Продължителна латентна фаза на раждането

Латентната фаза на раждането е времето между началото на раждането и началото на активната фаза (повдигането на кривата, показваща отварянето на шийката на матката). Средната продължителност на латентната фаза при първородилките е 8,6 часа, при многородилките - 5,3 часа.

Удължена латентна фаза може да се разглежда в случаите, когато продължителността ѝ е 20 часа при първородилките и 14 часа при многородилките.

Диагнозата се усложнява от времето на начало на раждането и началото на активната фаза. В много случаи е трудно да се направи разграничение между фалшиво раждане и латентна фаза на раждането. Освен това понякога е трудно да се определи дали става въпрос за продължителна латентна фаза или за ранен вторичен арест на цервикалната дилатация.

Проблемът с диференциалната диагноза между латентната фаза на раждането и фалшивото раждане не играе решаваща роля, стига акушер-гинекологът да избягва активни интервенции като амниотомия или стимулиране на раждането. Изчакващото водене не вреди нито на детето, нито на майката. За разлика от това, интервенцията може да доведе до редица усложнения и следователно до перинатална и майчина заболеваемост.

Най-адекватният признак за началото на раждането трябва да се счита за изглаждането и отварянето на шийката на матката.

По-важна е диференциалната диагноза между удължена латентна фаза и ранен вторичен арест на цервикалната дилатация. Първото състояние не е опасно, докато второто е свързано със значителен риск от фетално тазово несъответствие. Обикновено няма проблеми с диагнозата, ако бременната жена е била наблюдавана в продължение на няколко часа в родилното отделение, в резултат на което е регистрирано ясно покачване на кривата на цервикална дилатация. Проблеми обикновено възникват в случаите, когато бременни жени са приети с цервикална дилатация с 3-4 см, с изразено изглаждане на шийката на матката, редовни контракции, но не се наблюдава по-нататъшна дилатация през следващите няколко часа. Тези бременни жени могат да имат вторичен арест на цервикалната дилатация или удължена латентна фаза. Тъй като диференциалната диагноза е невъзможна при такива обстоятелства, най-добре е да се предположи най-лошото (вторично спиране на цервикалната дилатация) и да се започнат необходимите диагностични и терапевтични мерки.

Честота: Продължителна латентна фаза се наблюдава при 1,45% от първородилките и 0,33% от многородилките.

Причини. Най-честият етиологичен фактор (около 50% от случаите), причиняващ продължителна латентна фаза при първородилките, е ранната и прекомерна употреба на успокоителни и болкоуспокояващи по време на раждане. В такива случаи възстановяването на нормалния родов процес обикновено настъпва след прекратяване на ефекта на тези лекарства. Втората причина за развитието на усложнения при първородилките е недостатъчната зрялост на шийката на матката в началото на раждането. Шийката на матката остава плътна, неоформена и неотворена.

Най-честата причина за удължена латентна фаза при жени, родили за първи път, е развитието на фалшиво раждане. Ако те се наблюдават при приблизително 10% от първородилките с първоначална диагноза удължена латентна фаза, то при многородилките със същата диагноза те се наблюдават в повече от 50% от случаите. Разликата в честотата на фалшивото раждане показва колко е трудно да се установи началото на раждането при жени, родили за първи път.

При 75% от родилките с тази аномалия, нормалното раждане продължава след латентната фаза, завършвайки с нормално раждане. При по-малък брой жени, след продължителната латентна фаза, се развива друга аномалия - вторично спиране на цервикалната дилатация (при 6,9% от родилките) или продължителна активна фаза (при 20,6%). Ако са налице други аномалии на раждането, прогнозата е неблагоприятна, тъй като цезарово сечение се налага доста често (в около 100% от случаите). Накрая, фалшиво раждане се среща при приблизително 10% от родилките с продължителна латентна фаза.

Управление на раждането по време на продължителна латентна фаза на раждането

Съществуват два подхода за лечение на бременни жени с удължена латентна фаза: 1) поддържане на покой и 2) стимулиране на раждането с окситоцин. И двата метода осигуряват приблизително еднакви резултати, като спомагат за премахване на съществуващите родови нарушения в приблизително 85% от случаите.

При избора на метод за лечение е необходимо да се вземе предвид степента на умора и тревожност на родилката, основната причина за това усложнение (предозиране на успокоителни, незряла шийка на матката), както и предпочитанието за използване на един или друг метод както за майката, така и за акушер-гинеколог.

Ако се реши да се избере метод за управление на покоя (терапевтичен сън), на бременната жена трябва да се приложи 0,015 g морфин интрамускулно, последвано от приложение на секобарбитал.

Морфин. Обширният опит в клиничната употреба на морфин показва, че лекарството има несъмнени предимства. Морфинът осигурява дълбоко облекчаване на болката без амнезия, не предизвиква миокардна сенсибилизация към катехоламини, не нарушава кръвния поток и неговата регулация в мозъка, сърцето, бъбреците и няма токсичен ефект върху черния дроб, бъбреците и други органи. Мускулното и подкожното приложение на морфин осигурява оптимална продължителност на действието му, докато след интравенозното му приложение, полуживотът (T1 _/2 ) е само около 100 минути. Морфинът се свързва частично с плазмените протеини. Праговият аналгетичен ефект на лекарството се развива при концентрация на свободен морфин в кръвната плазма от 30 ng/ml. Морфинът се екскретира от организма главно през бъбреците, главно под формата на глюкуронид. Експерименти показват, че активността на морфина може да се променя 7 пъти в зависимост от времето на деня и фазата на менструалния цикъл.

Морфинът и други морфиноподобни лекарства могат да преминават през плацентата. Установено е, че след интрамускулно приложение на 2 mg морфин на 10 kg телесно тегло на майката, съотношението на лекарствените концентрации в плода и майката се увеличава за приблизително 1/2 час. При майката максималната концентрация на морфин в кръвната плазма се достига 1 час след това инжектиране. Морфинът прониква в кърмата само в малки количества и в терапевтични дози няма значителен ефект върху детето.

Промедоле местен синтетичен аналог на меперидин, 5-6 пъти по-малко активен от морфина, при различни методи на приложение. Промедол е по-безопасен за плода. Но трябва да се помни, че след прилагането на промедол (меперидин) по време на раждане, плодът може да развие вредни ефекти, в зависимост от времето на приложение на лекарството на майката. Следователно, по време на раждане, наркотични аналгетици трябва да се прилагат само през първата половина на първия етап на раждането или ако детето трябва да се роди в рамките на следващия час. Освен това, промедолът има известен стимулиращ раждането ефект, има благоприятен ефект върху кръвообращението в бременната матка, което позволява да се разглежда като лекарство по избор в акушерска клиника.

Секобарбитал натрий (Seconal) е барбитурат с кратко действие. Единична доза от 100-200 mg от лекарството предизвиква хипнотичен ефект. Предлага се под формата на таблетки от 100 mg, еликсир от 4 mg/ml и инжекции от 250 mg. Секобарбиталът предизвиква краткотраен хипнотичен ефект (по-малко от 4 часа).

Лечението с тези лекарства е ефективно: по-голямата част от жените заспиват в рамките на 1 час след началото му и се събуждат 4-5 часа по-късно с активен родов процес или без никакви признаци за него. Това може да се дължи на опиоидно инхибиране на освобождаването на окситоцин от задната хипофизна жлеза под влиянието на опиати, подобни на морфина, и опиоидни пептиди - аналози на бета-ендорфин и енкефалин.

Съществува риск от два потенциални проблема с това лечение. Първият е погрешното предписване на голяма доза наркотични лекарства на жена, която вече е в активна родилна дейност, като по този начин може да роди дете с признаци на потискане на жизнените функции малко след лечението. За да се избегне това, е необходимо внимателно да се оцени състоянието на родилната дейност, преди да се предпише лекарствена терапия. Ако това се случи, педиатърът трябва да бъде предупреден преди раждането, за да може да бъде подготвен да започне подходящо лечение на новороденото, ако е необходимо.

Вторият проблем е прилагането на малки дози лекарства, които често са неефективни и влошават протичането на съществуващото усложнение. Препоръчаните по-горе дози са адекватни за повечето жени и могат да бъдат намалени само при жени с нисък ръст и ниско телесно тегло. При жени с по-голямо тегло дозата морфин може да достигне 20 mg подкожно. Ако се наблюдават маточни контракции 20 минути след прилагането на морфин, е необходимо допълнително да се прилагат 10 mg, а при наднормено тегло на родилката - 15 mg морфин.

Когато се решава да се започне стимулиране на раждането с окситоцин, той се прилага интравенозно чрез капково вливане; раждането трябва да се наблюдава. Ако раждането вече е започнало, може да не са необходими големи дози от лекарството за започване на активната фаза. Окситоцинът трябва да се прилага, като се започне с 0,5-1,0 mIU/min, като постепенно се увеличава дозата на интервали от 20-30 минути. При повечето родилки с латентна фаза на раждането ефектът се наблюдава при дози окситоцин, ненадвишаващи 8 mIU/min. Препоръчително е 10 U окситоцин да се разреждат в 1000 ml 5% разтвор на декстроза. Приложението трябва да се извършва с помощта на специален перфузор, като дозата се увеличава постепенно на всеки 20 минути, докато се развие адекватно раждане.

Терапевтична грешка, която трябва да се избягва в случай на продължителна латентна фаза, е отварянето на околоплодния мехур с цел ускоряване на раждането. Според Е. Фридман (1978) амниотомията не е успешна в този случай.

Освен това, тъй като прогнозата за продължителна латентна фаза е доста благоприятна и лечението на това разстройство обикновено е успешно, извършването на цезарово сечение в такива случаи не е оправдано, освен ако няма други индикации, различни от аномалия на раждането. Няма здрав разум в извършването на цезарово сечение в продължителна латентна фаза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]