Пълно парентерално хранене: индикации, мониторинг, усложнения

Парентералното хранене по дефиниция се прилага интравенозно. Частичното парентерално хранене осигурява само част от ежедневните хранителни нужди, подсилвайки приема му през устата. Много от хоспитализираните пациенти получават този разтвор на декстроза или аминокиселини. Пълното парентерално хранене (ПЧП) отговаря на всички ежедневни хранителни нужди. Пълното парентерално хранене може да се прилага в болницата или у дома. Тъй като разтворите за общо парентерално хранене са концентрирани и могат да предизвикат периферна венозна тромбоза, обикновено се използва централен венозен катетър.

[1], [2], [3]

Индикации за пълно парентерално хранене

Пълното парентерално хранене се предписва на пациенти, които нямат GIT. Широко разпространена, но все още недостатъчно проучена индикация е предотвратяването на недохранване (по-малко от 50% от метаболитните нужди), което продължава повече от 7 дни. Пълното парентерално хранене се предписва преди и след лечение на пациенти с тежко недохранване, които не могат да консумират големи количества храна през устата и се подготвят за операция, лъчева терапия или химиотерапия. Пълното парентерално хранене може да намали риска от усложнения и смъртност след големи оперативни интервенции, тежки изгаряния, травма на главата, особено при пациенти със сепсис. Пациенти с нарушения, които изискват значително намаляване на функционалната активност на червата (определени стъпки на Crohn, язвен колит, панкреатит тежка), или деца с нарушения (вродени малформации, продължителна диария от причината) често също реагират добре на общо парентерално хранене.

Съдържание на хранителни вещества

За общо парентерално хранене необходима вода (30-40 мл / кг / ден), енергията (30-60 ккал / кг / ден, в зависимост от разходите за енергия), аминокиселини (1-2,0 г / кг / ден, в зависимост от степента на катаболизъм), есенциални мастни киселини, витамини и минерали. При деца, които се нуждаят от пълно парентерално хранене, нуждата от течности може да се различава, а енергийните нужди (120 ккал / кг / ден) и аминокиселини (2,5-3,5 г / кг / ден) са значително по-високи.

Основни разтвори за пълно парентерално хранене се приготвят в стерилни условия, в литри опаковки съгласно стандартните формули. Обикновено са необходими 2 литра стандартен разтвор на ден. Разтворите могат да се променят на базата на лабораторни данни, наличие на големи нарушения, хиперметаболизъм или други фактори. Често се добавят търговски налични липидни емулсии, за да се осигурят есенциални мастни киселини и триглицериди; 20-30% от общата енергия се запълва с липиди. Отхвърлянето на липидите и тяхната енергия обаче може да помогне на пациентите със затлъстяване да мобилизират ендогенните мастни запаси, като по този начин увеличат чувствителността си към инсулина.

Разтвори за общо парентерално хранене

Обикновено се използват различни решения. Електролитите могат да се добавят, за да отговорят на нуждите на пациента за тях.

Пациентите, които имат бъбречна недостатъчност и които не са на диализа или имат чернодробна недостатъчност, се нуждаят от разтвори с намалено съдържание на протеини и висок процент от есенциални аминокиселини. При пациенти със сърдечна или бъбречна недостатъчност, обемът (течността), който трябва да се приложи, трябва да бъде ограничен. Пациенти с дихателна недостатъчност липидна емулсия трябва да осигуряват по-голямата част от не-протеинови калории, за да се намали производството на СО ₂ в метаболизма на въглехидратите. Новородените се нуждаят от по-ниски концентрации на декстроза (17-18%).

Началото на процедурата за пълно парентерално хранене

Тъй като централният венозен катетър трябва да остане на място дълго време, са необходими строги мерки за стерилност по време на монтажа и поддръжката. Системата за пълно парентерално хранене не трябва да се използва за никаква друга цел. Външната тръба трябва да се подменя на всеки 24 часа от момента, в който е поставена първата чанта. Използването на вградени филтри е спорно и може би не помага. Прането трябва да се съхранява стерилно и обикновено да се сменя на всеки 48 часа с пълна стерилност. Ако се извършва пълно парентерално хранене извън болницата, тогава пациентите трябва да бъдат научени да разпознават симптомите на инфекцията и да им се даде добра домашна грижа.

Разтворът започва бавно, при скорост 50% от изчислените изисквания, като се използва 5% разтвор на декстроза, за да се компенсира течният баланс. Енергийните източници и азотът трябва да се подават едновременно. Броят стандартни единици инсулин, добавени директно към разтвора за общо парентерално хранене, зависи от нивото на глюкозата в кръвта; ако нивото е нормално и крайният разтвор съдържа обичайната 25% концентрация на декстроза, обичайната начална доза е 5-10 стандартни единици инсулин / литър течност за общо парентерално хранене.

Мониторинг на общото парентерално хранене

Динамиката на процедурата трябва да бъде придружена от диаграма. Екип от диетолози, ако има такива, трябва постоянно да наблюдава пациента. Телесното тегло, общият кръвен тест, електролитите трябва да се проверяват многократно (за ежедневни пациенти). Кръвната глюкоза трябва да се проверява на всеки 6 часа, докато се стабилизира. Приемането и отстраняването на течността също трябва да се проверява редовно. След стабилизиране на пациента кръвните изследвания могат да се извършват по-рядко.

Трябва да се правят тестове за оценка на чернодробната функция. Плазмени протеини (напр. Серумен албумин, вероятно транстиретин или ретинол-свързващ протеин); протромбиново време; осмолалност на плазмата и урината; Ca, Mg и фосфат (не по време на инфузията с глюкоза) трябва да се измерват два пъти седмично. Пълната оценка на хранителния статус (включително изчисляването на ИТМ и антропометричните измервания) трябва да се повтаря на интервали от 2 седмици.

Усложнения на пълното парентерално хранене

При внимателно наблюдение на екипа по хранене, нивото на усложнения може да е по-малко от 5%. Усложненията могат да бъдат свързани с централен венозен катетър или с осигуряването на хранителни вещества.

Отклоненията от нормалните нива на глюкозата са доста характерни. Хипергликемия може да бъде избегнато чрез непрекъснато наблюдение на нивото на кръвната глюкоза чрез регулиране на дозата на инсулин в разтвор за пълно парентерално хранене и въвеждане на инсулин подкожно, ако е необходимо. Хипогликемията може да бъде елиминирана чрез незабавно прилагане на концентрирана декстроза. Лечение, в зависимост от степента на хипогликемия се прилага интравенозно в разтвор на 50% декстроза инфузия или 5% или 10% разтвор на декстроза за 24 часа преди да продължи общо парентерално хранене през централен венозен катетър.

Отклоненията от нормалните нива на електролити и минерални вещества в кръвта трябва да се коригират чрез промяна на последващата инфузия или ако се налага спешно коригиране, като се започне подходящата инфузия в периферните вени. Недостатъчността на витамини и минерали е рядка в случаите, когато разтворите се прилагат правилно. Дехидратацията може да бъде коригирана чрез въвеждане на вода и 5% декстроза в периферната вена.

Hypervoleemia (присъствието му може да се приеме, ако наддаването на тегло е повече от 1 кг / ден) може да възникне, когато големи дневни енергийни изисквания изискват големи обеми течност.

Метаболитно костно увреждане или костна деминерализация (остеопороза или остеомалация) се развива при някои пациенти, които получават пълно парентерално хранене повече от 3 месеца. Механизмът е неизвестен. Прогресирането на заболяването може да причини тежка периартикуларна болка, болка в долните крайници и долната част на гърба. Временното или постоянно спиране на пълното парентерално хранене е единственият известен метод за лечение.

Нежеланите реакции към липидни емулсии (включително диспнея, алергични кожни реакции, гадене, главоболие, болки в кръста, изпотяване, замайване) са редки, но могат да се появят бързо, особено ако скоростта на липиди са повече от 1.0 ккал / кг / час , Възможно е да има временна хиперлипидемия, особено при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност; обикновено не се изисква лечение. Късното нежелани реакции към липидни емулсии: хепатомегалия, умерено повишаване на чернодробните ензими в кръвта, спленомегалия, тромбоцитопения, левкопения, и особено при недоносени деца с респираторен дистрес синдром - белодробна функция. Временното или постоянно забавяне или спиране на инфузията на емулсия на липидите може да предотврати или сведе до минимум тези странични реакции.

Чернодробните усложнения включват чернодробна дисфункция, болезнена хепатомегалия и хиперамонемия. Те могат да се развиват във всяка възраст, но са най-често при кърмачета, особено при недоносени бебета, чийто черен дроб е функционално незрели. В началото пълното парентерално хранене е преходна чернодробна дисфункция, при която има повишение на нивата на трансаминазите, билирубин, алкалната фосфатаза. Късно или продължително увеличение може да се дължи на прекомерно количество аминокиселини. Патогенезата е неизвестна. Приносът им вероятно се дължи на холестаза и възпаление. Понякога се развива прогресивна фиброза. Намаляването на въвеждането на протеин в такива ситуации може да бъде полезно. Болезнената хепатомегалия показва натрупването на мазнини; въвеждането на въглехидрати трябва да бъде намалено. Кърмачетата могат да развият хиперамонемия. Симптомите включват сънливост, конвулсивно потрепване, обща парализа. Коригирането е добавянето на аргинин в количество от 0.5-1.0 mmol / kg / ден. При кърмачета с чернодробни усложнения е необходимо да се ограничат аминокиселините до 1,0 g / kg / ден.

Усложненията от жлъчния мехур включват холелитиаза, жлъчна стаза и холецистит. Тези усложнения могат да бъдат причинени или утежнени от продължително задръстване на жлъчката в жлъчния мехур. Той се подпомага от стимулиране на намаляването му чрез осигуряване на 20-30% енергия от мазнини и спиране на инфузията на глюкоза в продължение на няколко часа на ден. Също така помага и храната през устата и ентералното хранене. Някои пациенти с холелитиаза се подпомагат от употребата на метронидазол, урсодеоксихолична киселина, фенобарбитал, холецистокинин.

[4], [5], [6]