Вторично спиране на цервикалната дилатация

Вторично спиране на цервикалната дилатация може да се регистрира, когато по време на периода на максимално покачване на кривата на Фридман в активната фаза на раждането, дилатацията спира за 2 часа или повече.

Диагностика

Диагнозата вторичен арест на цервикалната дилатация изисква поне два вагинални прегледа, през 2 часа, потвърждаващи липсата на дилатация през този период. Арестът трябва да бъде регистриран по време на фазата на максимално издигане на кривата на цервикална дилатация, за да се избегне объркване с удължена латентна фаза (аномалия, която се появява, когато фазата на максимално издигане все още не е започнала) или удължено забавяне (аномалия, която се появява, когато фазата на максимално издигане е приключила).

[ 1 ], [ 2 ]

Честота

Най-честата аномалия, наблюдавана по време на активната фаза на раждането, е вторичният арест на цервикалната дилатация, който се наблюдава при 6,8% от първораждащите жени и 3,5% от многораждащите жени. Според Е. Фридман и др. (1978) той се наблюдава малко по-често - 11,7% при първораждащите жени и 4,8% при многораждащите жени. Във всеки случай, тази аномалия на раждането е по-честа при първораждащите жени и често е компонент на ситуации, при които се наблюдават едновременно няколко аномалии на раждането.

Причини

При вторичен арест на шийката на матката поради разкриване на матката, етиологичният фактор е несъответствието между размерите на плода и таза на майката в приблизително 50% от случаите. Такава висока честота на несъответствие изисква стриктна оценка на съотношението на размерите на плода и таза на майката във всеки случай, когато се открие тази аномалия на раждането. Друг етиологичен фактор е неправилното положение на главата на плода, както и прекомерната анестезия и регионалната анестезия. Доста често се наблюдава комбинация от два или повече от тези фактори, включително несъответствие.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Прогноза

Високата честота на несъответствие между размерите на плода и таза при родилки с вторичен арест на шийката на матката ни принуждава да говорим предпазливо за прогнозата на тези състояния. С помощта на пелвиметрия е възможно да се определи наличието на абсолютно несъответствие в размерите при 25-30% от жените с тази аномалия на раждането. След сравнително активен опит за нормализиране на протичането на последното, се оказва, че още 10-15% от родилките (повечето от които имат гранично несъответствие между размерите на плода и таза на майката) не изпитват ефект от лечението и се налага раждането да се прекрати чрез цезарово сечение. Останалите родилки (приблизително 55%) завършват раждането през естествените родилни пътища.

Управлението на раждането започва с определяне на съотношението на размерите на плода и таза на майката, за да се потвърди наличието на несъответствие и да се изключи ненужно и потенциално опасно стимулиране на раждането.

Най-важната клинична техника, използвана за оценка на съотношението на плода към таза на майката (съществуващите методи за оценка на диспропорцията между плода и таза на майката - рентгенопелвиометрия, ехография, ядрено-магнитен резонанс и др. - не са достатъчно чувствителни), е тестът, предложен от Гилис и Мюлер. За да се извърши, акушер-гинекологът извършва вагинален преглед преди контракцията или в самото ѝ начало. Когато контракцията достигне своя пик, се прави опит за избутване на предлежащата част на плода в малкия таз чрез натиск със свободната ръка върху фундуса на матката. Едновременно с ръката, поставена във влагалището, се прави опит за определяне на евентуалното спускане на предлежащата част на плода в малкия таз на родилката с натиск, подобен на тласък, със свободната ръка на лекаря върху коремната стена в областта на фундуса на матката. Ако предлежащата част се движи много малко или изобщо не се движи, тогава вероятността от несъответствие между размерите на плода и таза на майката е много висока. Ако представящата част лесно се премества в малкия таз, тогава несъответствието е малко вероятно.

При родилки с вторичен арест на раждането и ограничена подвижност на плода по време на теста на Gillies-Muller се препоръчва да се извърши оценка с помощта на рентгенова пелвиметрия, която позволява да се диагностицира абсолютно несъответствие между размерите на плода и таза на майката и да се изключат по-нататъшни опити за вагинално раждане при приблизително 1/3 от родилките с вторичен арест на шийката на матката. Други 1/3 от родилките имат гранични стойности, а 1/3 нямат несъответствие в размерите. Ако се потвърди клинично несъответствие, е необходимо раждането да се извърши чрез цезарово сечение без по-нататъшно забавяне.

Ако размерите на таза и главата на плода съответстват (положителен тест на Гилис-Мюлер, пелвиметрия), е необходима стимулация на раждането с помощта на вътрешна хистерография, директна фетална електрокардиография и определяне на текущото pH от главата на плода. Повечето от тези родилки имат намалена маточна активност и разумното използване на окситоцин позволява елиминиране на нарушенията, свързани с прекратяването на раждането, както и постигане на нормално раждане на плода.

Някои родилки с вторичен арест на шийката на матката и нормални или гранични резултати от пелвиметрия (както с теста на Gillis-Muller, така и с рентгеново изследване) имат сравнително добра родилна активност (контракции на всеки 2-2,5 минути с продължителност 60 секунди; налягането във височината на контракцията е повече от 50 mm Hg). Съществуват противоречиви мнения относно лечението на такива бременни жени.

Някои акушер-гинеколози считат маточната активност за доста задоволителна при тази патология, а допълнителната стимулация за нежелателна и дори понякога опасна. Според други, маточната активност е намалена, защото не води до достатъчно отваряне на шийката на матката; при липса на диспропорция между размерите на таза и главата на плода при тези родилки, в много случаи е възможна успешна внимателна (!) стимулация, тъй като приложението на окситоцин при родилки с достатъчно ефективна родова дейност може да бъде опасно и трябва да се провежда с изключително внимание.

Лечението трябва да започне с окситоцин 0,5 mIU/min и ако внимателната оценка не покаже признаци на хиперстимулация или заплашително състояние на плода, дозата може периодично да се увеличава с 0,5 mIU/min на интервали от 20 минути. В такива случаи максималната доза от 0,5 mIU/min не трябва да се превишава.

При това управление на родилки възниква въпросът - за колко време и в какво количество трябва да се прилага окситоцин, за да се повиши активността на раждането. Почти всички родилки изпитват ефект в рамките на 6-часов период на стимулация, въпреки че 85% имат положителна реакция още през първите 3 часа. Положителната реакция в отговор на стимулация се характеризира с появата на увеличение на кривата на цервикална дилатация. Следователно, 3-часов период на нормална маточна активност (след спиране) създава достатъчни условия за възстановяване на раждането при родилки с вторичен арест на цервикална дилатация, получаващи лечение с окситоцин.

Ако след 3-часов период на стимулация и по-активно раждане няма по-нататъшно разкриване на шийката на матката, по-нататъшните опити за постигане на вагинално раждане са неоправдани и раждането трябва да се завърши с цезарово сечение.

При добър ефект от стимулацията с окситоцин, покачването на кривата на разкриване на шийката на матката след спирането може да бъде същото или дори по-високо от преди. В тези случаи прогнозата е благоприятна и има всички възможности за вагинално раждане.

Ако няма отговор на окситоцин или покачването на кривата на разкриване на шийката на матката е по-малко, отколкото преди ареста, ситуацията трябва да бъде сериозно преоценена, тъй като в много такива случаи несъответствието между размерите на таза на плода и майката е било пропуснато по време на първата оценка. Маневрата на Gillies-Muller трябва да се повтори и резултатите от рентгенографиите и пелвиметрията трябва да бъдат внимателно анализирани, за да се определи източникът на грешката. Като правило, обикновено се открива диспропорция между таза и главата на плода и трябва да се извърши цезарово сечение.

Съществуват някои разлики в характера и резултата от вторичния арест на цервикалната дилатация в зависимост от времето на неговото развитие в процеса на раждане. Всъщност, ранният арест често е свързан с несъответствие между размерите на плода и таза на майката и изисква хирургическа интервенция много по-често от ареста, който се случва в активната фаза на раждането. Освен това, когато има добър отговор на стимулация с окситоцин по време на ранния арест, покачването на кривата на цервикална дилатация след ареста обикновено е по-високо от отбелязаното преди него и има отличен шанс за вагинално раждане. С други думи, ранният арест рядко се поддава на корекция, но случаите, в които има добър отговор на окситоцин, имат благоприятна прогноза.

Ако разкриването на шийката на матката спре отново, раждането трябва да се завърши с цезарово сечение, освен ако не е възможно да се установи наличието на фактори, различни от несъвместимост (епидурална анестезия, предозиране на успокоителни), които биха могли да причинят повторно спиране.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]