Характеристики на физиологичното раждане

Раждането е сложен физиологичен процес, по време на който се изхвърля съдържимото на матката (плодът, околоплодната течност, плацентата и феталните мембрани). Клиничният ход на този процес се характеризира с увеличаване на честотата, силата и продължителността на маточните контракции, прогресивно изглаждане и отваряне на шийката на матката и движение на плода по родовия канал. Някои лекари смятат, че следният критерий е правилен: ако вътрешният зев все още е осезаем, тогава раждането все още не е започнало, контракциите, дори и да се усещат доста силно, трябва да се считат за бременни контракции. Началото на изглаждане на шийката на матката (от страната на отварящия се вътрешен зев) е първият признак за началото на раждането.

За начало на раждането се счита редовна родова дейност, когато контракциите се повтарят на всеки 10-15 минути, т.е. с правилната периодичност и без да спират, водят до раждане.

Целият трудов цикъл обикновено се разделя на 3 периода:

1. Период на отваряне.
2. Период на изгнание.
3. Периодът на раждане на плацентата.

Родилният канал се състои главно от две части: меката родилна тръба и костния таз.

Е. Фридман е дал графично представяне на раждането (партограма). Тези данни са най-подробно показани в неговата монография „Раждане: клинична оценка и управление“ (1978). В методологичните препоръки „Аномалии на родовата дейност“ се счита за уместно да се разграничат латентната и активната фаза в първия период на раждането.

Латентната фаза е интервалът (подготвителен период според Фридман) от началото на редовните контракции до появата на структурни промени в шийката на матката и отварянето на маточния зев с 4 см). Продължителността на латентната фаза при първородилките е приблизително 6% часа, а при многородилките - 5 часа. Продължителността на латентната фаза зависи от състоянието на шийката на матката, паритета, влиянието на фармакологичните агенти и не зависи от теглото на плода.

След латентната фаза започва активната фаза на раждането, която се характеризира с бързото отваряне на шийния отвор (от 4 до 10 см).

В активната фаза на раждането се разграничават: начална фаза на ускорение,фаза на бързо (максимално) покачване и фаза на забавяне.

Покачването на кривата на партограмата показва ефективността на раждането: колкото по-стръмно е покачването, толкова по-ефективно е раждането. Фазата на забавяне се обяснява с движението на шийката на матката зад главата в края на първия етап на раждането.

Нормалната скорост на придвижване на главата на плода при разкриване на шийката на матката до 8-9 см за първородилките е 1 см/ч, за многородилките - 2 см/ч. Скоростта на спускане на главата зависи от ефективността на изтласкващите сили.

За динамична оценка на разкриването на шийката на матката по време на раждане е препоръчително да се използва партограма (графичен метод за оценка на скоростта на разкриване на шийката на матката по време на раждане). Скоростта на разкриване на шийката на матката в латентната фаза е 0,35 см/ч, в активната фаза - 1,5-2 см/ч при първораждащи жени и 2-2,5 см/ч при многораждащи жени. Скоростта на разкриване на шийката на матката зависи от контрактилитета на миометриума, съпротивлението на шийката на матката и комбинация от тези фактори. Разкриването на шийния зев от 8 до 10 см (фаза на забавяне) протича с по-бавна скорост - 1-1,5 см/ч. Долната граница на нормалната скорост на разкриване на шийния зев в активната фаза при първораждащи жени е 1,2 см/ч, а при многораждащи жени - 1,5 см/ч.

В момента се наблюдава скъсяване на продължителността на раждането в сравнение с данните, дадени по-рано. Това се обяснява с много фактори. Средната продължителност на раждането при първородилките е 11-12 часа, при многократно раждащите - 7-8 часа.

Необходимо е да се прави разлика между преципитатно и бързо раждане, които се класифицират като патологично, а според В. А. Струков - като физиологично. Преципитатно раждане е раждане, което продължава по-малко от 4 часа при първораждалки и по-малко от 2 часа при многораждалки. За бързо раждане се счита раждане с обща продължителност от 6 до 4 часа при първораждалки и от 4 до 2 часа при многораждалки.

Началото на раждането се счита за редовни, болезнени контракции, редуващи се на всеки 3-5 минути и водещи до структурни промени в шийката на матката. Авторите определиха продължителността на раждането при първораждащи и многораждащи жени (общ брой наблюдения - 6991 родилки) със и без епидурална аналгезия върху голяма клинична извадка. Общата продължителност на раждането без анестезия при първораждащи жени е била 8,1 ± 4,3 часа (максимум - 16,6 часа), а при многораждащи жени - 5,7 ± 3,4 часа (максимум - 12,5 часа). Вторият етап на раждането е бил съответно 54 + 39 минути (максимум - 132 минути) и 19 ± 21 минути (максимум - 61,0 минути).

При използване на епидурална аналгезия продължителността на раждането е била съответно 10,2 ± 4,4 часа (максимум - 19,0 часа) и 7,4 ± 3,8 часа (максимум - 14,9 часа), а на втория етап - 79 ± 53 минути (185 минути) и 45 ± 43 минути (131 минути).

През февруари 1988 г. Комитетът по акушерство и употреба на акушерски форцепс, вземайки предвид данните от кардиотокографията, препоръчва да не се превишава продължителността на втория етап на раждането с повече от 2 часа, т. нар. „правило за 2 часа“. Изследвания на Е. Фридман (1978) също показват, че вторият етап на раждането с продължителност 2 часа се наблюдава при 95% от родилките. При многораждалките продължителността на втория етап на раждането над 2 часа води до увеличаване на перинаталната смъртност. В тази връзка се използват акушерски форцепс или вакуум-екстрактор, когато вторият етап на раждането надвишава 2 часа. Авторите не са поддръжници на това правило, когато няма напредък в придвижването на главата по родовия канал и няма фетален дистрес според данните от кардиотокографията. Епидуралната аналгезия значително увеличава общата продължителност на раждането както при първораждалките, така и при многораждалките. Първият етап на раждането се удължава средно с 2 часа, а вторият - с 20-30 минути, което е в съответствие с данните на De Vore, Eisler (1987).

Несхайм (1988), при изследване на продължителността на раждането при 9703 родилки, показва, че общата продължителност на раждането при първородилките е 8,2 часа (4,0-15,0), а при многородилките - 5,3 часа (2,5-10,8 часа). Продължителността на предизвиканото раждане е съответно 6,3 (3,1-12,4 часа) и 3,9 (1,8-8,1 часа), т.е. средно е намаляла съответно с 2 часа и 1,5 часа, докато общата продължителност на нормалното раждане при първородилките е с 3 часа по-дълга, отколкото при многородилките.

Важно е да се подчертае, че продължителността на раждането има положителна корелация с теглото на плода, продължителността на бременността, теглото на бременната жена по време на бременност и теглото на жената преди бременността. Установена е отрицателна корелация с ръста на майката. Освен това, увеличаването на теглото с всеки допълнителни 100 g удължава раждането с 3 минути, увеличаването на ръста на майката с 10 cm скъсява раждането с 36 минути, всяка седмица от бременността удължава раждането с 1 минута, всеки килограм телесно тегло удължава раждането с 2 минути, а всеки килограм телесно тегло преди бременността - с 1 минута.

Продължителността на раждането при предно тилно предлежание при първораждащи жени е била 8,2 (4,0-15,0 часа) и 5,3 (2,5-10,8 часа) при многораждащи жени. При задно тилно предлежание съответните цифри са били 9,5 (5,1-17,2 часа) и 5,9 (2,9-11,4 часа). Редица фактори могат да играят роля при преминаването на плода през родовия канал (тегло на плода и задно тилно предлежание), особено при първораждащи жени; при многораждащи жени те са от малко значение. При екстензионни предлежания на главата (предно главично, фронтално, лицево), продължителността на раждането е била съответно 10,0 (4,0-16,2 часа) и 5,7 (3,3-12,0 часа) при първораждащи и многораждащи жени; 10,8 (4,9-19,1 ч) и 4,3 (3,0-8,1 ч); 10,8 (4,0-19,1 ч) и 4,4 (3,0-8,1 ч). Седалищните предлежания не удължават раждането и са съответно 8,0 (3,8-13,9 ч) и 5,8 (2,7-10,8 ч).

Редица съвременни изследвания са изследвали продължителността на втория етап на раждането и факторите, влияещи върху неговата продължителност. Показателно е, че по-ранните изследвания на този проблем са значително коригирани в съвременните изследвания. Пайпър и др. (1991) показват, че епидуралната аналгезия влияе върху продължителността на втория етап и е 48,5 мин, а без аналгезия - 27,0 мин. Паритетът също има влияние: 0-52,6 мин, 1-24,6 мин, 2-22,7 мин и 3-13,5 мин. Продължителността на активната фаза на раждането също влияе върху продължителността на втория етап - по-малко от 1,54 часа - 26 мин; 1,5-2,9 часа - 33,8 мин; 3,0-5,4 часа -41,7 мин; повече от 5,4 часа - 49,3 мин. Наддаването на тегло по време на бременност също има влияние: по-малко от 10 кг - 34,3 мин; 10-20 кг - 38,9 мин; над 20 кг - 45,6 мин. Тегло на новороденото: под 2500 г - 22,3 мин; 2500-2999 г - 35,2 мин; 3000-3999 г - 38,9 мин; над 4000 г - 41,2 мин.

Патерсън, Сондърс, Уодсуърт (1992) са изследвали подробно ефекта на епидуралната аналгезия върху продължителността на втория етап в сравнение с родилки без епидурална аналгезия върху голяма клинична извадка (25 069 родилки). Установено е, че при първородилките без облекчаване на болката продължителността на втория етап е била 58 (46) мин, с облекчаване на болката - 97 (68) мин. Разликата е била 39 мин (37-41 мин). При многородилките съответните цифри са били 54 (55) и 19 (21) мин. Разликата в продължителността на втория етап е била 35 мин (33-37 мин). Като се вземе предвид паритетът, продължителността на втория етап е била следната (с епидурална аналгезия): 0-82 (45-134 мин); 1 - 36 (20-77 мин); 2-25 (14-60 мин); 3 - 23 (12-53 мин); 4 или повече раждания - 9-30 мин. Без епидурална аналгезия, съответно: 45 (27-76 мин); 15 (10-25 мин); 11 (7-20 мин); 10 (5-16 мин); 10 (5-15 мин).

Важен въпрос е и определянето на времевите интервали на втория период и връзката му с неонаталната и майчината заболеваемост. Този въпрос е предмет на изследване на английски автори, базирано на анализ на материали от 17 клиники и обхващащо 36 727 раждания в региона през 1988 г. Проведен е подробен анализ на 25 069 бременни жени и родилки с период на бременност най-малко 37 седмици. Установено е, че продължителността на втория период на раждане е значително свързана с риска от акушерско кръвоизлив и инфекция при майката, като подобен риск се наблюдава при оперативни раждания и с тегло на плода над 4000 г. В същото време, треската по време на раждане дава повече инфекциозни усложнения в следродилния период, отколкото продължителността на самия втори период на раждане. Много е важно да се отбележи, че продължителността на втория период не е свързана с ниски оценки по скалата на Апгар или с използването на специални грижи за новородените. Изтъкнатият акушер-гинеколог от XIX век Денън (1817) препоръчва 6-часова продължителност на втория етап на раждането, преди използването на акушерски форцепс. Харпър (1859) препоръчва по-активно водене на раждането. Де Лий (1920) предлага профилактична епизиотомия и използване на акушерски форцепс за предотвратяване на увреждане на плода. Хелман, Пристовски (1952) са сред първите, които посочват увеличаването на смъртността при новородените, акушерския кръвоизлив и следродилната инфекция при майката с продължителност на втория етап на раждането над 2 часа. Освен това, Бътлър, Бонъм (1963), Пиърсън, Дейвис (1974) отбелязват появата на ацидоза при плода с продължителност на втория етап на раждането над 2 часа.

През последните 10-15 години тези разпоредби относно риска за майката и плода от втория етап на раждането са били ревизирани. Така, Коен (1977) е изследвал над 4000 жени и не е установил увеличение на перинаталната смъртност или ниски оценки по скалата на Апгар при новородени с продължителност на втория етап на раждането до 3 часа, а епидуралната аналгезия, въпреки удължаването на втория етап, няма неблагоприятен ефект върху pH на плода и ако се избягва положението на родилката по гръб, може да се предотврати ацидозата на плода.

Авторите правят важно заключение, че продължителността на втория период до 3 часа не представлява никакъв риск за плода.

По този начин, от една страна, управлението на раждането с отражение върху графика (партограма) ни позволява да определим границите на бдителност и да предприемем своевременни действия. Графичният анализ на родовата дейност, предложен през 1954 г. от Е. А. Фридман, отразява зависимостта на отварянето на шийката на матката и придвижването на главата на плода от продължителността на раждането, което ни позволява да идентифицираме възможни отклонения от нормата. Те включват:

• удължаване на латентната фаза;
• забавяне на активната фаза на цервикално разкриване;
• забавяне на спускането на главата;
• удължаване на фазата на забавено разширяване на маточния зев;
• спиране на процеса на отваряне на цервикалния отвор;
• забавяне на придвижването на главата и нейното спиране;
• бързо разширяване на шийката на матката;
• бързо придвижване на главата напред.

От друга страна, съществуват противоречиви мнения относно влиянието на позицията на майката по време на раждане върху състоянието на плода. Мизута изследва влиянието на позицията на майката по време на раждане (седнала или легнала по гръб) върху състоянието на плода. Състоянието на плода, а след това и на новороденото, е оценено въз основа на анализа на сърдечната честота, продължителността на раждането, данните от скалата на Апгар, киселинно-алкалния баланс в кръвта от пъпната връв, нивата на катехоламини в кръвта от пъпната връв и сърдечната честота на новороденото. Установено е, че първородилките са имали значително по-рядко използване на фетална вакуум-екстракция и неонатална депресия в седнало положение. При многородилките, газовият състав на кръвта в артериите на пъпната връв е бил значително по-добър в легнало положение.

Анализът на представените данни показва, че нито една от позициите на родилката не може да се счита за по-благоприятна в сравнение с други.

Изследвани са клиничният ход и контрактилната активност на матката по време на нормално раждане. Един от най-важните показатели за протичането на раждането е продължителността на родовия акт по менструации и общата продължителност на раждането. В момента се смята, че продължителността на нормалното раждане е 12-14 часа за първораждалки и 7-8 часа за многораждалки.

Според нашето проучване, общата продължителност на раждането при първородилките е била 10,86 ± 21,4 мин. Средно в 37% от случаите то е предшествано от нормален предварителен период с продължителност 10,45 ± 1,77 мин. Продължителността на първия етап на раждането е 10,32 ± 1,77 мин, на втория етап - 23,8 ± 0,69 мин, на третия етап - 8,7 ± 1,09 мин.

Общата продължителност на раждането при многораждали жени е 7 часа 18 минути ± 28,0 минути. В 32% от случаите то е предшествано от нормален предварителен период с продължителност 8,2 ± 1,60 минути. Продължителността на първия етап на раждането е 6 часа 53 минути ± 28,2 минути, на втория етап - 16,9 + 0,78 минути, а на третия етап - 8,1 ± 0,94 минути.

Друг важен показател за клиничния ход на раждането е скоростта на разкриване на шийката на матката.

В първия етап на раждането, скоростта на разкриване на шийката на матката има следната картина. Скоростта на разкриване на шийката на матката в началото на раждането до отваряне на шийния отвор до 2,5 см е 0,35 ± 0,20 см/ч (латентна фаза на раждането); при разкриване от 2,5 до 8,5 см - 5,5 ± 0,16 см/ч при многораждалки и 3,0 + 0,08 см/ч при първораждалки (активна фаза на раждането); при разкриване от 8,5 до 10 см настъпва фазата на забавяне на раждането.

В момента динамиката и скоростта на разкриване на шийката на матката са малко по-различни, което се дължи на употребата на различни медикаменти, регулиращи раждането (спазмолитици, бета-адренергични агонисти и др.). Така, при първородилките, скоростта на разкриване на шийката на матката от началото на раждането до 4 см разкриване на шийката на матката е 0,78 см/ч, в периода от 4 до 7 см - 1,5 см/ч, а от 7 до 10 см - 2,1 см/ч. При многородилките, съответно: 0,82 см/ч, 2,7 см/ч, 3,4 см/ч.

Контрактилната активност на матката по време на нормално раждане има следните характеристики. Честотата на контракциите не се променя съществено по време на раждането и е 4,35 ± 1,15 контракции на 10 мин. при скъсена шийка на матката, а до края на раждането при отваряне на шийката на матката 8-10 см - 3,90 ± 0,04 контракции на 10 мин. Доверителните интервали са в диапазона от 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 контракции на 10 мин.

С напредването на раждането се наблюдава феноменът на „троен низходящ градиент“, който се поддържа по време на нормално раждане с разкриване на шийката на матката от 2 до 10 см в 100% и със скъсена шийка на матката в 33%.

Времевите показатели на активността на маточните контракции (продължителност на маточните контракции и релаксации, продължителност на контракцията, интервали между контракциите, маточен цикъл) се увеличават с напредването на раждането и намаляват от фундуса към тялото и след това към долния сегмент на матката, с изключение на интервала между контракциите, който се увеличава от фундуса към долния сегмент. Продължителността на маточните контракции е по-малка от продължителността на релаксацията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]