Регулиране на трудовата дейност в нейните аномалии

Употреба на спазмолитици

Появата на вътрешната наука за употребата на спазмолитици в акушерската практика е на седемдесет години. Още през 1923 г. академик А. П. Николаев предлага да се използва спазмолитик, препоръчан от професор В. Ф. Снегирев за дисменорея - индийски коноп - за облекчаване на болката по време на раждане. Малко по-късно, както посочва А. П. Николаев (1964), широко разпространение получават беладоната и спазмалгинът.

В момента съществуват редица високоефективни местни и чуждестранни спазмолитици. В същото време, от безкрайния брой различни лекарства, изследвани и използвани през последните години, в момента могат да бъдат предложени само няколко, които са издържали теста на широко разпространената практика, основана на тяхната ефективност, безвредност както за майката, така и за детето, и лекота на приложение. Например, гореспоменатият индийски коноп, който според съвременните представи принадлежи към групата на транквилантите („фантазиите“), няма значение от терапевтична гледна точка, но е важен от токсикологична гледна точка.

След като широко обсъдиха и предложиха редица спазмолитици за употреба в акушерската практика, учените впоследствие едновременно се опитаха да очертаят кръга от състояния в акушерството, при които употребата на спазмолитици е най-подходяща. Прекомерната употреба на спазмолитици обаче не може да се счита за оправдана. Това важи особено за онези лекарства, които са и сравнително добри аналгетици (промедол, лекарства от групата на морфина и др.) и могат да доведат до потискане на дихателния център при новородени, ако тези лекарства са били приложени по-малко от час преди раждането на детето.

Следователно, може да се счита, че при редица родилки употребата на спазмолитици е един от методите за рационално управление на раждането. Редица наркотични средства, аналгетици, спазмолитици и техните комбинации във връзка със защитния ефект върху двигателната активност на матката придобиват профилактично значение при някои видове недостатъчност на родовата
дейност на матката и предотвратяване на продължително раждане.

На настоящия етап съществуват значителни възможности за решаване на проблема с предотвратяването на продължително раждане и навременното коригиране на маточната контрактилна дисфункция чрез използване на съвременни спазмолитици. По този начин, чрез използване на промедол и други вещества.

За първи път в руската акушерска литература въпросът за ускоряване на нормалния родов процес е повдигнат от А. П. Николаев, К. К. Скробански, М. С. Малиновски и Е. И. Кватер.

К. К. Скробански (1936) признава идеята за ускоряване на раждането като изключително ценна, но препоръчва прилагането ѝ само чрез щадящи, нетравматични методи, налични в съвременното акушерство.

А. П. Николаев (1959), отдавайки голямо значение на използването на спазмолитици в акушерската практика, смята, че те са в основата на медикаментозното облекчаване на болката по време на раждане.

По принцип предписването на спазмолитици е показано:

• родилки, преминали пълна психопрофилактична подготовка, но които показват признаци на слабост, дисбаланс на нервната система; такива, които са преминали или непълна, или незадоволителна подготовка; накрая, подготвени родилки с признаци на обща хипоплазия или недостатъчно развитие на гениталиите, много млади и възрастни жени. В такива случаи спазмолитиците се използват в началото на кулминационната фаза на дилатационния период с цел предотвратяване на родилните болки и само частично за тяхното елиминиране, т.е. с терапевтична цел;
• родилки, които не са преминали психопрофилактично обучение, било то като самостоятелно обезболяващо средство за вече развита болка, било то като средство, чието използване служи като фон за по-успешен и пълен ефект на други обезболяващи. В тези случаи спазмолитиците трябва да се използват, като правило, когато шийката на матката е разкрита с 4 см или повече. И в двата случая тези лекарства имат изразен положителен ефект и допринасят значително за по-малко болезнен ход на раждането, особено след като много от тях, като промедол, наред със спазмолитичните свойства, имат и повече или по-малко изразени аналгетични и частично наркотични свойства.

Най-разпространените спазмолитици през 60-те години са тези от типа лидол, който вече не се произвежда, а вместо него е синтезирано по-ефективно лекарство - промедол, което има по-голяма (2-5 пъти) ефективност и няма токсични странични ефекти.

В чужбина все още се използват аналози на лидола - долантин, петидин, демерол, доласал. Петидинът е получил особено широко разпространение. Изследванията показват, че няма достоверни разлики в психическото състояние на жените, преминали психопрофилактична подготовка за раждане, и тези, които не са. Това вероятно може да се обясни, от една страна, с недостатъчно задълбочената психопрофилактична подготовка (2-3 разговора). От друга страна, разбира се, определено значение може да има и фактът, че силата на словесното въздействие не винаги е достатъчна, за да промени характера на емоционалните и психическите реакции на бременните и родилките в желаната посока.

Освен това, установихме връзка между психосоматичното състояние на бременна жена и родилка и естеството на контрактилната активност на матката. Въз основа на това е необходимо по-широко проучване на възможностите за коригиране на контрактилната функция на матката с централни антихолинергици, като спазмолитин, който има спазмолитичен и транквилизиращ ефект, както и производни на бензодиазепиновите серии (сибазон, феназепам, нозепам), които могат да бъдат превантивна мярка срещу аномалии в раждането.

Някои лекари препоръчват използването на повече лекарства като тифен, апрофен. В този случай най-бързият и най-пълен спазмолитичен и аналгетичен ефект се постига чрез комбиниране на апрофен (1% разтвор - 1 ml) с промедол (1-2 ml 2% разтвор), когато горните лекарства и техните комбинации се инжектират директно в дебелината на задната устна на шийката на матката.

Въвеждането на лекарства в посочената доза, когато шийката на матката е на разстояние 2,5-3 пръста (5-6 см) една от друга, обикновено осигурява „меко“, леко болезнено и сравнително бързо (до пълно) разкриване в рамките на 1-3 часа. Предимството на въвеждането на лекарства директно в дебелината на шийката на матката и по-специално в задната ѝ устна е, че последната е много богата на чувствителни интерорецептори. Дразненето на интерорецепторите на шийката на матката рефлекторно кара задната хипофизна жлеза да освободи окситоцин в кръвта (феномен на Ферпосон, 1944). Следователно, този метод за въвеждане на спазмолитични вещества не само не отслабва контрактилната активност на матката, но дори я засилва. Освен това, при въвеждане на лекарства в задната устна на шийката на матката, тяхното усвояване става много бързо и пълно, тъй като тук има богата мрежа от венозни съдове и веществата, които влизат в нея, не се разрушават от черния дроб, тъй като заобикалят порталното кръвообращение.

В тази връзка е важно да се разгледат данните за периферната невроендокринология на шийната автономна нервна система. Обсъждат се данните за връзката между симпатиковия цервикален преден ганглий и медиобазалния хипоталамус, както и нови експериментални данни, показващи как периферната автономна нервна система на шийния регион модулира активността на ендокринните органи. Авторите представят данни за влиянието на симпатиковата инервация върху секрецията на аденохипофизни, тиреоидни и паратироидни хормони и за влиянието на парасимпатиковата нервна система върху секрецията на хормони на щитовидната и паращитовидните жлези. Този тип регулация очевидно се отнася и за регионалните автономни нерви на надбъбречните жлези, половите жлези и панкреатичните островчета. По този начин, шийните автономни нерви образуват паралелен път, чрез който мозъкът комуникира с ендокринната система.

Спазмолитиците, прилагани интрамускулно или, както обикновено, подкожно, или осигуряват достатъчно облекчаване на болката по време на раждане, или създават отлична основа (фон) за други лекарства и мерки, ако е необходимо тяхното приложение.

Въз основа на наличните в литературата данни за успешното приложение на хиалуронидаза в акушерството, се отбелязва изразен спазмолитичен и аналгетичен ефект на липазата. В същото време, комбинацията от липаза с новокаин, апрофен и промедол осигурява в повечето случаи отличен и добър спазмолитичен и аналгетичен ефект. Такъв благоприятен ефект от комбинираното приложение на хиалуронидаза (лидаза) с апрофен и промедол за улесняване и ускоряване на отварянето на шийката на матката и едновременно с това за облекчаване на болката по време на раждане позволява на автора да препоръча този метод за приложение в клиничната практика.

Стъпка напред в теоретично и методологично отношение беше използването на комбинирано приложение на промедол, текодин, витамин В1 и кардиозол при нормално раждане. Витамин В1 в тази схема се използва като средство за нормализиране на процесите на въглехидратния метаболизъм и синтеза на ацетилхолин, необходими за нормалното протичане. Резултатът от тези свойства на витамин В1 е способността му да усилва контрактилната активност на матката (тялото), което, с едновременното отпускане на шийните мускули под въздействието на промедол, води до ускоряване на раждането. Кардиазол стимулира вазомоторния и дихателния център на плода и, подобрявайки кръвообращението на родилката, ускорява кръвния поток в съдовете на плацентата, като по този начин подобрява кръвоснабдяването и газообмена на плода. Авторът препоръчва използването на този метод само при нормално раждане.

За отделни случаи на раждане, използването на супозитории с различен състав не е загубило своето значение. Основната роля в състава на супозиториите обикновено играят спазмолитични и аналгетични средства. В клиничната практика по едно време най-широко използваните супозитории са били тези, препоръчани от академик К. К. Скробански (супозитория № 1), които са имали следния състав: екстракт от беладона - 0,04 г, антипирин - 0,3 г, пантопон - 0,02 г, какаово масло - 1,5 г. Някои автори са заменили антипирина с амидопирин, който е имал по-висок ефект. Съставът на супозиториите е предназначен за многостранен ефект: спазмолитично - беладона или атропин, промедол, предотвратяващо отслабването на раждането или стимулиращо - прозерин, хинин, пахикарпин и общо успокоително действие.

Употребата на гореспоменатите супозитории е показала тяхната простота и удобство на употреба, бързина на действие, ефективност по отношение на скъсяване на продължителността на раждането, засилване на родовата дейност и безвредност за майката и плода. Още след 10-15 минути, а често и след 5-6 минути след поставяне на супозиторията в ректума, родилката се успокоява, поведението ѝ става по-подредено, родовата дейност се регулира забележимо и понякога се засилва, настъпва облекчаване на болката с лека сънливост между контракциите. Предимството на ректалното приложение на лекарствата в сравнение с пероралното им приложение е следното:

• при вътрешно приложение на лекарства е невъзможно да се избегне промяната и унищожаването на използваните лекарства под въздействието на стомашния сок;
• Лекарствените вещества, въведени в ректума, могат да окажат по-бързо и по-силно действие поради особено благоприятните условия за абсорбция през ректалната лигавица (богата венозна мрежа).

Тези съждения остават актуални и днес. Добре известна част от негативните ефекти на лекарствата е свързана с неоправдано широкото използване на парентерални пътища на приложение, при които е невъзможно напълно да се отървем от механични примеси, хаптени и дори антигени, постъпващи в организма. Особено неблагоприятни са интравенозните приложения, при които няма биологична филтрация на лекарството.

Приемането на лекарства през устата е свързано с тяхното движение през много органи. Преди лекарствата да попаднат в общия кръвен поток, те трябва да преминат през стомаха, тънките черва и черния дроб. Дори в случай на перорално приложение на разтвори на гладно, те навлизат в системното кръвообращение средно след 30 минути и при преминаване през черния дроб до известна степен се разрушават и адсорбират в него, а също така могат да го увредят. При прием на прахове и особено таблетки вътрешно (през устата) има най-голяма вероятност за локално дразнещ ефект върху стомашната лигавица.

Ректалното приложение (супозитории или разтвори) с цел постигане на системен ефект е потвърдено само за онези лекарства, които могат да се абсорбират в долната част на ректума през долните хемороидални вени, които се вливат в общата венозна система. Веществата, постъпващи в системния кръвен поток през горната част на ректума, преминават през горните хемороидални вени и първо попадат в черния дроб през порталната вена. Трудно е да се предвиди кой път ще се абсорбира от ректума, тъй като това зависи от разпределението на лекарството в тази област. Като правило са необходими или същите дози лекарства, както при перорално приложение, или малко по-големи.

Предимствата са, че ако лекарството дразни стомашната лигавица, може да се използва в супозитории, например еуфилин, индометацин.

Недостатъците се крият главно в психологическото въздействие върху пациента, тъй като този начин на приложение може да не му се хареса или да му хареса прекалено. При многократно приложение на лекарството чревната лигавица може да се раздразни или дори да се възпали. Абсорбцията може да е недостатъчна, особено ако има фекални маси в ректума.

Смята се, че е съвсем рационално да се използва методът за ускоряване на раждането, основан на скъсяване на продължителността на първия етап на раждането чрез предписване на лекарства, които ускоряват и улесняват процесите на разширяване на шийката на матката. Освен това е препоръчително да се стремим към едновременна употреба на болкоуспокояващи. При избора на пътя, който акушер-гинекологът трябва да избере за улесняване и ускоряване на процесите на разширяване на шийката на матката, лекарите препоръчват да се използва опцията за намаляване на тонуса на парасимпатиковата нервна система с редица лекарства (беладона, промедол и др.). Според тях това неизбежно води до ускорен, облекчен ход на разширяването на шийката на матката и несъмнено изисква по-малка контрактилна активност на матката. Най-подходящо се счита комбинираната употреба на средства, които осигуряват появата на възможно най-голямо съответствие на шийката на матката, с лекарства, които повишават контрактилната активност на маточните мускули.

За да се съкрати продължителността на нормалния труд, някои лекари препоръчват използването на следната схема за ускоряване на раждането:

• На родилката се дава 60,0 мл рициново масло и след 2 часа се прави очистителна клизма. Един час преди очистителната клизма се дава хинин по 0,2 г на всеки 30 минути, общо 5 пъти (т.е. общо 1,0 г);
• след изхождане между последните две дози хинин, на родилката се прилагат интравенозно 50 ml 40% разтвор на глюкоза и 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид (според Хмелевски);
• След последния хининов прах, на родилката се прилагат 100 mg витамин B1 интрамускулно и, ако е необходимо, още 60 mg след 1 час (според Shub). Действието на витамин B1 очевидно се основава на способността на този витамин да нормализира въглехидратния метаболизъм и да елиминира мускулната умора, която възниква в резултат на натрупването на млечна и пирувинова киселина; освен това, витамин B1 инхибира холинестеразата и насърчава сенсибилизацията към синтеза на ацетилхолин.

Втората схема за ускоряване на нормалното раждане е използването на фоликулин, питуитрин, карбахол и хинин. Тя се състои от следното:

• на родилката се прилагат 10 000 IU фоликулин интрамускулно;
• след 30 минути се дава перорално 0,001 g карбахол (стабилно производно на ацетилхолин) със захар;
• 15 минути след това се прилага 0,15 ml питуитрин интрамускулно и 0,15 g хинин хидрохлорид перорално;
• един час след началото на стимулацията, едновременно се прилагат перорално 0,001 g карбахолин и 0,15 g хинин;
• 15 минути след това се прилагат карбахолин и хинин в същата доза, а след още 15 минути се прилага интрамускулно 0,15 ml питуитрин за втори път.

В съответствие с концепцията за преобладаваща инервация на шийката на матката от парасимпатиковата нервна система, многократно са изразявани мнения за възможността за нейното отпускане чрез използване на атропин по време на раждане и по този начин за съкращаване на продължителността на раждането. Тези идеи обаче са чисто схематични. Последващи клинични проучвания показват, че атропинът няма спазмолитичен ефект по време на раждане.

В случай на продължителен предварителен период и продължително раждане, за нормализиране на висшите вегетативни центрове е използван комплекс от терапевтични и профилактични мерки, включващ, наред със създаването на терапевтичен и защитен режим, прилагането на холинолитични средства - централни холинолитици в комбинация с АТФ, аскорбинова киселина, калиев оротат и естрогени с очакването за нормализиране на активността на симпатиковото звено на симпатико-надбъбречната система. Това, според авторите, допринася за самостоятелното развитие на раждането при този контингент бременни и родилки.

При предписване на стимулиращи медикаменти, от които окситоцинът е един от най-ефективните, е необходимо (!) да се комбинира с предписването на спазмолитици при установено раждане. Това се отнася в същата степен и за некоординираното раждане, което се проявява главно с асинхронни контракции на матката (тялото), хипертонус на долния ѝ сегмент и други симптоми, където е необходимо по-широко приложение на спазмолитици, като се вземат предвид специфичните ефекти на фармакологичните препарати върху плода. Несъмнено употребата на спазмолитици, при спазване на строги показания за предписването им по време на бременност и раждане при родилки с аномалии в раждането, е много препоръчителна.

Търсенето на вещества, които имат едновременно ганглиолитични и спазмолитични ефекти, е важно, тъй като работата на редица автори показва липсата на ефективност при раждане на спазмолитици от М-антихолинергичната група (атропин, платифилин, скополамин), които все още се използват от някои акушер-гинеколози и до днес.

Изследванията убедително показват, че някои ефекти на парасимпатиковите нерви изобщо не се отстраняват от атропин - ефектът на тазовия нерв върху матката и други органи. Според автора това може да се обясни с факта, че нервните окончания освобождават ацетилхолин вътре в инервираната клетка или, във всеки случай, толкова близо до холинергичния рецептор, че атропинът не може да проникне до „мястото на действие“ и успешно да се конкурира с ацетилхолин за рецептора („Теория на близостта“). Тези експериментални данни са потвърдени от употребата на атропин при раждане, където, според вътрешна хистерография, след въвеждането на атропин не е наблюдавана промяна в честотата, интензивността и тонуса на маточните контракции и не е открита координация на маточните контракции. Следователно, за научното и практическото акушерство са необходими нови лекарства със спазмолитичен ефект, т.е. способността да се премахват онези ефекти на парасимпатиковите нерви, които не се отстраняват от атропин. Важно е да се обърне внимание на друго обстоятелство: някои вещества, които имат спазмолитичен ефект в експеримент, често са неефективни в клиниката.

Стойността на спазмолитиците е, че те спомагат за намаляване на основното напрежение на маточната мускулатура по време на паузата между контракциите и поради това контрактилната активност на матката се осъществява по-икономично и продуктивно. Освен това е препоръчително да се използва комбинация от спазмолитици по време на раждане, но с различни точки на приложение на действие.

Най-разпространените методи в домашното акушерство са комбинираните методи за използване на някои спазмолитици от групата на ганглиоблокиращите средства (апрофен, дипрофен, ганглерон, кватерон, пентамин и др.) с окситотични средства (окситоцин, простагландини, питуитрин, хинин и др.) както преди, така и след употребата на утеротропни средства. Повечето клинични и експериментални проучвания показват целесъобразността на такова приложение на окситотични и спазмолитични средства. Понякога е препоръчително едновременно с леко дигитално разширение на маточния отвор да се прилагат интравенозно спазмолитици, особено с миотропно действие (но-шпа, папаверин, халидор, баралгин), за да се осигури изразен спазмолитичен ефект.

При употребата на спазмолитици са отбелязани редица положителни ефекти:

• съкращаване на общата продължителност на раждането;
• намаляване на честотата на продължително раждане;
• елиминиране в голям брой случаи на некоординирано раждане, цервикална дистопия и прекомерно раждане;
• намаляване на честотата на оперативните раждания, феталната и неонаталната асфиксия;
• намаляване на честотата на кървене в следродилния период и ранния следродилен период.

При наличие на слаба родова дейност при родилки с изразена психомоторна възбуда, използваме комбинация от динезин в доза 100 mg перорално, кватерон - 30 mg перорално и промедол - 20 mg подкожно. Комбинацията от тези лекарства се използва, когато се установи редовна родова дейност и маточният отвор е разширен с 3-4 см. Обърнете внимание, че не е установена връзка между средната продължителност на раждането преди и след въвеждането на комбинацията от динезин, кватерон и промедол в използваните от нас дози и степента на разкриване на маточния отвор до началото на въвеждането на спазмолитици. По-значимо е наличието на редовна родова дейност, а не степента на разкриване на маточния отвор. При 1/2 от родилките комбинацията от тези лекарства е проведена на фона на стимулираща раждането терапия, а в % от родилките тези лекарства, които имат централен и периферен антихолинергичен ефект, са използвани веднага след края на въвеждането на стимулиращите раждането лекарства.

Проведеният клиничен анализ показа, че въпреки въвеждането на тези вещества, стимулирането на раждането е било ефективно във всички случаи. Отслабване на раждането не е наблюдавано и в случаите, когато въвеждането на динезин, кватерон и промедол е било предшествано от лекарствена стимулация на раждането. Тези клинични наблюдения се потвърждават от хистерографски изследвания. Изключително важно е също, че след въвеждането на спазмолитици се наблюдава ясно доминиране на фундуса на матката над подлежащите отдели и не се нарушава нейната контрактилна активност. Същевременно се разкрива и една особеност - 1 час след въвеждането на посочените средства, маточните контракции в долния сегмент придобиват по-редовен характер, т.е. появява се по-координиран тип маточни контракции. Не се наблюдава отрицателен ефект от тази комбинация от вещества върху състоянието на плода и новороденото дете. В състоянието и поведението на новородените, както по време на раждането, така и в следващите дни, не са наблюдавани отклонения в развитието им. Кардиотокографията също не разкрива отклонения в състоянието на плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]