Значението на цялостната оценка на плода по време на раждането

При раждащи жени с висок риск е необходимо да се извърши цялостна оценка на състоянието на плода с помощта на кардиотокография, амниоскопия, определяне на характера на раждането с помощта на външна и вътрешна хистерография, определяне на киселинно-алкалния баланс на плода и родилката и определяне на pH на околоплодната течност.

В този случай се извършва амниоскопия и регистрация на сърдечната дейност на плода, за да се установи предварителна диагноза, а определянето на pH на кръвта от предлежащата част на плода и pH на околоплодната течност е за точна диференциална диагноза. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) смятат, че определянето на pH на кръвта на плода и новороденото открива нови възможности в акушерската практика. По време на раждането, мониторингът на pH на феталната кръв помага за предотвратяване на усложнения. След раждането, определянето на pH на феталната кръв позволява ранна диагностика на феталната ацидоза и своевременно започване на интензивно лечение.

Всички методи за оценка на състоянието на плода, с изключение на pH-метрията на околоплодната течност и кардиотокографията, са надеждни за кратък период от време, например тестът на Салинг не надвишава 30 минути, т.е. няма възможност за дългосрочна прогноза.

Обосновка на концепцията за комплексно (интензивно) наблюдение по време на раждане. Раждането е голяма тежест както за майката, така и за плода, дори ако процесът е физиологичен. Когато раждането настъпи при жени от високорискови групи, чийто плод е в опасно състояние, интензивното наблюдение става още по-важно, тъй като може да има прогностично неблагоприятен ефект от раждането върху плода. Следователно е необходима ранна диагностика на опасните състояния на плода. Наред с интензивното наблюдение на плода, е необходимо да се вземе решение за избора на метод на раждане, за да се завърши раждането възможно най-внимателно и бързо.

В момента изглежда очевидно, че класическите методи за наблюдение (аускултация на плода с акушерски стетоскоп, наблюдение за поява на меконий в околоплодната течност, определяне на родовия тумор и др.) са недостатъчни, за да отразят точно състоянието на плода по време на раждане.

Трябва да се отбележи, че кръв може да се вземе от кожата на главата на плода по време на раждане не само за определяне на основните параметри на киселинно-алкалния баланс, но и за анализи, извършвани с помощта на други микроструктурни методи:

• ако има съмнение за фетална анемия, се извършва изследване на хематокрита, хемоглобина и броя на червените кръвни клетки;
• в случай на увреждане на плода поради несъвместимост с Rh фактора, се определя кръвната група на плода и се провежда директна реакция на Кумбс;
• Ако майката има диабет, се определя нивото на кръвната захар на плода.

При определяне на състоянието на плода по време на раждане, резултатите от кръвен тест, взет от кожата на главата на плода, са от решаващо значение. Ацидозата може да бъде разпозната във всеки етап от раждането въз основа на резултатите от кръвен тест от кожата на главата на плода.

При сложно наблюдение, което включва хардуерни методи, се изисква определено техническо оборудване на родилното отделение и подходящо обучение на лекари и акушерки за дешифриране на данните от кардиограми, вземане на кръв от кожата на главата (тест на Залинг), определяне на pH на околоплодната течност и др.

Интензивно наблюдение трябва да се провежда предимно при родилки с висок риск, т.е. при усложнена бременност, екстрагенитални заболявания, особено захарен диабет, наличие на меконий в околоплодната течност, по-възрастни първораждалки, абнормно протичане на раждането, патологични KIT извивки. Особено внимание трябва да се обърне на бременни и родилки при преждевременно прекъсване на бременността в интерес на плода, тъй като вече при заплашителна ситуация за плода се налага предизвикване на раждане, често с разкъсване на околоплодния мехур, прилагане на окситотични средства, които сами по себе си могат да влошат състоянието на плода. Следователно, правилното определяне на степента на фетална хипоксия позволява избор на най-рационалния начин за водене на раждането.

За оценка на състоянието на плода и определяне на най-рационалните тактики за водене на раждането се използва следният комплексен подход:

1. При прием на родилка, която принадлежи към група с висок риск, се извършва кардиотокография за откриване на признаци на фетална дисфункция.
2. Извършва се амниоскопия или визуална оценка на цвета на околоплодната течност. В този случай считаме за важно да се извърши след кардиотокография, тъй като въвеждането на огледала или тръба може временно да промени характера на сърдечната дейност на плода. Ако в околоплодната течност има меконий, феталният мехур се отваря, за да се извърши следващият, трети етап от определянето на киселинно-алкалния баланс на кръвта на плода. Ако водите са бистри и данните от кардиотокографията отразяват незначителни нарушения в жизнената дейност на плода, тогава феталният мехур не се отваря.
3. След това се определя киселинно-алкалният баланс на феталната кръв - тестът на Залинг, и ако показателите не изискват спешно раждане, се провежда четвъртият етап - определяне на pH на околоплодната течност.
4. Сензорът на устройството Express се поставя зад главата на плода и, ако мониторингът на pH на околоплодната течност е благоприятен, консервативното водене на раждането продължава с непрекъснато изчисляване на вътрешночасовите колебания в pH на околоплодната течност. Ако ацидозата се увеличи според данните от мониторинга на pH или вътрешночасовите колебания се влошат, тестът на Zaling се повтаря.

Интегрираният подход към диагностицирането на състоянието на плода позволява надеждна диагностика на ранните признаци на хипоксия, наблюдение на състоянието на плода по време на раждането, своевременно лечение на хипоксията, определяне на индикации за хирургично раждане и допринасяне за раждането на здраво дете.

Полът на плода като рисков фактор. Разработен е метод за определяне на пола на плода по време на раждане. Следните обстоятелства послужиха за основа на разработването на този метод. Полът на плода като генетичен фактор, влияещ върху перинаталната смъртност, не е систематично проучен до момента. Поради това е необходимо да се изяснят следните точки:

• да се оцени влиянието на феталния пол върху смъртността в перинаталния период;
• разработване на адекватни цитогенетични методи за определяне на пола на плода по време на раждане;
• да се определи пола на плода в клинични условия при различни усложнения на бременността и раждането и да се изясни ролята му при избора на метод на раждане.

Математическият анализ на 11,5 хиляди перинатално починали деца показа, че антенаталната фетална смърт не зависи от пола, но още интранатално и в първите 6 дни от живота се наблюдава нарастваща корелация между смъртността и пола, достигаща 15%. Корелацията между смъртността и пола се наблюдава независимо от масата на перинатално починалите деца. Делът на починалите момчета се увеличава значително само по време на раждане и в постнаталния период.

Разработен е подходящ за клинични условия метод за определяне на пола на плода въз основа на съдържанието на X- и Y-хроматин в клетките на тъканта на околоплодната мембрана. Изследването на X- и Y-хроматина е проведено в ядрата на клетките на естествени препарати от околоплодна течност. Въз основа на анализа на съдържанието на X- и Y-хроматин в клетките на околоплодните мембрани, полът на плода е определен правилно в 97,4% от случаите, а при изследване на околоплодната течност - в 90% от случаите.

Всички случаи на неправилно определяне на пола на плода са свързани с бременности с мъжки плод и се характеризират с липса или подценяване на стойностите на Y-хроматина, като стойностите на X-хроматина съответстват на женския пол. По този начин, предложеният метод за изследване на околоплодните мембрани позволява висока степен на точност при определяне на пола на плода по време на раждане. Мъжките плодове са по-малко устойчиви на стресовите фактори на раждането.

По този начин, интранаталното определяне на феталния пол с помощта на микробиопсии на тъкан на амниотичната мембрана и последващо микроскопско изследване както на X-, така и на Y-хроматина, направи възможно правилното установяване на пола в 97% от случаите.