Спиране на спускането на плода напред

Както е известно, най-значителното спускане на предлежащата част на плода се случва в края на първия и особено във втория етап на раждането. Следователно невъзможността за по-нататъшно придвижване на плода, спирането или забавянето на спускането са типични нарушения на втория етап на раждането. Спирането на спускането се отбелязва, когато плодът не се придвижва по родовия канал в продължение на 1 час, което може да се установи чрез резултатите от вагинални изследвания, извършени в подходящ интервал от време.

Диагностика. За да се постави диагноза, е необходимо да се проведат поне 2 вагинални прегледа. Определянето на естеството на развитието на плода в таза на майката се усложнява от факта, че до края на раждането формата на главата (конфигурацията) на плода се променя, което увеличава вероятността от грешки. В много случаи вагиналният преглед създава впечатление, че е настъпила положителна динамика, докато това се дължи само на появата на родов тумор или конфигурацията на главата.

Грешки от този вид са толкова често срещани, че Е. Фридман препоръчва на всички родилки с предполагаеми аномалии в спускането на плода да определят височината на предлежащата част на плода едновременно по време на външни акушерски и вагинални прегледи.

За да се определи естеството на спускане на предлежащата част на плода по време на външен акушерски преглед, трябва да се извършат 1-ва и 2-ра маневра на Леополд и височината на предлежащата част на плода да се оцени в диапазона от стойности от -5 (главата е подвижна) до +5 (главата е дълбоко в малкия таз). Този метод е по-малко точен в сравнение с оценката на положението на предлежащата част на плода, извършена чрез вагинален преглед. Чрез едновременното използване на двата метода могат да се минимизират грешките, възникващи поради конфигурацията на главата на плода.

Честота: Спиране на спускането на предлежащата част на плода се наблюдава при приблизително 5-6% от ражданията.

Причини: Има три основни причини за спиране на слизането: несъответствие между размера на плода и таза на майката, необичайно предлежание на плода и регионална анестезия.

При първородилките несъответствието между размерите на плода и таза на майката причинява това усложнение в повече от 50% от случаите. Това се наблюдава още по-често, ако арестът настъпи при високо положение на предлежащата част на плода или родилката получава стимулация с окситоцин. Е. Фридман и др. (1978) съобщават, че при прилагане на епидурална анестезия, 80,6% от първородилките впоследствие са претърпели арест при спускане на предлежащата част на плода. По този начин епидуралната анестезия служи като допълнителен фактор, допринасящ за развитието на това усложнение.

По подобен начин, анормално предлежание на плода (с тилна част, обърната назад) е наблюдавано при 75,9% от жените с прекратяване на слизането на плода. Въпреки това, почти всички първородилки с анормално предлежание на плода са имали други фактори, действащи едновременно. В тази връзка е трудно да се отдели независимата роля на анормалните предлежания на плода като етиологичен фактор за прекратяване на слизането на предлежащата част на плода.

При многораждащи жени с преустановено движение на плода през родовия канал, честотата на несъответствие между размерите на плода и таза на майката е само 29,7%. Честотата на анормално предлежание на плода или използване на епидурална анестезия е същата като при първораждащите жени.

Прогноза. При бременни жени със спиране на спускането на предлежащата част на плода, прогнозата трябва да се преценява с повишено внимание. Това се дължи главно на факта, че при тази аномалия на раждането много често срещан етиологичен фактор е несъответствието между размерите на плода и таза на майката. Е. Фридман и др. (1978) показват, че 30,4% от родилките със спиране на спускането на плода са се нуждаели от цезарово сечение, 37,6% - от прилагане на акушерски форцепс (запушване на кухината), 12,7% - от завъртане на главата с форцепс; при 5,1% от жените използването на форцепс е било неуспешно.

По-долу са изброени най-важните прогностични признаци при жени, раждащи със задържане на предлежащата част на плода:

• нивото на позицията на предлежащата част на плода в момента на спиране (колкото по-високо е положението, толкова по-голяма е вероятността от несъответствие между размера на плода и таза на майката);
• продължителност на ареста (колкото по-дълъг е, толкова по-голяма е вероятността от несъответствие между размерите на плода и таза на майката);
• естеството на спускането на предлежащата част на плода след спиране (ако скоростта на спускането му след спиране е същата или по-голяма от предишната, може да се даде добра прогноза за нормално атравматично раждане).

Задържането на плода при слизане е свързано със значителна майчина и перинатална заболеваемост, независимо дали се налага хирургична интервенция. Най-честото усложнение е следродилният кръвоизлив (12,5% от случаите). Застрашеното състояние на плода, съдейки по ниските оценки по скалата на Апгар, е често срещано усложнение (21,9%). Усложнено раждане на раменния пояс (раменна дистопия) и свързаната с него повишена заболеваемост (парализа на Ерб, фрактура на ключицата, травма на плода и др.) се наблюдават в 14,1% от случаите.

Ведение на раждането, когато спускането на предлежащата част на плода е спряло

След като диагнозата за арест на спускането на предлежащата част на плода е установена, първите стъпки трябва да бъдат насочени към идентифициране на етиологичните фактори. Наличието на такива очевидни причини като епидурална анестезия или анормално предлежание на плода обаче не бива да пречи на лекаря да оцени съотношението на размерите на феталния и майчиния таз. Трябва да се използва тестът на Gillies-Muller и ако се регистрира свободно движение на предлежащата част на плода, с изключение на несъответствие в размерите, могат да се търсят други фактори. Ако тестът на Gillies-Muller е отрицателен, незабавно трябва да се извърши пелвиметрия, а ако се установи несъответствие в размерите между плода и майчиния таз, трябва да се извърши цезарово сечение.

Ако клиничните и пелвиметричните данни изключват несъответствие между размера на плода и таза, по-нататъшното лечение включва наблюдение на родилката, докато ефектът на седативните средства отшуми, регионална анестезия (ако се използва) или стимулация на матката. И двата подхода изискват внимателно наблюдение на майката и плода (вътрематочно налягане, pH на главата на плода, директна фетална електрокардиография). При липса на диспропорция между главата на плода и таза на майката е показана стимулация с окситоцин, като се започне с малки дози (0,5-1,0 mIU/min) с постепенно увеличаване на интервали от поне 20 минути. Ефектът от стимулацията се наблюдава в рамките на следващите 1-1,5 часа. Ако такъв ефект не се отбележи в рамките на 2 часа след началото на лечението, ситуацията трябва сериозно да се преоцени, така че евентуално несъответствие между размера на плода и таза да не остане неразпознато.

Ако се установи диспропорция между размера на плода и таза на майката, се налага цезарово сечение без по-нататъшни опити за вагинално раждане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]