Управление на възпрепятстваното раждане

Раждането, последният етап от бременността, е етапът, в който отговорността за успешния му изход за майката и плода е на лекаря в родилното отделение. Тя се увеличава особено при раждане, усложнено от наличието на една или друга патология у майката. Правилното решение за тактиката на водене на раждането в тези случаи трябва да се основава не само на високото ниво на знания и опит на акушер-гинеколога, но и на подробно запознаване с всички особености на майката, като се вземат предвид нейната възраст, професия, акушерска и фамилна анамнеза, наличието или отсъствието на определени усложнения на бременността и съпътстващи заболявания, състоянието на плода и, в посочените случаи, заключението на сродни специалисти. В този случай ориентацията на лекаря трябва да бъде бърза.

Преди всичко, основната позиция на лекаря във всеки конкретен случай на раждане трябва да бъде ясно определена - дали да го проведе консервативно и естествено без хирургическа намеса; да се придържа към консервативно-изчакваща тактика, като се отчита евентуалната необходимост от преминаване към хирургично раждане, или накрая, да се счита хирургическата намеса за подходяща от самото начало.

Освен това, когато се запознавате с всички данни, трябва да предвидите възможните усложнения по време на раждането и предварително да планирате подходящи превантивни мерки, както и да препоръчате метод за облекчаване на болката по време на раждането заедно с анестезиолога. Същевременно трябва да се вземе предвид, че не винаги е възможно да се предвидят всички усложнения, които могат да възникнат по време на раждането. Следователно, планираният дългосрочен план за управление на раждането понякога може да бъде подложен на доста съществени промени или допълнения в бъдеще. В повечето случаи обаче подобни „неочаквани“ усложнения могат да бъдат предвидени, ако бременните жени бъдат добре прегледани преди раждането и характеристиките на всяка от тях бъдат взети предвид при изготвянето на план за управление на раждането. По този начин проблемът с прогнозирането и навременното предотвратяване на усложнения по време на раждане продължава да бъде актуален в съвременното акушерство.

Документираният план за водене на раждането по правило трябва да съдържа пълна клинична диагноза (гестационен период, неговите усложнения, заболявания, свързани с бременността, особености на акушерската история). По-долу е дадено заключение, показващо:

• специфичните особености на този конкретен случай, обосноваващи тактиката за водене на раждането;
• формулиране на тактики за управление на труда;
• препоръчителни превантивни мерки;
• метод за облекчаване на болката по време на раждане.

Включването на „характеристики на акушерската история“ в диагнозата има за цел да фокусира вниманието на лекаря върху такива важни данни за воденето на раждането, като цезарово сечение, обичайна недоносеност, мъртво раждане в анамнезата и др.

Смята се, че планът за раждане трябва да се разработва в процеса на наблюдение на бременната жена, като се вземат предвид установените пре- и антенатални рискови фактори. На първо място, лекарят трябва ясно да определи нивото на родилното отделение за родилката. Важно е също така да се определи срокът на раждане. Следващият кардинален аспект при изготвянето на план за раждане, според авторите, е изборът на метод, определен от прогнозата за вероятни усложнения. Качеството на прогнозиране на раждането е пряко зависимо от способността на акушер-гинеколога за асоциативно мислене. За определена категория жени въпросът за избора на метод на раждане трябва да се решава от гледна точка на планирано цезарово сечение.

През последните години се правят опити за прогнозиране на раждането с помощта на система за оценяване. До известна степен това предложение е оправдано, но препоръчаните системи не отчитат редица други фактори, които могат да повлияят на резултата от раждането.

Фактори, които трябва да се вземат предвид при планиране на управлението на сложни раждания

Възраст. Основното внимание трябва да се обърне на първородки на 30 и повече години. Те се наричат още стари, понякога възрастни, първородки (в чуждестранната литература - зрели първородки). Не по-малко внимание трябва да се обърне и на втората възрастова група - млади първородки, под 18-годишна възраст.

Професия. Професионалният фактор може да е от значение за изхода от бременността и раждането. В момента има множество изследвания за въздействието на вредните фактори върху майката и плода. В тази връзка лекарите, обслужващи промишлени предприятия, трябва да окажат голяма помощ и своевременно да въведат съответната информация в обменната карта на бременната жена.

Акушерска история. Това се отнася до сложна акушерска история (аборти, мъртвородени деца, ранна детска смъртност, фетални малформации, обичайно преждевременно раждане, операции на матката, родова травма, раждане на деца с физически и психически увреждания, хемолитична болест и др.).

Белег на матката. Необходимо е да се изясни продължителността и методът на операцията - корпорална или в долния сегмент на матката, какви са били предишните показания за цезарово сечение, как е протекло заздравяването на хирургическата рана (например, вторичното заздравяване показва неадекватността на белега на матката, но първичното заздравяване не винаги показва неговата пълнота).

Важно е да се определи местоположението на плацентата, използвайки ултразвукови данни, тъй като е известно, че разположението ѝ в областта на хирургичния белег е опасно, предразполагайки към неуспех; да се установи дали има клинични прояви на заплашителна руптура на матката по време на тази бременност, тъй като те често са изтрити. От особено значение е появата на болка в областта на хирургичното поле, обикновено локализирана и рязко засилваща се по време на контракции. Тя може да бъде съпроводена с изтъняване на белега, поява на признаци на нарушаване на жизнената дейност на плода, слабост на раждането, неспокойно поведение на родилката и др. Появата на кърваво течение от гениталния тракт сигнализира за вече настъпила руптура на матката.

По-сложен въпрос е тактиката на водене на раждането при жени, претърпели лапаротомия в миналото поради руптура на матката по време на раждане. Л. С. Персианинов посочва необходимостта от разглеждане на въпроса за адекватността на матката във всеки отделен случай, за да се вземе под специален контрол такава бременна или родилка и своевременно да се открият признаци на заплашителна руптура. Същата бдителност трябва да се проявява и при родилки, претърпели консервативна миомектомия в миналото, особено с отваряне на маточната кухина, както и при лица, претърпели перфорация на матката и отстраняване на фалопиевата тръба с ексцизия на маточния ѝ край в миналото. Тези разпоредби са важни, защото, както посочва Н. Н. Ваганов (1993), броят на случаите на руптура на матката не е намалял до момента, а двукратното превишаване на европейското ниво и показателите за майчина смъртност в развитите страни диктува необходимостта от такава бдителност.