Тактика на подготовка за бременност при пациенти с хиперандрогенизъм

При неясни клинични данни, ако се подозира хиперандрогенизъм, е необходимо провеждане на тест с ACTH (Synacthen-depot). Неадекватното повишаване на съдържанието на кортизол, DHEA и 17OP показва латентна, некласическа форма на адреногенитален синдром.

Надбъбречен хиперандрогенизъм

Според функционалните диагностични тестове:

• NLF, редуваща се с ановулация;
• Инфекцията като причина за спонтанен аборт и НЛФ е изключена;
• Няма вътрематочни сраствания;
• Кариотипен тип може да е налице или да не е налице;
• Няма HLA съвместимост;
• Няма автоимунни заболявания;
• Според ултразвуковите данни, яйчниците са непроменени;
• Има андроиден тип телесна структура, широки рамене, тесни ханша, има хирзутизъм;
• Хормоналните параметри разкриват повишаване на нивото на 17KS (понякога само във втората фаза на цикъла), DHEA-S, 17OP са повишени или тези показатели са на горната граница на нормата;
• Анамнеза за нежизнеспособни бременности.

В такава ситуация е необходимо да се изясни източникът на хиперандрогенизъм. Проведете дексаметазонов тест - намаление на нивата на 17KS, 17-OP и DHEA-S с 80-90% означава, че източникът на андрогени са надбъбречните жлези.

При диагностициране на надбъбречна хиперандрогения, подготовката за бременност се състои в предписване на дексаметазон в доза от 0,125 mg до 0,5 mg под контрола на 17KS в урината или 170P и DHEA-S в кръвта. При повечето пациенти, след започване на приема на дексаметазон, менструалният цикъл се нормализира, наблюдава се нормална овулация и бременност (често на фона на дексаметазонов тест). Едновременно с дексаметазон се предписват метаболитни терапевтични комплекси или витамини за бременни с допълнителна таблетка фолиева киселина.

Ако бременност не настъпи в рамките на 2-3 цикъла, овулацията може да се стимулира с клостилбегид или кломифен в доза от 50 mg от 5-ия до 9-ия ден на цикъла, докато се приема дексаметазон.

Алтернативен метод за подготовка за бременност може да бъде даването на контрацептив с антиандрогенен ефект - Диана-35 в продължение на два или три цикъла. А в цикъла, когато се планира бременност - дексаметазон от 1-ия ден на цикъла.

Според данни от изследвания, 55% от пациентите с надбъбречен хиперандрогенизъм са забременели само докато са получавали лечение с дексаметазон. Продължителността на рехабилитационната терапия е средно 2,4 цикъла. По време на бременност всички пациенти с надбъбречен хиперандрогенизъм трябва да продължат да приемат дексаметазон в индивидуално подбрана доза, която като правило не надвишава 0,5 mg (обикновено 1/2 или 1/4 от таблетка).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Подготовка за бременност при пациенти с овариален хиперандрогенизъм

• Анамнеза: късна менархе, нарушения на менструалния цикъл като първична или вторична олигоменорея, често вторична аменорея. Бременностите са редки и се прекъсват от нежизнеспособна бременност, с дълги периоди на безплодие между бременностите;
• Според функционалните диагностични тестове, предимно ановулация и много рядко овулаторни цикли с NLF;
• Отбелязват се хирзутизъм, акне, стрии, пигментационни характеристики, тембър на гласа, морфометрични характеристики и висок индекс на телесна маса;
• Хормоналните изследвания показват повишени нива на тестостерон, често повишени нива на LH и FSH, съотношението LH/FSH е по-голямо от 3; нивото на 17KS е повишено;
• Ултразвукът разкрива поликистозни яйчници;
• Инфекцията е изключена или излекувана. Като се има предвид, че 2/3 от пациентките с хиперандрогенизъм имат истмико-цервикална недостатъчност по време на бременност, въпросът за ендометриалната инфекция е изключително актуален за тях;
• Няма автоимунни заболявания;
• Няма HLA съвместимост;
• Кариотипен характер може да присъства или да не присъства.

За изясняване на генезиса на хиперандрогенизма е препоръчително да се проведе комбиниран функционален тест с дексаметазон и hCG. Тестът се основава на директна стимулация на яйчниковата функция от хорионгонадотропин, който произвежда андрогени, с едновременно въздействие на дексаметазон върху хипофизно-надбъбречната система. Дексаметазон се предписва по 0,5 mg 4 пъти дневно в продължение на 3 дни, считано от 6-ия ден от менструалния цикъл. След това, през следващите 3 дни, хорионгонадотропин се прилага интрамускулно в доза от 1500-3000 IU едновременно с дексаметазон в същата доза. Нивата на андрогени се определят на 5-ия ден от цикъла (изходен), на 8-ия ден след прилагането на дексаметазон и на 11-ия ден от цикъла след прилагането на хорионгонадотропин. При яйчниковата форма на хиперандрогенизъм се наблюдава повишаване на нивата на андрогени след прилагането на хорионгонадотропин.

Подготовката за бременност започва с прилагането на гестагени във втората фаза на цикъла. Тъй като Дуфастон и Утрожестан не потискат собствената си овулация, употребата им е за предпочитане пред други гестагени. Според изследвания, гестагените, чрез потискане на LH, намаляват нивото на андрогените. Друго мнение изразяват Hunter M. et al. (2000) - че гестагените не намаляват нивото на андрогените, а насърчават секреторната трансформация на ендометриума.

Дуфастон в доза от 10 mg 2 пъти дневно, Утрожестан 100 mg 2 пъти дневно се предписват от 16-ия ден от цикъла в продължение на 10 дни, 2-3 цикъла подред под контрола на базалните температурни графики. След това дексаметазон се предписва в доза от 0,5 mg, докато нивото от 17 KS се нормализира. Трябва да се отбележи, че нивото на тестостерон не се променя при предписване на дексаметазон. Дексаметазон намалява нивото на надбъбречните андрогени, намалявайки общия им ефект. В следващия цикъл (ако не е настъпила бременност) овулацията се стимулира с клостилбегид в доза от 50 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла. В следващия цикъл, ако не е настъпила бременност, дозата може да се увеличи до 100 mg и стимулацията може да се повтори в продължение на още 2 цикъла. В този случай, прогестеронови производни се предписват отново във фаза II на цикъла. При лечение с клостилбегид е необходимо да се следи фоликулогенезата:

• по време на ултразвуково изследване на 13-15-ия ден от цикъла се отбелязва доминантен фоликул - не по-малък от 18 мм, дебелината на ендометриума е не по-малка от 10 мм;
• според ректалната температурна диаграма - двуфазен цикъл, като втората фаза е поне 12-14 дни;
• нивото на прогестерон в средата на втората фаза е повече от 15 ng/ml.

Подготовка на пациенти със смесен хиперандрогенизъм за бременност

Смесената форма на хиперандрогенизъм е изключително подобна на овариалната форма на хиперандрогенизъм, но по време на хормонално изследване се определя следното:

• повишени нива на DHEA;
• умерена хиперпролактинемия;
• няма достоверно увеличение на 17OP;
• нивото на 17KS е повишено само при 51,3% от пациентите;
• повишено ниво на LH, понижено ниво на FSH;
• Ултразвуковото изследване разкри типична картина на поликистозни яйчници при 46,1%, а микрокистозни промени - при 69,2%;
• при повишено ниво на 17KS се наблюдават хирзутизъм и наднормено телесно тегло (ИТМ - 26,5+07);
• При дексаметазоновия тест с hCG се наблюдава смесен източник на хиперандрогенизъм, тенденция към повишаване на 17KS, достоверно повишаване на тестостерона и 17OP след стимулация с hCG на фона на потискане с дексаметазон.

Пациентите със смесена форма на хиперандрогенизъм имат анамнеза за стресови ситуации, травми на главата, а енцефалограмите често разкриват промени в биоелектричната активност на мозъка. Тези пациенти се характеризират с хиперинсулинемия, нарушения на липидния метаболизъм и повишено кръвно налягане.

Хиперинсулинемията често води до развитие на диабет тип II (захарен диабет).

Подготовката за бременност при жени със смесен генезис на хиперандрогенизъм започва със загуба на тегло, нормализиране на липидния и въглехидратния метаболизъм, диета, гладуване, физически упражнения и прием на успокоителни (перитол, дифенин, рудотел). Сеансите с акупунктура са полезни. По време на този етап от подготовката за бременност е препоръчително да се предписват орални контрацептиви като Диана-35 и да се лекува хирзутизъм.

При нормални нива на глюкоза, инсулин и липиди е препоръчително да се предписват гестагени във втората фаза на цикъла на фона на прием на 0,5 mg дексаметазон, след което да се стимулира овулацията с клостилбегид. При повишено ниво на пролактин, включваме парлодел в схемата за стимулиране на овулацията от 10-ия до 14-ия ден на цикъла в доза от 2,5 mg 2 пъти дневно. При липса на ефект от терапията, в случай на неуспех при зачеване, се провежда подобна терапия за не повече от 3 цикъла, след което може да се препоръча хирургично лечение на поликистозни яйчници.

При подготовка за бременност, независимо от формата на хиперандрогенизъм, се препоръчва предписването на метаболитни терапевтични комплекси. Това е необходимо поради факта, че глюкокортикоидите, дори в малки дози, имат имуносупресивен ефект и повечето пациенти с обичаен спонтанен аборт, независимо от неговия генезис, са вирусоносители. За да се предотврати обостряне на вирусна инфекция по време на прием на дексаметазон, е препоръчително да се използват метаболитни терапевтични комплекси, които, чрез облекчаване на тъканната хипоксия, предотвратяват репликацията на вируса. Според нашите данни, в резултат на подготовката, бременност е настъпила при 54,3% от пациентите. Продължителността на подготовката е била средно 6,7 цикъла.