Управление на бременни жени с предлежащо раждане

Към днешна дата няма единна тактика за справяне с бременни жени с предварителни контракции. Много местни акушер-гинеколози смятат, че по време на предварителния период са показани транквиланти, аналгетици, спазмолитици и естрогени. Ф. Ариас (1989) показва, че при бременна жена с редовни контракции, но без структурни промени в шийката на матката, раждането спира след прилагане на 0,015 g морфин или 0,2 g секобарбитал и в този случай можем да говорим за фалшиво раждане. Вероятно, както показват съвременните експериментални и клинични данни, има опиоидно инхибиране на освобождаването на окситоцин по време на бременност и раждане.

През последните години са разработени методи за физическо въздействие - акупунктура.

Разработен е метод за лечение на продължителни предварителни контракции с електроаналгезия. Електроаналгезията води до факта, че при някои бременни жени контракциите напълно спират и се установява редовна родова дейност след 3-7 дни, завършваща със спонтанно раждане. Авторите смятат, че това се дължи на нормализирането на процесите на саморегулация в централната нервна система и вегетативния баланс. Провеждането на електроаналгезия при наличие на контракции и липса на структурни промени в шийката на матката позволява да се сравни диагностиката на предварителния период и първичната слабост на раждането, да се определи заинтересоваността на централната нервна система от появата на родови аномалии. В тези наблюдения спирането на предварителните контракции, преходът на латентната фаза към активната, показват създаването на оптимални условия за спонтанно раждане.

За да се избере най-рационалното лечение на бременни жени, бяха изследвани четири групи бременни жени с предварителни контракции:

1. контролна група - не са извършвани интервенции;
2. създаване на хормонално-витаминно-глюкозно-калциев фон;
3. предизвикване на раждане с окситоцин;
4. централна регулация на двигателната активност на матката с диазепам (седуксен, сибазон).

Сравнителен анализ на продължителността на раждането, отчитащ продължителността на предварителния период в горните групи, показа следното. Продължителността на раждането се увеличи във всички групи с изключение на последната. Във втората група предизвикването на раждане е било неефективно при 34% от бременните жени, т.е. не е довело до започване на редовен родов цикъл. В същото време честотата на развитие на слабост на раждането е била най-висока тук - 38,5%. В тази група, както и в групата на бременните, използвали медикаментозно индуциран сън-почивка, е отбелязана най-висока честота на преждевременно разкъсване на околоплодните мехури.

Най-благоприятни резултати са получени в групите бременни жени, които са получавали диазепам, бета-адренергични агонисти, инхибитора на брадикинина пармидин и инхибитори на синтеза на простагландини.

Метод на централна регулация с диазепам. При употреба на диазепам (седуксен) в дози от 10-40 mg интрамускулно или интравенозно не е наблюдаван отрицателен ефект върху организма на бременна жена, състоянието на плода и новороденото или маточно-плацентарната хемодинамика. Важно е лекарството да има изразен релаксиращ ефект върху миометриума.

Метод на приложение на диазепам. Препоръчва се диазепам (седуксен) да се прилага в доза от 10-20 mg стандартен разтвор (1 ампула съдържа 2 ml или 10 mg диазепам). За предпочитане е да се прилага интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид в количество от 20 ml, без примес на други лекарства, бавно, със скорост 1 ml (5 mg) за 1 минута, за да се избегне евентуална диплопия или леко замаяност, които се появяват при бързо приложение на диазепам. Общата доза на лекарството през деня при бременни жени не трябва да надвишава 40 mg. При липса на ефект, повторно приложение се предписва не по-рано от 3 часа след първата инжекция.

Този метод показа най-кратката продължителност на раждането в сравнение с други групи - съответно 12,8 часа за родилките за първи път и 7,5 часа за родилките многократно, срещу 15,7 и 10,3 часа.

Слабост на родовата дейност е наблюдавана при бременни жени в 31% от случаите в контролната група спрямо 3,4% в групата, приемаща диазепам.

Важно е да се отбележи, че в тази група, в 63% от случаите, преходът от предварителни контракции към редовно раждане е настъпил в рамките на 6 часа след прилагането на лекарството. При 8% от бременните жени предварителните контракции са престанали и впоследствие са се появили отново 1-2 дни по-късно с нормално раждане. Според хистерографията, спонтанното раждане е установено средно 8 часа след прилагането на лекарството, завършвайки със спонтанно раждане с обща продължителност на раждането 10 часа.

Всички деца са родени с оценка по скалата на Апгар от 8-10 точки и впоследствие, до изписването от болницата, са се развивали без никакви особености.

Според данните от многоканална външна хистерография е установено, че след въвеждането на диазепам, маточните контракции стават по-редки в продължение на 20-30 минути в продължение на 3 часа - 1-2 контракции на 10 минути; отбелязва се по-координирана родова дейност; появяват се контракции в областта на фундуса и тялото на матката, а в областта на долния сегмент на матката не се регистрират контракции. Интензивността на маточните контракции ясно се увеличава, въпреки факта, че продължителността на паузите между тях се удължава. Наблюдава се намаление с 3-6 мм на повишения базален тонус на матката.

Възможен механизъм на действие на диазепам очевидно е намаляването на психическия стрес и страх, поради нормализиране на централните структури, разположени в лимбичната област, за която е известно, че е засегната от диазепам, регулиращ контрактилната активност на матката. При патологичния ход на прелиминарния период се проявява дифузен характер на нарушенията в биоелектричната активност на мозъчната кора, т.е. настъпват нарушения в подкорково-стволовите ретикуларни формации. Основното показание за употребата на диазепам при прелиминарни контракции са нарушенията в невропсихичния статус на бременната жена.

Промени в възбудимостта на миометриума са установени преди и на всеки 30 минути след прилагането на диазепам (данни от окситоцинов тест). Възбудимостта на миометриума се е увеличила, като според данните от окситоциновия тест е станала ясно положителна на 1-2-рата минута, а след прилагането на лекарството - от 3-4-тата минута. При бременни жени с висока възбудимост на миометриума, диазепамът не е променил функционалните свойства на миометриума. Тези данни ни позволиха да предположим, че има друг механизъм на действие на диазепам - поради повишаване на чувствителността на окситоциновите зони, които се намират в лимбичната област и от своя страна променят реактивността на миометриума.

Комплексни клинични и физиологични изследвания в комбинация с определяне на естрогенната сатурация на организма с помощта на флуоресцентна микроскопия позволиха да се разработи следният метод за лечение на патологичния предварителен период с диазепам при бременни жени с отклонения в психосоматичния статус.

Когато при бременни жени с патологичен ход на предварителния период се диагностицира липса на естрогенна готовност и незряла или зряла шийка на матката, се прилага следното: фоликулин 10 000 IU интрамускулно върху етер 2 пъти дневно през 12-часови интервали; спазмолитици - 1,5% разтвор на ганглерон - 2 ml интрамускулно или интравенозно в 40 ml 40% разтвор на глюкоза; диазепам в доза 10-20 mg стандартен разтвор по описания по-горе метод, като се вземе предвид телесното тегло на бременната жена. При липса на ефект се предписва повторно приложение на лекарството в доза 10-20 mg не по-рано от 3 часа след първото инжектиране на лекарството.

Важно е да се отбележи, че подобно лечение е важно и от гледна точка на анте- и интранаталната защита на плода и новороденото, тъй като с увеличаване на продължителността на предварителния период (особено 13 часа или повече), броят на хипоксичните състояния на плода ясно се увеличава в резултат на патологична контрактилна активност на матката, водеща до нарушаване на маточно-плацентарното кръвообращение. Честотата на асфиксията се увеличава до 18%. Установено е ясно увеличение на броя на децата с нисък резултат по скалата на Апгар с увеличаване на продължителността на предварителния период.

Употреба на инхибитора на брадикинина пармидин при лечението на предварителния период.

Каликреин-кининовата система (ККС) участва в регулирането на репродуктивната система на организма. Брадикининът е най-важният кинин. Брадикининът може да е важен по време на раждане. Някои автори посочват рязък спад в нивата на кининогена с началото на раждането, достигащ максимум през втория период на раждането. Някои лекари смятат, че ефектът на кинините върху матката на животните и мускулите на човешката матка по време на бременност е малък и тези данни са противоречиви. Смята се, че синтезът на кинини се увеличава по време на бременност и се увеличава особено енергично по време на раждане (при нормално протичане на раждането). Следователно може да се предположи, че кинините участват активно в динамиката на физиологичния труд. Намаляване на активността на кининовата система се наблюдава при слаб труд (липса на достатъчна мускулна активност на матката).

Активността на ККС е един от важните фактори за възникване на контрактилната активност на матката по време на раждане. При някои усложнения на бременността се наблюдава висока активност на кининогенезата. Това обстоятелство доведе до търсенето на фармакологичен агент с антихипоксични и антикининови свойства.

Пармидин принадлежи към групата на кининовите антагонисти и в момента е практически единственото лекарство с антибрадикининово действие, намаляващо или напълно елиминиращо основните ефекти на ендогенните или екзогенните кинини. Пармидинът селективно действа върху митохондриите на клетката по време на хипоксия, стабилизирайки тяхната мембрана, предпазвайки от вредното действие на пероксидните реакции и по този начин засилвайки процесите на производство на енергия. Тези данни ни позволяват да преценим неговата защитна роля при хипоксична хипоксия на клетките.

Наличието на антибрадикинин и антихипоксично действие осигурява способността на това лекарство да се намесва в мозъчния метаболизъм чрез регулиране на кръвния поток и пропускливостта на мозъчните микросъдове, както и повишаване на толерантността към кислородно гладуване. Изброените свойства на пармидина могат да осигурят възстановяване на мозъчната хемодинамика и метаболитните процеси и създаване на стабилен анаболизъм на невроцитите, нарушени от хипоксия.

Като активен антиоксидант, лекарството намалява нуждата на организма от кислород, инхибира липидната пероксидация, намалява количеството на свободните радикали и исхемията на органите и тъканите.

Действайки като ангиопротектор, пармидинът намалява пропускливостта на съдовата стена, подобрява микроциркулацията в съдовете, включително мозъка, белите дробове, спомага за нормализиране на еластичността и тонуса на мозъчните съдове, намалява процесите на образуване на тромби, предотвратява образуването на кръвоизливи. Влияейки върху процесите на окислително фосфорилиране, пармидинът стабилизира алвеоларната стена, намалява производството на кинини.

Горното е основата за включване в комплекса от терапевтични мерки на фармакологична корекция на активността на тази система с помощта на кинин-негативни агенти.

Въпреки това, въпросите за експерименталната обосновка на употребата на лекарства, които инхибират каликреин-кининовата система в акушерската практика, са изключително недостатъчно разработени.

Метод на лечение с инхибитори на синтеза на простагландини.

Обосновка за употребата на инхибитори на синтеза на простагландини. Простагландините играят роля в началото и прогресията на раждането, а инхибиторите на синтеза на простагландини могат директно да регулират честотата и амплитудата на маточните контракции чрез инхибиране на синтеза на простагландини.

Препоръчва се използването на един от най-ефективните и широко използвани в акушерската практика индометацин, който е най-показан при повишени концентрации на ендогенни простагландини, което клинично най-често се проявява с висока амплитуда и честота на маточните контракции. Индометацинът напълно потиска маточните контракции за 1-8 часа.

Метод на приложение на индометацин. При липса на биологична готовност за раждане, първо се прилага 200 mg разтвор на сигетин интравенозно чрез капково в продължение на 2-2,5 часа, след което индометацин се прилага в доза от 125 mg, като първоначално се приема 1 капсула (25 mg), а втората доза се прилага ректално като супозитория - 1 супозитория (50-100 mg). Ако няма ефект, след 2 часа отново се препоръчва предписване на 100 mg индометацин. Общата доза през деня трябва да бъде 200-250 mg.

Индометацинът е ефективно лечение за патологичния предварителен период, добре поносим от бременни жени. Не е наблюдаван отрицателен ефект на лекарството върху последващия ход на раждането, състоянието на плода и новороденото. Курсът на лечение е 3-5 дни.

Второто ефективно лекарство е ибупрофен. Лекарството се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт. Абсорбцията му се осъществява най-пълно и бързо в тънките черва. След прием на еднократна доза от 200 mg, максималната концентрация на лекарството в човешката кръвна плазма е 15-30 μg/ml след 1% час. Ибупрофенът се свързва интензивно (до 99%) с плазмените протеини. Ибупрофенът се елиминира бързо: 24 часа след приема му нито лекарството, нито неговите метаболити се откриват в кръвта. Ибупрофенът се предписва перорално под формата на таблетки от 0,2 g 3-4 пъти дневно, в зависимост от данните от хистерографията. Курсът на лечение е до 3 дни.

Най-известните нежелани реакции са от страна на стомашно-чревния тракт. Развитието на гастропатия може да бъде съпроводено с кървене и язви. Наблюдават се и други странични ефекти - промени във функцията на бъбреците, черния дроб, централната нервна система, нарушения на хематопоезата, поява на кожни синдроми, развитие на алергични реакции.

Метод за лечение с бета-адренергични агонисти. В литературата има изолирани съобщения за употребата на бета-адренергичния агонист партусистен под формата на ректални супозитории по време на патологичния предварителен период. Смята се, че инхибирането на маточната контрактилност при бременни жени се осъществява чрез инхибиторен механизъм на бета-адренергичните рецептори, т.е. поради взаимодействието на ендогенния бета-адренергичен агонист с бета-адренергичните рецептори на миометриума, поради което е необходимо да се диагностицира състоянието му. Предложени са тестът партусистен, отразяващ степента на инхибиране на маточната контрактилност от екзогенен бета-адренергичен агонист, и тестът обзидан, който вероятно може да се използва за откриване на излишни нива на ендогенни бета-адренергични агонисти и за диагностициране на хиперреакция на майчиния организъм към ендогенен бета-адренергичен агонист.

Разработихме метод за лечение на патологичния прелиминарния период с бета-адренергични агонисти: партусистен, бриканил (тербуталин) и алупент (орципреналин сулфат).

Начин на приложение на партусистен. 10 ml от препарата, съдържащ 0,5 mg партусистен, се разтварят в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид. Партусистен се прилага интравенозно капково със скорост 15-20-30 капки в минута. Продължителността на приложение на препарата е средно 4-5 часа. Впоследствие, веднага след прекратяване на интравенозната инфузия на препарата, последният се предписва в таблетки от 5 mg 6 пъти дневно. За намаляване на тахикардията, бременните жени са получавали финоптин по 40 mg 2-3 пъти дневно.

Подобен метод е използван за подготовка на 180 бременни жени с предменструален цикъл. От тях 129 са били първородки (71,7%) и 51 са били многородки (28,3%).

Бриканил и Алупент са използвани при 208 бременни жени на възраст 18-39 години в 39-41 гестационна седмица. Бриканил се прилага перорално в доза от 5 mg, а Алупент - интрамускулно в доза от 0,5 mg. Бриканил причинява намаляване на маточните контракции и намаляване на амплитудата на контракциите след 30-40 минути, а след 2-3 часа контракциите спират напълно. Промените в сърдечно-съдовата система са незначителни. Пулсът се ускорява с 15-20 удара/мин, но не повече от за 20 минути. Систоличното кръвно налягане не се променя, а диастоличното налягане намалява с 10 mm Hg.

Редовната родилна дейност настъпва след 17,8 ± 1,58 часа, а средната продължителност на раждането при първораждалките е 11,24 ± 0,8 часа спрямо 13,9 ± 0,8 часа в контролната група без употреба на лекарства. Разликата е статистически значима. При многораждалките продължителността на раждането е 6,1 ± 0,6 часа спрямо 9,08 ± 0,93 в контролната група. Раждането е усложнено от слабост на родилната дейност при 12,8 ± 4,9%, а в контролната група - при 33,0 ± 4,7%.

При изследване на състоянието на плода и новороденото е установено, че употребата на бриканил намалява броя на децата, родени в асфиксия (10,6%), докато в контролната група този брой е значителен (36%). Средната оценка на новородените по скалата на Ангар е 8,51 ± 0,095.

Алупент е прилаган в доза от 0,5 mg интрамускулно. След приложение на лекарството, маточните контракции спират след 40-60 минути, но след 2-3 часа повечето бременни жени отново изпитват слаби, кратки, нередовни контракции. Промените в сърдечно-съдовата система са същите, както при употребата на Бриканил.

Спонтанно редовно раждане е настъпило 10,16 ± 1,12 часа след приложението на Алупент. Продължителността на раждането при първородилките е била 11,3 ± 0,77 часа спрямо 13,9 ± 0,8 часа в контролната група. Слабост на раждането е наблюдавана при 18 ± 4,9%, в контролната група - при 33 ± 4,7%.

При използване на бета-адреномиметици за лечение на предварителния период е наблюдавано статистически значимо намаление на честотата на късна токсикоза по време на раждане. При прилагане на Алупент, късна токсикоза е наблюдавана при 16,4 ± 4,7%. Това вероятно може да се обясни, от една страна, с промени в хемодинамиката, особено с намаляване на диастоличното артериално налягане, което е тясно корелирано с кръвния поток в интервилозното пространство, и подобрение на окислително-редукционните процеси в миометриума и плацентата. Установена е връзка между плацентарната недостатъчност и анормалните родови сили. От друга страна, съществува тясна връзка между адренергичната система и ендогенните простагландини, които под влияние на бета-адреномиметици могат да подобрят синтеза на простагландини в плацентата (особено простациклинов тип) и по този начин да помогнат за предотвратяване на появата на късна токсикоза по време на раждане.

Противопоказания за употребата на бета-адренергични агонисти: хипертония по време на бременност, хипертония с кръвно налягане 150/90 mm Hg и по-високо, сърдечни дефекти, инсулинозависим захарен диабет, хипертиреоидизъм, фетални малформации, мъртво раждане, хориоамнионит.

Лекарствен сън-почивка през предварителния период. През нощта, ако след въвеждането на горепосочените лекарства (циазепам, бета-адренергични агонисти, пармидин и др.) контракциите не спрат, може да се приложи отново 20 mg диазепам в комбинация с 50 mg пиполфен и 40 mg разтвор на промедол. Ако бременната жена не заспи в рамките на следващия час, ѝ се предписва стероидно лекарство - Viadril "G" под формата на 2,5% разтвор интравенозно, бързо в количество от 1000 mg на 20 ml 40% разтвор на глюкоза. За да се предотврати евентуално дразнене на пунктираната вена, преди инжектирането на Viadril се прилага 5 ml 0,5% разтвор на новокаин.

След употреба на посочената доза Виадрил, жената бързо, буквално в рамките на първите 3-5 минути и без етап на възбуждане, заспива, което продължава на фона на предварителното приложение на диазепам, пиполфен и промедол.

Виадрил (предион за инжектиране) отпуска добре мускулите, няма значителен ефект върху дишането и сърдечно-съдовата система и поради слабото си действие върху въглехидратния метаболизъм може да се използва при захарен диабет.

Вместо Виадрил, може да се използва интравенозно натриев оксибутират в доза от 10-20 ml 20% разтвор. Лекарството обикновено се понася добре; не повлиява значително сърдечно-съдовата система, дишането, черния дроб или бъбреците. При бързо интравенозно приложение са възможни двигателна възбуда, конвулсивни потрепвания на крайниците и езика.

Калциеви антагонисти. Признаването на важността на ролята, която калциевите йони играят в миометриалните контракции, позволи те да бъдат използвани за подготовка на бременни жени и лечение на патологичния предварителен период.

Нифедипин използвахме по следния метод: 3 таблетки нифедипин от 10 mg всяка се прилагаха последователно през 15-минутни интервали (обща доза 30 mg). Изследвани бяха 160 бременни жени. Продължителността на предварителния период беше повече от 12 часа.

В групата на първораждащите жени общият процент соматични заболявания е 27%, усложнена бременност при 65,5% от бременните жени. В групата на многораждащите жени соматични заболявания са открити при 34,2%, усложнена бременност при 31,5%.

При 63,7% от жените е постигнат устойчив токолитичен ефект след употреба на нифедипин. Средната продължителност на раждането при първородилките е била 15,4 ± 0,8 часа, при многородилките - 11,3 ± 0,77 часа. Раждането е било усложнено от слабост в 10,6% от случаите. Бързо и внезапно раждане е наблюдавано в 4,3 ± 0,85%. Не са установени отрицателни ефекти на нифедипин върху организма на майката, плода или новороденото дете.

Основните клинични показания за употребата на калциеви антагонисти при лечение на бременни жени в предварителния период са:

• наличието на чести маточни контракции със симптоми на дискомфорт, нарушения на съня и почивката;
• комбинация от маточни контракции със симптоми на фетална дисфункция, причинени от дълъг предварителен период;
• наличие на повишен маточен тонус и симптоми на нарушена жизненоважна активност на плода;
• противопоказания за употребата на други лекарства (бета-адренергични агонисти, инхибитори на синтеза на простагландини и др.);
• наличието на сърдечно-съдова патология при бременни жени.

Комбинирано лечение с калциеви антагонисти, бета-адренергични агонисти и глюкокортикоиди. При бременни жени с висок риск от развитие на слабост на родовата дейност, с лоша поносимост към бета-адренергични агонисти, е разработена схема за комбинирано приложение на калциевия антагонист - нифедипин, бета-адренергичния агонист - партусистен и глюкокортикоидите - дексаметазон в половинни дози.

Комбинираната токолиза с калциеви антагонисти и бета-адренергични агонисти позволява използването на значително по-ниски дози от тези лекарства; по-малко промени в ЕКГ при майката и сърдечната честота при плода; честотата на тежките странични ефекти е по-висока при самостоятелно приложение на партусистен.

Глюкокортикоидите (цексаметазон в доза 12 mg/дневно) инхибират синтеза на простациклин в продължение на 2 дни, намаляват степента на постнатална хипоксия чрез повишаване на белодробния сърфактант, което подобрява преноса на кислород през алвеоларните мембрани, увеличават синтеза на бъбречни ПГ и арахидонова киселина и в клинични условия водят до скъсяване на продължителността на раждането и началото на раждането.

Следователно, при разработването на тактики за лечение на бременни жени с патологичен прелиминарален период е необходимо да се изхожда от редица съображения. Първо, различни психогенни фактори са от голямо значение в патогенезата на това усложнение, особено при жени с признаци на недоразвитие на репродуктивната система и недостатъчно изразена готовност за раждане. Второ, очевидно е, че бременна жена, изпитваща необичайно болезнени контракции на матката, както и постоянна болка в долната част на корема и сакрума, се нуждае от адекватна почивка и спиране на изтощителната болка. Следователно, в комплексната терапия на патологичния прелиминарален период, спазмолитиците, спазмолитичните аналгетици и адренергичните средства (бриканил, утопар, ритодрин, партусистен, гинепрал, алупент, бриканил и др.) трябва да се използват по-широко. Тези вещества позволяват високоефективно намаляване на непродуктивните маточни контракции, създаване на пълен покой, предотвратяване на фетална дисфункция, релаксация на матката и подобряване на утероплацентарното кръвообращение, което в крайна сметка води до намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност.