества, особено за храна на болус. Сорбитолът, често съдържащ се в течни лекарства, инжектирани чрез сондата, може да влоши диарията. Може да се развият и гадене, повръщане, коремна болка и понякога мезентериална исхемия.

Може да има и аспирация, въпреки че сондите са поставени правилно, поради рефлукс или несъвместимост на орофарингеалните секрети и храната. Аспирацията може да се избегне, ако горната част на багажника на пациента е в повдигнато състояние.

Възможно развитие на нарушения на електролитния баланс, хипергликемия, хиперволемия и хиперосмоларност. Препоръчваме постоянен мониторинг на телесното тегло, кръвните електролити, глюкозата, Mg и фосфата (дневно за първата седмица).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]