Тактики за подготовка за бременност при пациенти с антифосфолипиден синдром

Ако въз основа на анамнезни данни се подозира първичен антифосфолипиден синдром: обичаен спонтанен аборт, епизоди на тромбофилни усложнения, предишни бременности със забавен растеж на плода, с ранно начало на токсикоза през втората половина на бременността, усложнения на бременността под формата на отлепване на нормално разположена плацента, в ранните етапи на бременността с отлепване на хориона - се извършва кръвен тест - хемостазиография и определяне на лупусен антикоагулант. При определяне на лупусния антикоагулант се провеждат редица изследвания за потвърждаване на имунния или инфекциозния характер на лупусния антикоагулант, тъй като в момента нямаме технически възможности за диференциална диагностика. Провеждаме изследвания за изключване на инфекция, за идентифициране на инфекциозни причини за появата на антифосфолипидни антитела:

• Бактериологично изследване на цервикалната слуз;
• PCR диагностика от цервикалния канал - вируси на херпес симплекс, цитомегаловируси, хламидия, микоплазма, уреаплазма;
• Вирус;
• Оценка на имунния статус;
• Оценка на интерферонния статус.

В допълнение към тези изследвания, ние определяме спектъра на антителата към фосфолипиди: антикардиолипинови антитела, антифосфатидилсерин, антифосфатидилинозитол, антифосфатидилетанол, антифосфатидилхолин, антитела към фосфатидилова киселина. Може би за диагностиката това не е толкова важно, но за определяне на тактиката на лечение може да бъде от съществена полза. Известно е, че при наличие на антитела към кардиолипин, спонтанни аборти настъпват в по-късни етапи на бременността и поради усложнения като вътрематочно забавяне на растежа, токсикоза на втората половина на бременността. А при наличие на антитела към фосфатидилсерин и фосфатидилхолин, най-често се наблюдават ранни аборти.

Като се има предвид, че почти всички пациенти с антифосфолипиден синдром имат персистираща вирусна инфекция, първият етап от подготовката за бременност е антибактериална (ако е необходимо въз основа на резултатите от бактериологично изследване и PCR данни), антивирусна и имуномодулираща терапия.

Лечението започва с метаболитни терапевтични комплекси, системна ензимна терапия в продължение на поне един месец (Wobenzym 5 таблетки 3 пъти дневно); извършва се нормализиране на имунограмните параметри (използване на T-активин, имунофан); нормализиране на интерферонния статус чрез използване на индивидуално подбрани индуктори на интерферон. Препоръчително е да се използват ентеросорбенти (ентеросгел, рецицен RD и др.).

След терапията, ние следим хемостазата и определяме повторно лупусния антикоагулант. Много често, след имуномодулираща терапия, активността на АФА намалява.

Ако промените в хемостазиограмата останат след терапията, е необходимо да се използват антитромбоцитни средства и/или антикоагуланти или да се проведе курс на плазмафереза. От антитромбоцитните лекарства най-често и най-успешно се използва аспирин - инхибитор на простагландин синтетазата: той необратимо инхибира синтеза на тромбоксан А, инхибира реакцията на освобождаване на тромбоцитите и намалява адхезията на тромбоцитите.

Аспиринът е противопоказан при стомашна язва, хипертония, свръхчувствителност към аспирин. Употребата на аспирин през първия триместър на бременността е обект на дискусии, тъй като неговата тератогенност не е отстранена от дневния ред, въпреки че повечето изследователи смятат, че може да се използва в малки дози. Поради особеностите на натрупване на аспирин в организма, той трябва да се спре 6-10 дни преди очакваното раждане, понякога може да има хеморагични усложнения при майката и плода. Но ако има заплаха от спонтанен аборт на фона на употребата му, тогава такъв пациент може да има хеморагични усложнения. Страничните ефекти на аспирина включват гадене, болка в епигастралната област, ерозивни и улцерозни лезии на стомаха, алергични реакции (трябва да се използва с повишено внимание при бронхообструктивен синдром), кървене, тромбоцитопения.

Вторият клас антитромбоцитни средства са активатори на аденилат циклаза и инхибитори на фосфадиестеразата: курантил, трентал, препарати с никотинова киселина, спазмолитици. Курантил (дипиридамол) е един от най-често използваните антитромбоцитни средства след аспирина. Предлага се под формата на таблетки или дражета от 25 или 75 мг. Курантил Н се различава от обикновения курантил по по-пълно и бързо освобождаване на активното вещество от лекарствената формула поради намаляване на съдържанието на хидрофобни вещества в обвивката на таблетката, което ускорява нейното разтваряне. Към ядрото се добавят и помощни вещества, които усилват разпадането на таблетката.

Курантил инхибира активността на фосфодиестеразата и аденозин деаминазата, активира аденилат циклазата, което насърчава натрупването на цАМФ и аденозин в тромбоцитите и гладкомускулните клетки на съдовата стена, предотвратявайки тяхната инактивация. Увеличаването на съдържанието на цАМФ в гладките мускули на съдовата стена води до тяхната релаксация. С натрупването на цАМФ в тромбоцитите се предотвратява тяхната агрегация, адхезия и освобождаване на активатори на агрегация, коагулационни фактори и вазоконстриктори, като същевременно калцият се задържа в мембранните структури. Освен това, курантил влияе върху метаболизма на арахидоновата киселина, като увеличава синтеза на простациклин в съдовата стена и намалява синтеза на тромбоксан А2 в тромбоцитите чрез потискане на тромбоксан синтетазата. Това също води до намаляване на адхезията на тромбоцитите към съдовия ендотел, субендотела и колагена на увредената съдова стена, увеличавайки продължителността на живота на тромбоцитите, предотвратявайки тяхната агрегация и блокирайки освобождаването на биоактивни вещества. Лекарството също така потенцира антитромбоцитния и вазодилатиращия ефект на ендотелния фактор, инхибира агрегацията на еритроцитите и в по-малка степен има фибринолитичен ефект, дължащ се на освобождаването на плазминоген от съдовата стена. Курантил не повишава тонуса на матката, увеличава бъбречния кръвоток, подобрява коронарния и мозъчния кръвоток, нормализира киселинно-алкалния баланс, намалява периферното съпротивление и повишава миокардния контрактилитет. Важно свойство на Курантил е липсата на ембриотоксичен ефект.

Курантил подобрява утероплацентарния и фетоплацентарния кръвен поток, а също така има имуностимулиращ ефект поради индуцирането на биосинтеза на интерферон.

Противопоказания за употребата на Curantil са остър миокарден инфаркт, нестабилна ангина, сърдечна недостатъчност, тежка хипотония, хеморагичен синдром. Странични ефекти на Curantil са гадене, повръщане, главоболие, тахикардия, диария, понижено кръвно налягане, обща слабост. При употреба на лекарството е необходимо да се изключат от диетата кафе, силен чай и продукти, съдържащи ксантин.

Третата група антитромбоцитни лекарства включва мембраностабилизиращи лекарства: реополиглюцин и други нискомолекулни декстрани, които, образувайки мономолекулен слой върху интимата и образуваните елементи на кръвта, намаляват електростатичното напрежение и агрегационния капацитет на тромбоцитите 2 часа след приложение. Ефектът продължава 24 часа. Наблюдава се повишаване на базалноклетъчния кръвен обем (BCC), намалява вискозитетът на кръвта, фибринът се инактивира чрез утаяване и фибринолитичната активност на кръвта се увеличава. По време на бременност значително увеличава кръвния поток в плацентата.

Противопоказания: алергии, тромбоцитопения, анурия.

Лекарствата не проникват през плацентата и следователно са безопасни по време на бременност. Страничните ефекти са много редки, но алергия към реополиглюцин рядко се наблюдава.

Антикоагулантите, които могат да се използват в акушерската практика, са предимно нефракциониран и нискомолекулен хепарин.

Нефракционираният хепарин е директно действащ антикоагулант, който блокира биосинтеза на тромбин, намалява агрегацията на тромбоцитите, инхибира хиалуронидазната активност и до известна степен активира фибринолитичните свойства на кръвта. След подкожно приложение на лекарството, пикът му на действие се наблюдава след 3-4 часа. Хепаринът не прониква през плацентата и няма ефект върху ембриона/плода. Дозата на лекарството трябва да се избира строго индивидуално. Възможно е интравенозно и подкожно приложение. Ефективността на хепарина може да се наблюдава чрез увеличаване на активираното парциално тромбопластиново време (APTT) с 1,5-2,5 пъти в сравнение с нормата. Сред страничните ефекти на хепарина, заслужава да се отбележи развитието на остеопороза, която се наблюдава при продължителна употреба на хепарин дори в малки дози и при възрастни хора. Според тези автори честотата на симптоматични фрактури на гръбначния стълб е 2-3%. Според Monreal et al. (1994) е установена 15% честота на фрактури на гръбначния стълб в малко проучване, използващо 10 000 IU хепарин в продължение на 3-6 месеца.

Приблизително 3% от пациентите (проучвания, проведени извън бременност), които са получавали нефракциониран, т.е. редовен, хепарин, са имали имунна, IgG-свързана тромбоцитопения, която понякога може да бъде съпроводена с изключително тежки хепарин-индуцирани тромбози. Диагнозата имунна тромбоцитопения е доста трудна за установяване, но може да се подозира, ако броят на тромбоцитите намалее под > 100x109 ^/ или < 50% от първоначалното ниво 5-15 дни след началото на хепариновата терапия. Това усложнение възниква поради факта, че хепаринът е повлиян от антихепариновия фактор на тромбоцитите - фактор 4 (PF4). Това е изпълнено с образуването на антитела към комплекса хепарин + PF4, което води до имунна тромбоцитопения и развитие на тромбози.

Един от нежеланите странични ефекти на хепарина е изчерпването на антитромбин III при продължителна употреба на хепарин, което може да обясни и липсата на ефект от употребата на хепарин, причинявайки състояние на хиперкоагулация и тромбоза. Увеличаването на дозата на хепарин не дава ефект и продължаването на терапията може да бъде опасно.

В голямо кохортно проучване честотата на големи кръвоизливи при бременни жени, получаващи хепарин, е била 2%. Авторите отбелязват, че може да има продължителен ефект на хепарина за повече от 28 часа след последната инжекция и механизмът за това е неясен, тъй като, като правило, след 6-12 часа няма хепарин. В тази връзка се препоръчва приемът на хепарин да се спре един ден преди раждането. Ако раждането настъпи по време на прием на хепарин, е необходимо да се приложи 1% разтвор на протамин сулфат, който се прилага бавно интравенозно, а ако съдържанието на хепарин в кръвта не може да се определи, тогава не трябва да се прилага повече от една доза наведнъж, т.е. повече от 1 ml. Трябва също да се помни, че при проследяване на ефекта на хепарина чрез активирано парциално тромбопластиново време (APTT) по време на бременност, отговорът към хепарина чрез APTT е отслабен поради повишеното съдържание на фактор VIII и фибриноген. Липсата на ефект на хепарина може да подведе лекаря, тъй като нивото на APTT може да е в нормалните граници при значително повишено ниво на хепарин.

Много усложнения могат да бъдат избегнати чрез използване на нискомолекулен хепарин. Нискомолекулният хепарин се получава чрез деполимеризация на хепарина. Промяната в молекулното тегло е променила фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекарството, те имат по-висока бионаличност (98%, а не 30% като хепарина), по-дълъг полуживот, така че могат да се прилагат веднъж дневно извън бременността. Въпреки това, последните проучвания върху фармакокинетиката на нискомолекулния хепарин показват, че тя се различава значително при едни и същи жени извън и по време на бременност, поради увеличаване на обема на циркулиращата плазма, увеличаване на скоростта на гломерулна филтрация и производството на хепариназа в плацентата. Нискомолекулният хепарин има по-висока скорост на клирънс и по-голям обем на разреждане, така че концентрацията на нискомолекулен хепарин, достигнала пик, намалява по-бързо, особено в края на бременността. Следователно е по-препоръчително нискомолекулен хепарин да се прилага 2 пъти дневно, на всеки 12 часа. Нискомолекулният хепарин има редица предимства пред хепарина: той няма антитромбинови свойства и не причинява хипокоагулация, антитромботичният ефект е свързан главно с ефекта му върху фактор Ха и липопротеин-асоциирания инхибитор на коагулацията; той насърчава активирането на фибринолизата; той е по-малко податлив на действието на тромбоцитния фактор 4 и следователно не причинява имунно-медиирана тромбоза и, очевидно, хепарин-индуцирана остеопороза.

Мониторингът на ефективността на нискомолекулния хепарин се извършва по същия начин, както при използване на хепарин, като се използват APTT, AVR, TEG, anti-Xa и брой на тромбоцитите.

Извън бременността, при пациенти с антифосфолипиден синдром се прилагат индиректни антикоагуланти, най-често варфарин, антагонист на витамин К. Това лекарство не може да се използва по време на бременност, тъй като причинява малформации (варфаринов синдром, т.е. прониква през плацентата). Варфаринът е най-опасен за ембриона през 6-12 седмици от бременността. Следователно, ако пациентка с анамнеза за тромбоемболични усложнения е приемала варфарин, на който е настъпила бременността, тогава няма голяма опасност за ембриона през първите седмици от бременността. Лекарството трябва да се прекрати, когато бременността се установи, и да се замени с обикновен или нискомолекулен хепарин.

Най-големият дебат в литературата е предизвикан от необходимостта от употреба на глюкокортикоиди при пациенти с антифосфолипиден синдром. Те категорично не трябва да се използват извън бременността, тъй като цикълът и овулацията често са нарушени. Първият опит с употребата на глюкокортикоиди е публикуван през 1983 г. (Lubbe W. et al.), през 1985 г. (Branch D. et al.). Употребата на преднизолон в доза 40-60 mg/ден и аспирин в доза 70-80 mg/ден дава добри резултати - благоприятен изход от 20 жени е бил при 60-80%. Според Pattison и Lubbe (1991), лечението при по-голяма група жени с преднизолон е било успешно при 87% от пациентите. Страничните ефекти на преднизолона обаче са били при всички жени под формата на Кушингоиден синдром, поява на акне, някои са имали леки инфекциозни усложнения. Този терапевтичен режим е използван от много изследователи и всички са отбелязали страничните ефекти от терапията с преднизолон, включително гестационен диабет, хипертония, инфекциозни усложнения. Въпреки това, за да се причинят подобни усложнения, дозите глюкокортикоиди трябва да са повече от 30 mg на ден, използвани продължително време. Същевременно има данни за липса на нежелани ефекти на глюкокортикоидите върху майката и новороденото при използване на малки дози от 5-10 mg преднизолон. По време на бременност се наблюдава повишена способност на майчината плазма да свързва глюкокортикоиди, което ограничава преминаването им през плацентата. Поради високата ензимна активност на плацентарната бариера и активното им разрушаване в черния дроб, ефектът върху плода е незначителен.

Глюкокортикоидите имат редица благоприятни ефекти: противовъзпалителни, антиалергични, антишокови и др.

Антифосфолипидните антитела са IgG глобулини, проникват през плацентата и имат същия ефект върху ембриона/плода/плацентата, както върху организма на майката - причиняват тромбоза, инфаркт на плацентата и др. Антикоагулантната терапия предпазва майката от тромбоемболизъм, но не и плода, тъй като не проникват през плацентата. Антитромбоцитните средства проникват през плацентата, но не винаги могат да предотвратят хиперкоагулацията на плазменото звено на хемостазата.

Поради това се счита за целесъобразно използването на глюкокортикоиди в малки дози, комбинирайки ги с антитромбоцитни средства и антикоагуланти, а когато ефектът от комбинираното им приложение в оптимални и безопасни дози е недостатъчен за отстраняване на антифосфолипидни антитела, е препоръчително да се използва плазмафереза. Антителата към фосфолипиди се натрупват бавно и един курс плазмафереза е достатъчен за премахване на патогенния ефект на антифосфолипидните антитела за почти 3 месеца.

Плазмафереза

В момента методите на еферентна терапия, по-специално плазмаферезата, се използват широко при лечението на остри състояния и хронични заболявания в хирургични и терапевтични болници, а напоследък и в акушерско-гинекологичната практика.

Плазмаферезата е предложена за първи път през 1914 г. от две независими групи автори: Юревич и Розенберг и Абел и др. (САЩ), но клиничното ѝ приложение започва едва в средата на 20-ти век поради развитието на нови технологии - центрофугиране, пластмасови торбички, линии и устройства за непрекъсната плазмафереза. Терминът "плазмафереза" произлиза от гръцкия корен apheresis, който означава "отстраняване", "извличане". В момента терапевтичната плазмафереза е операция за селективно отстраняване на плазма от периферната кръв на пациента с цел терапевтична корекция на нейния протеинов или клетъчен състав. Терапевтичната плазмафереза е използвана за първи път като средство за отстраняване на Y-глобулин за лечение на повишен вискозитет на кръвта при болестта на Валденстром. В момента плазмаферезата се използва при различни патологични състояния - сепсис, синдром на масивно тъканно разрушаване, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, екзогенна токсикоза, автоимунни заболявания, алергични състояния, атопична и инфекциозно зависима бронхиална астма, астматичен статус.

Общо има около 200 нозологични форми, при които плазмаферезата е ефективна. В зависимост от състава на морфологичния субстрат, който трябва да се отстрани, еферентните методи на терапия могат да бъдат разделени на плазмафереза - отстраняване на плазма от периферна кръв и цитафереза - селективно отстраняване на различни клетъчни елементи от периферната кръв. Така, в някои случаи, гранулоцитаферезата (левкоцитафереза) се използва за коригиране на клетъчния състав на кръвта при хемобластози и тромбоцитоза - отстраняване на гранулоцити, лимфоцитафереза - лимфоцити, бластоцитафереза - отстраняване на бластни клетки, миелокариоцитафереза - разделяне на костномозъчната суспензия на клетъчни елементи.

Възможността за отстраняване и намаляване на скоростта на образуване на имунни комплекси, циркулиращи антитела чрез метода на терапевтичната плазмафереза беше предпоставка за използването на процедурата при редица патологични състояния, характеризиращи се с имунни нарушения. За тази цел е проведена терапевтична плазмафереза за намаляване на съдържанието на изоантитела при пациенти с трансплантация на костен мозък, с несъвместимост в Rh и ABO системите, лимфоцитотактични, антилевкоцитни антитела, антитела срещу бъбречната трансплантация. В гинекологичната практика плазмаферезата е намерила приложение в комплексната терапия на пациенти с тазов перитонит след септични аборти, гинекологични операции. Проучванията на Абубакирова А.М., Баранов И.И. (1993) доказаха ефективността на плазмаферезата при лечението на бременни жени с гестоза. Федорова Т.А. успешно използва плазмафереза за лечение на пациенти с хроничен рецидивиращ салпингоофорит. Цахилова С.Г. {1999) използва плазмаферезата при лечението на пациенти с рецидивираща вирусна инфекция по време на бременност. Малкото данни, цитирани в чуждестранната литература, относно приложението на плазмафереза по време на бременност, се отнасят главно до лечението на остра стеатозна чернодробна болест, HELLP синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура.

Първите трудове върху корекцията на имунните нарушения при бременни жени се отнасят до използването на плазмафереза в терапията на Rh сенсибилизация за превенция и лечение на хемолитична болест на плода и новороденото. Въз основа на резултатите, получени от различни автори, може да се прецени положителната роля на плазмаферезните процедури за коригиране на хиперимунни нарушения при жени с висока степен на Rh сенсибилизация. Клиничният опит показва, че броят на плазмаферезните операции, тяхната систематичност и общият обем на плазмената ексфузия са от определено значение. Може да се предположи, че настъпва известно временно изчерпване на производството на Rh антитела. Плазмаферезата може значително да намали титъра на Rh антителата в кръвта на бременните жени, в резултат на което тежестта на хемолитичния процес при плода намалява. Прогнозата за плода е най-благоприятна, когато прояви на Rh сенсибилизация се появят след 30-та седмица от бременността. Въпреки това, по време на последваща Rh-конфликтна бременност, производството на антиген-зависими антитела може отново да се увеличи, така че в тези случаи е препоръчително систематично да се провежда плазмафереза по време на бременност, за да се коригира титърът на Rh антителата. За разлика от Rh сенсибилизацията, скоростта на образуване на антитела при автоимунни процеси е значително по-ниска, което създава предпоставки за по-успешно приложение на терапевтична плазмафереза при бременни жени с антифосфолипиден синдром, отколкото при Rh сенсибилизация.

Използването на плазмафереза позволява нормализиране на реологичните свойства на кръвта, намаляване на хиперкоагулацията, намаляване на дозата на кортикостероидните лекарства и хепарина, което е особено важно, ако те се понасят лошо.

Разграничават се следните терапевтични ефекти на плазмаферезата: специфични, неспецифични и допълнителни.

Специфичните ефекти на плазмаферезата включват:

• детоксикация (елиминиране на токсични вещества, „отблокиране“ на естествените системи за детоксикация, антиоксидантен ефект - екстракорпорална биотрансформация на токсични вещества);
• реокорекция (намаляване на вискозитета на кръвта, повишаване на деформируемостта на кръвните клетки, намаляване на агрегационните характеристики на кръвните клетки, намаляване на общото периферно съпротивление);
• имунокорекция (елиминиране на антигени, антитела, ЦИК, имунокомпетентни клетки, „деблокиране“ на имунната система, промяна на посоката на имунния отговор);
• повишена чувствителност към екзогенни и лекарствени вещества;
• дифузия - дифузия на метаболити от органи и тъкани. Неспецифичните ефекти на плазмаферезата включват:
  • хемодинамични реакции;
  • преразпределение на кръвните клетки;
  • активиране на ендокринната система;
  • стресови реакции.

Допълнителните ефекти се определят от ефекта на инфузионно-трансфузионните и лекарствените препарати, необходими за процедурата плазмафереза. Използването на трансфузионни и лекарствени програми позволява потенциране на терапевтичния ефект на плазмаферезата, като същевременно се нивелира отрицателното въздействие на тази процедура.

Съществуват различни модификации на плазмаферезата - каскадна плазмафилтрация, чийто принцип се състои в изолиране на плазма върху първичния филтър, от която високомолекулни вещества (протеини, липопротеини, циркулиращи имунни комплекси - ЦИК) се отстраняват върху вторичния филтър. При пациенти с невроендокринни нарушения, диенцефален синдром, затлъстяване, специфичните сорбционни методи, разработени през последните години, са от особена стойност, по-специално LDL-аферезата, позволяваща отстраняването на атерогенни липопротеини с ниска плътност, холестерол, триглицериди. Разликата между плазмаферезата и плазмафилтрацията е в простотата на необходимата апаратура, относителната евтиност, липсата на нужда от внимателна хепаринизация на пациентите, катетеризация на големи магистрални вени.

За извършване на интермитентна дискретна плазмафереза се използват хладилни центрофуги „R-70“, „R-80“, „Juan“ - Франция, полиетиленови торбички и контейнери „Gemakon-500“, „Gemakon-500/300“ с цитратен консервант - глугицир, апарати на фирмата „Gemonetik“, „Dideko“, „Baxter“, PF-01, базирани на използването на гравитационни сили.

Техника на плазмафереза

Плазмаферезата може да се извърши с помощта на интермитентен (дискретен) или гравитационно задвижван метод на непрекъснат поток.

Техниката на интермитентна плазмафереза е следната:

1. Пункция на улнарната вена;
2. Въвеждане на плазмозаместващи кристалоидни и колоидни разтвори. Съотношението на обема на отстранената плазма към обема на плазмозаместващите разтвори трябва да бъде най-малко 1:1,2 - извън бременността, по време на бременността 1:2. Препоръчително е да се въведат протеинови препарати в програмата за плазмозаместване през II и III триместър на бременността - 100 ml 10% разтвор на албумин.
3. Кръвно изливане (400-500 мл) в пластмасови контейнери, като например „Гемакон-500/300“.
4. Разделяне на образуваните елементи на кръвта от плазмата, проведено в хладилна центрофуга в режими на меко центрофугиране при скорост 3500-5000 оборота в минута.
5. Разделяне на плазмата в сателитна торба;
6. Реинфузия на кръвни клетки, разредени със солен разтвор.

Препоръчително е процедурата да се повтори 2-3 пъти, което позволява отстраняване на 600-900 мл плазма в 1 сеанс (без хемоконсерванта). Курсът на лечение се състои от 3 сеанса плазмафереза. Показания за повторен курс на плазмафереза са резултатите от клиничното и лабораторното изследване на всеки пациент.

За разлика от интермитентната плазмафереза, непрекъснатата плазмафереза изисква катетеризация на две вени. Единият венозен достъп е необходим за въвеждане на инфузионни среди, другият - за свързване с кръвния сепаратор. Кръвта на пациента постъпва в ротора на центрофугата, където се разделя, през някои линии се отстранява плазмата, а през други се отстраняват образуваните елементи, които се смесват с плазмозаместващи разтвори, които се връщат в кръвния поток на пациента през втората вена. Непрекъснатата процедура се осигурява чрез постоянна работа на ротора. По време на процедурата се прилагат интравенозно 5-10 хиляди хепарин, за да се предотврати образуването на тромби. Непрекъснатата плазмафереза използва специална система от линии, събирателни торбички (контейнери), антикоагулантен разтвор, съдържащ натриев цитрат и декстроза, кристалоидни, колоидни и протеинови разтвори. За да се компенсира дефицитът в базалноклетъчния кръвен съд, инфузионни среди с различна посока на действие се въвеждат индивидуално във всеки отделен случай, като се вземат предвид показанията.

Противопоказания за плазмафереза

1. Изразени органични промени в сърдечно-съдовата система;
2. Анемия (хемоглобин под 100 g/l);
3. Хипопротеинемия (ниво на протеин под 55 g/l);
4. Хипокоагулация;
5. Имунодефицитни състояния;
6. Алергични реакции към антикоагуланти, колоидни и протеинови препарати.

Относителните противопоказания са липса на венозен достъп и остър флебит на периферните вени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Усложнения, свързани с процедурата на плазмафереза

1. Колаптоидните състояния, като правило, са следствие от неадекватно плазмено заместване на обема на отстранената плазма при пациенти с хипотония. При настъпване на колапс, плазменото отстраняване трябва да се спре и да се проведе инфузионна терапия с кристалоидни, колоидни и протеинови препарати.
2. Алергични реакции към въвеждането на инфузионна среда. В такива ситуации въвеждането на разтвори се спира, показана е употребата на антихистамини и кортикостероиди.
3. Анемия и симптоми на ангина. Необходимо е внимателно да се обмислят противопоказанията за плазмафереза при пациенти с анемия, в случай на тежка анемия - въвеждането на прясно приготвена еритроцитна маса и предписването на антианемични лекарства.
4. Нарушения в електролитния състав на кръвта (хипокалцемия, хипокалиемия), които могат да се проявят като сърдечна аритмия. Задължително е наблюдение на нивата на електролитите и коригиране на всички възникнали нарушения.

В литературата са описани и усложнения като белодробен оток и остра сърдечна недостатъчност в отговор на въвеждането на големи обеми нискомолекулни разтвори при пациенти с екстрагенитална патология. Горните усложнения диктуват необходимостта от щателен преглед на жените преди процедурата - определяне на показанията за нейното назначаване, стриктно спазване на правата, плазмафереза, наличие на обучен и висококвалифициран персонал.

Нашият опит с прилагането на интермитентна плазмафереза при пациенти с антифосфолипиден синдром показва нормализиране на хемостатичните, имунологичните, биохимичните параметри, детоксикиращ ефект, което дава основание да се използва за оптимизиране на терапията при жени с обичайни спонтанни аборти. Изследвания в тази насока ще бъдат проведени в бъдеще, което може да ни позволи да проучим и разширим възможностите за използване на еферентни терапевтични методи в акушерската практика.

По този начин, на етапа на подготовка за бременност се провежда антибактериална, антивирусна, имуномодулираща терапия и нормализиране на параметрите на хемостазиограмата, след което се разрешава бременност. От II фаза на очаквания фертилен цикъл предписваме 5 mg преднизолон или 1 таблетка метипред, приемана сутрин след закуска, за да се намали ефектът на преднизолон върху надбъбречните жлези.

2 дни преди очакваната менструация, моля, направете тест за бременност и, ако тестът е положителен, проведете хемостазиограма и определете нивото на лупусния антикоагулант.

Основата за определяне на авточувствителността към човешки хорион гонадотропин е обичайният спонтанен аборт, анамнеза за изкуствени аборти, употребата на гонадотропни лекарства за стимулиране на овулацията; инфекциозни и алергични заболявания и усложнения.

Подготовката за бременност се провежда подобно на тази, провеждана в случай на сенсибилизация към фосфолипиди. Отличителна черта е необходимостта от коригиране на дефицита на лутеалната фаза, който се наблюдава по-често при анти-CG сенсибилизация. Препоръчва се провеждане на курсове на системна ензимна терапия. Нарушения в хемостатичната система при пациенти от тази категория извън бременността се наблюдават много рядко, но ако съществуват, е препоръчително да се предпишат антитромбоцитни средства и/или антикоагуланти. Глюкокортикоидите (преднизолон, метилпреднизолон) се предписват във втората фаза на цикъла след овулацията, определена от ректалната температурна диаграма. Дозата се избира индивидуално, като се вземат предвид нивото на антителата, тежестта на анамнезата и индивидуалната поносимост. Като правило, 5 или 10 mg преднизолон сутрин след закуска. Дози от 15 mg се предписват изключително рядко при много високи нива на антитела.

Подготовката за бременност позволява да се намали процентът на усложнения през първия триместър: заплахата от спонтанен аборт, развитието на хроничен ДИК, продължителността на антитромботичната терапия и да се намалят дозите на глюкокортикоидите.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]