Управление на бременността и раждането при тесен таз

Проблемът с тесния таз остава един от най-належащите и същевременно най-трудните в акушерството, въпреки факта, че този въпрос е претърпял известна еволюция.

През последните години, благодарение на превантивната насока на вътрешната медицина, броят на анатомично тесните тазове е намалял. В същото време, тесни тазове с груба деформация и рязко стесняване - плоски рахитични, кифотични - почти не се срещат. Като цяло равномерно стеснените тазове са станали по-рядко срещани, а степента на стесняване е по-малка. Ускорението и увеличаването на съотношението ръст/телесно тегло при жените допринасят за развитието на тазове с по-голям капацитет. Така, според данни на съвременни автори, базирани на ултразвукови и рентгенови методи, е показано, че средната стойност на истинския конюгат в момента е 12 ± 0,8 см, а истински конюгат над 13 см се среща само при всяка десета жена и по-малко от 11 см - при 6,1%.

В същото време, липсата на грубо деформирани тазове, с изключение само на фрактури на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб и тазовите кости в детеродна възраст, които са резултат от тежки травми, получени при автомобилни катастрофи, все пак трябва да се каже, че проблемът с тесния таз остава актуален, тъй като в процеса на ускорение са се появили нови форми на тесни тазове:

• напречно заострени;
• асимилация или дълъг таз според Кирхоф;
• таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина.

Същевременно е отбелязана тенденция към увеличаване на честотата на тези форми на тесен таз.

Горепосочените тазове нямат груби анатомични промени, които обикновено биха били лесно открити при външен и вътрешен преглед с тазобедрен пелвиметър и други методи. Тяхната форма и структура представляват различни варианти на плоски, мъжки тип, инфантилни тазове, тъй като това се дължи на бързия растеж на съвременните жени, т.е. бързото нарастване в дължина на женския скелет: напречните размери на таза са намалели, като същевременно са се образували тесен, вертикално стоящ сакрум, тясна срамна арка, вертикално стоящи илиачни кости, т.нар. напречно стеснен таз и др. Следователно, определянето на тези форми на тесен таз в момента е немислимо без допълнителни обективни методи на изследване - използване на ултразвукови методи на изследване, рентгенова пелвиметрия и др. Същевременно се отбелязва увеличение на честотата на големите плодове, което е довело до увеличаване на честотата на т.нар. клинично тесен таз.

Преди да се премине към оценката на тесен таз, е необходимо да се припомни нормалната биомеханика на раждането. Необходимо е да се вземе предвид конституцията на жената. При жените от астеничен тип се наблюдава преобладаване на телесния растеж в дължина с тесен торс. Скелетът е тесен и лек. Гръбначният стълб често образува кифоза в цервикоторакалната област, в резултат на което тялото е наведено напред. Ъгълът на наклон на таза е 44,8, лумбалната лордоза е 4,3 см, индексът на телесна маса е нисък.

При жените от хиперстеничен тип телесните размери са предимно в ширина. Скелетът е широк и здрав. Наблюдава се повишена физиологична лумбална лордоза, в резултат на което тялото е наклонено назад. Ъгълът на наклон на таза е 46,2°, лумбалната лордоза е 4,7 см.

При нормостеничен тип конституция бременността и раждането протичат нормално.

Необходимо е да се обърне внимание на формата на ромба на Михаелис. Така, при плосък рахитичен таз, горната точка на ромба често съвпада с основата на горния триъгълник. При косо свити тазове, страничните точки на ромба са съответно изместени - едната по-високо, другата по-ниско.

Управление на раждането при тесен таз

Ходът и воденето на раждането при тесен таз зависи не само и не толкова от намаляването на размера му (с изключение на III и IV степен на абсолютно стесняване с истински конюгат от 7-5 см или по-малко), колкото от теглото на плода, или по-точно от главата му, неговата конфигурация, както и от достатъчното количество родова активност. Към това трябва да се добави и необходимостта от максимално запазване на феталния мехур, тъй като преждевременното изтичане на водите води до посочените по-горе усложнения и значително влошава изхода от раждането както за майката, така и за плода. По-голямата част от ражданията с I степен на стесняване на общо взето равномерно стеснен и плосък таз (ако изключим съпътстваща възможна патология) завършват спонтанно с раждане на жив доносен плод в 75-85% и дори 90%. Въпреки това, в момента, поради увеличения брой на големите плодове, по-често може да се появи относително клинично несъответствие, изискващо вагинално оперативно раждане - прилагане на акушерски щипци или вакуум-екстрактор (за предпочитане уикенд).

За целите на раждането, редица страни все още предлагат и използват операции за разширяване на таза - подкожна симфизиотомия и пубиотомия, които не се прилагат у нас.

Ако се установи абсолютно несъответствие, раждането се извършва чрез цезарово сечение. При втора степен на стесняване е възможно спонтанно раждане, ако главата е малка, тогава тазът може да е функционално достатъчен. В тези случаи е особено важно да се избегне пресрочна бременност и развитие на слабост на родовата дейност. Провеждането на раждане при общо стеснен-плосък таз е изключително важна задача за лекаря; протичането му обикновено е трудно, спонтанното раждане е възможно в около половината от случаите.

При наблюдение на бременна жена, лекарят трябва да вземе предвид гореспоменатите характеристики на тесните тазове, техните функционални възможности в сравнение с теглото на плода и своевременно да хоспитализира жената в родилен дом. За тази цел, наред с измерването на таза и теглото на плода, е необходимо да се използват и някои други признаци, характеризиращи функционалните възможности - ултразвуково изследване, симптом на Хофмайер-Мюлер с внимателно използване. Не се препоръчва използването на метода на Хофмайер-Мюлер, като се използва подобен функционален тест (по-безопасен и физиологичен) при раждане, като се иска от родилката да напъва 2-3 пъти, обикновено със значително или пълно разкриване на шийката на матката по време на контракция с ръката на лекаря, поставена във влагалището. Липсата на каквото и да е придвижване на главата напред или, напротив, нейното известно спускане показва различен функционален капацитет на таза.

Вторият признак - Вастен-Хенкел, според мнението на повечето акушер-гинеколози, е от голямо значение и с това трябва да се съгласим. Важно е да се отбележи, че използването му е особено ценно, когато главата е фиксирана поне с малък сегмент на входа на таза, водите са се отделили и има добра родова дейност. Трябва да се има предвид, че признакът на Вастен-Хенкел е много показателен и акушер-гинекологът може да го използва многократно в динамиката на протичането на раждането, започвайки от изправянето на главата с малък сегмент, докато тя достигне голям сегмент и премине тази линия, след което ще стане съвсем ясно, че основното стесняване на таза по най-големите му размери е преодоляно. Тъй като този признак не осигурява убедителна ориентация, когато главата стои над входа на таза или на входа на таза, в тези случаи е по-подходящо да се говори не за признака като такъв, а за това дали има надвисване на главата над пубиса или не. Въпреки това, при някои неправилни вставки на главата (високо право положение на сагиталния шев - окципито-сакрално положение - с напречно стеснен таз"; антериорно-париетален наклон - с плосък рахитичен таз; лицево предлежание), симптомът на Вастен не осигурява правилна ориентация за връзката между главата и таза. По-често той се появява отрицателен, въпреки че функционалният баланс все още не е определен.

Акушер-гинекологът трябва да помни, че клиничният ход на раждането при тесен таз е по-дълъг от обичайното и колкото по-дълъг е той, толкова по-голяма е степента на стесняване на таза, толкова по-изразено е клиничното несъответствие между главичката и таза по време на раждане. Това се обяснява с времето, необходимо за развитие на механизма, присъщ на всеки тип таз. Необходимо е също така да има достатъчна родова активност и конфигурация на главичката. Трудностите при формирането на главичката и механизма на раждане, продължителността на тези процеси водят до умора на родилката. Особено неблагоприятен в това отношение е общо стесненият плосък таз с продължителност на раждането до 1-2 дни, с по-често развито задно-теменно прихващане, което е по-малко благоприятно за придвижване на главичката. При напречно стеснен таз и високо, право положение на сагиталния шев, което се счита за благоприятно за тази форма на таза, главичката често преминава през целия таз в прав размер.

Трябва да се има предвид, че понастоящем сред тесните тазове най-често срещаният е напречно стеснен таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината на малкия таз. Нека припомним, че широката част на кухината на малкия таз се нарича тази част от него, която се намира под равнината на влизане или по-точно зад равнината на влизане. Тази част заема пространството, ограничено отпред от напречна линия, разделяща вътрешната повърхност на срамната симфиза на две равни части, отзад - от линията на свързване на II и III сакрални прешлени, отстрани - от средата на дъното на ставния ацетабулум. Линията, свързваща всички изброени образувания, е окръжност, съответстваща на равнината на широката част на малкия таз.

В тази равнина се определят следните размери:

1. прав - от горния ръб на третия сакрален прешлен до средата на вътрешната повърхност на срамната симфиза, обикновено е 13 см;
2. напречно между средните точки на ацетабулумите, то е равно на 12,5 см;
3. коса - от горния ръб на по-голямата седалищна вдлъбнатина от едната страна до жлеба на обтураторния мускул от противоположната страна, те са равни на 13,5 см.

Тук трябва да споменем и понятието за равнината на тясната част на тазовата кухина, което е от голямо значение за акушерството. Тясната част на тазовата кухина е пространството, разположено между равнината на широката ѝ част и равнината на изхода. Тя има следните гранични точки: отпред - долният ръб на срамната симфиза, отзад - върхът на сакрума; отстрани - краищата на седалищните бодли. Линията, свързваща гореспоменатите образувания, е окръжност, която съответства на равнината на тясната част на таза.

Тази равнина има следните размери:

1. прав - от върха на сакрума до долния ръб на срамната симфиза, обикновено е 11,5 см;
2. напречна - линията, свързваща седалищните бодли, този размер е 10,5 см.

Когато родилката е уморена, е необходимо да ѝ се осигури медикаментозна почивка-сън. Придържаме се към дозирана почивка-сън след 14-16 часа от престоя на родилката, а при соматично обременени родилки или с късна токсикоза, дори по-рано, ако са уморени, особено през нощта и вечерта. Продължителността на съня се дозира от 3-4 до 6 часа в зависимост от акушерската ситуация, по-специално състоянието на околоплодния мехур и продължителността на безводния период, както и наличието или отсъствието на повишаване на телесната температура по време на раждане. Препоръчително е по време на раждане да се използват спазмолитици.

Често развитието на слабост на родовата дейност води до необходимост от стимулиране на раждането, което се счита за приемливо само ако няма признаци на преразтягане на долния маточен сегмент. При провеждане на раждане с употреба на стимулиращи раждането средства е необходимо да се обърне внимание на леки степени на несъответствие на фона на стимулиране на раждането или, ако се установи висок граничен жлеб на Шац-Унтербергер, да се спре въвеждането на окситотични средства навреме. Във втория етап на раждането е приложимо прилагането на превръзка на Вербов.

С известна доза предпазливост, при слаба родова дейност с първа степен на тазова контракция и без окситотични средства, първо може да се използва естроген (на етер) - глюкозо-витамин-калциев фон, последвано от това, след 1/2-1 час, обичайната стимулация на раждането (рициново масло 30 мл, очистителна клизма, хинин 0,05 г 4 пъти, до 6-8 хининови прахчета на всеки 15 минути). Решението за активиране на раждането при жени, които са раждали многократно и са раждали многократно, трябва да се взема особено стриктно, като се вземе предвид изтъняването на долния сегмент и заплахата от неговото разкъсване и само при очевидна липса на несъответствие между главата и таза на майката.

Необходимо е да се предотврати фетална хипоксия по време на раждане. Предишните строго консервативни тактики на очакване сега са заменени с по-малко консервативни, за да се избегне увреждане на майчиния организъм, за да се получи живо и здраво новородено дете. Един от най-щадящите методи за раждане е цезаровото сечение. Тази операция е особено показана в случай на комбинация от анатомично тесен таз с неправилно поставяне на главата, както и при тазове, стеснени в тазовата кухина (кифотични и фуниевидни), при седалищно предлежание на плода, особено едър, и при първородни жени в напреднала възраст, при наличие на белег на матката.