Причини за раждане

Причините за раждането не са достатъчно проучени до момента. Изброихме водещите причини за раждането.

Ролята на централната нервна система

Централната нервна система играе основна роля в подготовката на женското тяло за раждане. С нейна помощ всички физиологични процеси, протичащи в тялото на бременната жена, включително процесът на раждане, се насочват и поддържат на подходящо ниво.

Особено внимание трябва да се обърне на две физиологични явления - условния рефлекс и доминантата.

Доминантът е временно доминираща рефлекторна „физиологична система“, която ръководи работата на нервните центрове в даден момент. Доминантният фокус може да бъде локализиран в гръбначния мозък, в подкорковите структури или в мозъчната кора, следователно, според първичния фокус, се разграничава спинален доминант, подкорков или кортикален доминант.

Доминантата се формира като рефлекторна физиологична система, задължително с първичен фокус в един от отделите на централната нервна система. Фокусът на персистиращо възбуждане в ЦНС може да се създаде не само рефлекторно, но и под влияние на хормони.

В акушерската практика редица учени формулират принципа на родовата доминанта. Наличието на гестационната доминанта допринася за неусложнения ход на бременността и носенето на плода. Промените, свързани с бременността и раждането, засягат целия организъм, така че понятието „родова доминанта“ обединява както висшите нервни центрове, така и изпълнителните органи в единна динамична система. Въз основа на промените, настъпващи в репродуктивната система, може сравнително точно да се прецени формирането на така наречената „периферна връзка“ на родовата доминанта при жените.

Основна роля в началото и развитието на родилния акт играят вътрешните импулси, излъчвани от оплодената яйцеклетка и самата бременна матка. За да може матката да се свива редовно, трябва да се осигури нейната „готовност“, от една страна, и съответната регулация от централната нервна система, от друга.

Въз основа на представените данни може да се заключи, че изразът „биологична готовност на жената за раждане“ е по същество идентичен с понятието „доминанта при раждане“.

Психологическа готовност на жената за раждане

Съвременните акушер-гинеколози отдават голямо значение на психологическото състояние на жената непосредствено преди и по време на раждането, тъй като физиологичният ход на родилния акт до голяма степен зависи от него. Всъщност, методът за физиопсихопрофилактична подготовка на бременна жена за раждане, разработен от местни автори и признат в световен мащаб, е насочен към създаване на оптимално изразена психологическа готовност за раждане.

В редица трудове са предложени психологически аспекти на терапевтичните мерки от програмата за подготовка на жените за раждане и в тези случаи, поради намаляване на емоционалния стрес, се наблюдава подобрение в състоянието на плода и по-бърза адаптация на новородените в първите дни от живота на детето. Изследвани са характеристиките на състоянието на новородените (неврологичен преглед, електромиография, количествено определяне на мускулния тонус) в групи бременни жени, преминали психопрофилактично обучение, и такива, които не са го направили. Същевременно състоянието на новородените е значително по-добро в групата на бременни жени, преминали психопрофилактично обучение. Броят на положителните оценки за състоянието на децата по скалата на Апгар се увеличава, клиничните им характеристики се доближават до тези в групата с нормално протичане на раждането. Същото може да се каже и за хронометричните, тонометричните и електромиографските характеристики. От това може да се направи заключение за мощния терапевтичен ефект на психопрофилактиката върху състоянието на плода и новороденото. Въпреки това, подобрението в двигателната сфера очевидно настъпва вторично поради подобрено кръвоснабдяване и намалена чувствителност към хипоксичния стресор по време на раждането, тъй като не са открити промени във функционалната структура на рефлексите при използване на психопрофилактична подготовка по време на нормалния ход на раждането.

Промени в състоянието на съзнанието, свързани с физиологичното раждане

Описани са необичайни психични явления, възникващи по време на физиологично раждане. Най-често съобщаваните субективни усещания са „необичайността на собствените психични процеси“ (42,9% по време на раждане и 48,9% след раждане), необичайно дълбоки преживявания на щастие или скръб (съответно 39,8 и 48,9%), „почти телепатичен контакт с детето“ (20,3 и 14,3%) или същият контакт с роднини и съпруг (12 и 3%), панорамни преживявания от преживяния живот (11,3 и 3%), както и феноменът на „откъсване“ от случващото се и наблюдение на себе си отвън (6,8 и 5,3%).

В следродилния период 13,5% от пациентите съобщават за необичайни преживявания, свързани със съня: затруднено заспиване с появата на неконтролируем поток от мисли, „разиграване“ на различни житейски ситуации, отсъстващи преди това цветни сънища, затруднено събуждане, кошмари и др.

В литературата няма аналози на описаните явления, но отделни явления са наблюдавани от различни изследователи при здрави хора в необичайни условия на съществуване, например по време на сензорна депривация, интензивна и животозастрашаваща работа, работа в „горещ“ цех, по време на природни бедствия, както и при някои съвременни видове психотерапия или в перитерминални състояния.

Много автори, не без основание, смятат, че при такива условия здравите хора развиват промени в съзнанието. Ние споделяме тази позиция и под промени в съзнанието разбираме разнообразие от съзнание на здрав човек, който се намира в необичайни условия на съществуване. В нашите наблюдения такива условия на съществуване са били физиологичното раждане.

По този начин почти половината от изследваните пациенти по време на физиологични раждания са преживели психични явления, необичайни за обичайното им ежедневие.

По този начин явленията възникват неволно (несъзнателно) и се характеризират от самите пациентки като необичайни за тях. Жените, които са родили за първи път, след като са преживели подобни преживявания по време на първото си раждане, ги смятат за „нормални“, обичайни за раждането и охотно съобщават за тях.

Общоприето е, че раждането е физиологичен акт, за който майчиният организъм е еволюционно подготвен. Същевременно обаче то е процес на формиране на перинатални матрици, т.е. стабилни функционални структури, които се запазват през целия живот и са основни за много психически и физически реакции. В литературата се съдържат много фактически данни, които ни позволяват да твърдим, че хипотезата за формиране на перинатални матрици се е превърнала в оригинална теория.

Основните перинатални матрици, формирани по време на раждането, съответстват на периодите на раждане:

• първата матрица се формира в началото на първия етап на раждането;
• второто - когато родовите контракции се засилят и цервикалният отвор се отвори до 4-5 см;
• третият - във втория етап на раждането, когато плодът преминава през родовия канал;
• четвъртият - в момента на раждането на детето.

Доказано е, че формираните матрици са неразделна част от човешките реакции в ежедневието, но в някои случаи, например при значителен невропсихичен стрес, при редица заболявания, травми и др., те могат да се активират и да определят изцяло или частично реакцията на човек. Активирането на матриците води до засилване на естествените, еволюционно развити и засилени механизми на физиологична защита и възстановяване. В частност, по време на лечението на неврози по време на психотерапевтични сесии възникват променени състояния на съзнанието, чиято феноменология ни позволява да определим коя матрица е активирана и активирането на коя матрица е най-ефективно за терапия. Наред с това, ние смятаме, че активното будно съзнание предотвратява включването на физиологичните механизми за възстановяване, а промяната в съзнанието е физиологична реакция, която осигурява оптималното му ниво за включване на гореспоменатите естествени механизми за възстановяване.

Образно казано, природата се е погрижила за човешката психика и при необичайни условия на нейното съществуване нивото на съзнание в психиката се променя, причинявайки несъзнателни форми на психични реакции, които по аналогия с „архетипите“ на К. Г. Юнг могат да бъдат наречени „архисъзнание“.

Казаното за матриците се отнася за едната част от системата „майка-плод“ – плода и раждащото се дете, но важи и за другата част – майката.

Тялото на майката реагира на раждането и следродилния период с добре познати психически и физически реакции, но преди всичко с активиране на собствените си перинатални матрици и по-специално с промяна в съзнанието.

По този начин, ние сме склонни да разбираме психичните явления, описани по време на физиологични раждания, като проява на активирането на древни психически механизми, като „архи-съзнание“.

Като всеки древен механизъм на психиката, „архи-съзнанието“ улеснява активирането на еволюционно развити неспецифични резервни механизми на здравето като цяло и възстановяването в частност. Такива механизми се потискат от активното будно съзнание.

Ролята на каликреин-кининовата система

Каликреин-кининовата система (ККС) е многофункционална хомеостатична система, която чрез образуването на хинини участва в регулирането на различни функции, по-специално на репродуктивната система на тялото. Каликреините са серинови протеази, които освобождават кинини от субстрати, присъстващи в плазмата, наречени кининогени. Каликреините се разделят на два основни вида: плазмени и жлезисти. Съществуват и две основни форми на каликреинов субстрат - нискомолекулни и високомолекулни кининогени, присъстващи в плазмата. Плазменият каликреин, наричан още фактор на Флетчър, освобождава кинини само от високомолекулния кининоген, известен още като фактор на Фицджералд. Плазменият каликреин е предимно в неактивна форма (прекаликреин) и заедно с високомолекулния кининоген и фактора на Хагеман участва в механизма на кръвосъсирването, активирайки фактор XI. Тази система участва и в активирането на плазминогена с превръщането му в плазмин, както и в реакциите на организма към нараняване и възпаление.

Активността на каликреин-кининовата система се повишава по време на нормална бременност и е един от важните фактори за възникване на контрактилна активност на матката по време на раждане. Известно е също, че редица нарушения на бременността и раждането са свързани с активирането на каликреин-кининовата система.

Сузуки, Мацуда (1992) изследват връзката между каликреин-кининовата система и системите за кръвосъсирване при 37 жени по време на бременност и раждане. Най-очевидните промени са открити във функцията на каликреин-кининовата система. Нивото на прекаликреин бързо намалява от 196,8% в края на бременността до 90,6% в началото на раждането. Това причинява промени в коагулиращата и фибринолитичната системи на кръвта и влияе върху появата на маточни контракции с началото на раждането. Показана е връзката между брадикининовите рецептори и механизма на начало на раждането. Такеучи (1986) изследва брадикининовите рецептори в мускулните контракции на матката. Рецепторите са изследвани в различни тъкани: в бременната матка на плъхове, в хорионната мембрана и плацентата на жените. Специфичен рецептор е открит в хорионната мембрана на жените и матката на плъхове. Рецепторът е разположен върху плазмената мембрана. Константата на асоцииране и максималният капацитет на свързване на рецептора са най-ниски в матката на плъхове на 15-ия ден от бременността и се увеличават по време на раждането.

В експерименти върху плъхове Wistar е открита кининогеназна активност в матката, плацентарните съдове, околоплодната течност и феталните мембрани. Каликреиноподобните ензими са открити както в активна, така и предимно в неактивна форма. Lana et al. (1993) заключават, че каликреиноподобните ензими могат да участват пряко в процесите на полипептидни хормони и косвено, чрез освобождаването на кинини, в регулирането на кръвния поток по време на бременност и раждане.

Според Н. В. Стрижова (1988), високата активност на процесите на кининогенезата е важна в патогенезата на хипоксичните нарушения на плода и новороденото, причинени от късна токсикоза на бременността, хронични възпалителни заболявания на майката, което определя нарушаване на състоянията на реологичните свойства на кръвта, тонуса и пропускливостта на кръвоносните съдове. С задълбочаване на тежестта на асфиксията се наблюдава разрушаване на адаптивните механизми, включително интензивна и небалансирана хиперактивация на кининогенезата. Проведено е клинично и експериментално обосноваване на употребата на инхибитор на брадикинина - пармидин в акушерската практика. Установена е ролята на каликреин-кининовата система за възникване на раждането, а употребата на пармидин е показана при лечение на нарушения на контрактилната функция на матката по време на бременност и раждане и подобрява функционалното състояние на плода, намалява болката по време на раждане. Това вероятно се дължи на факта, че една от причините за появата на ангинозна болка при стабилна ангина е хиперпродукцията на кинини и дразненето им на болковите рецептори на сърцето.

Значението на катехоламините

Катехоламините са представени в животинския организъм от три производни, последователно трансформиращи се едно в друго от DOPA в допамин, след това в норепинефрин и адреналин. Надбъбречните жлези съхраняват основното количество адреналин и норепинефрин.

Параганглиите са производители на норепинефрин (не адреналин) и осигуряват локално снабдяване с катехоламини до близките органи и тъкани.

Физиологичните ефекти на катехоламините са разнообразни и засягат почти всички системи на тялото.

Под влияние на половите хормони нивото на норепинефрин в матката се променя. Това отличава адренергичните нерви на гениталиите от другите симпатикови неврони, като късите неврони са по-податливи на действието на половите стероиди, отколкото дългите. По този начин, въвеждането на естрадиол води до повишаване на съдържанието на норепинефрин в матката, влагалището и яйцепроводите при различни животински видове. При хората, адреналинът и ацетилхолинът в тялото и шийката на матката водят до засилване на контракциите.

В последните дни на бременността в матката може да се открие само малко количество норепинефрин. Намаляването на съдържанието на норепинефрин в матката, според редица автори, провеждали експерименти върху морски свинчета, зайци, кучета и хора, има характер на защита срещу фетоплацентарна исхемия по време на генерализирана симпатикова активация при майката.

Разкрити са промени в съдържанието на катехоламини в матката на плъхове в различни етапи от бременността, раждането и следродилния период. Характерна особеност на адренергичната инервация е намаляването на интензитета на флуоресценцията, което показва намаляване на броя на адренергичните влакна. Освен това, изследвахме контрактилната активност на миометриума и нивото на катехоламини в кръвта по време на физиологично и патологично раждане. Показано е, че адреналинът възбужда контрактилната активност на небременната матка и инхибира спонтанното раждане, докато норепинефринът причинява контракции на бременната матка. Може да се предположи, че намаляването на количеството на адреналина и увеличаването на съдържанието на норепинефрин в матката е един от механизмите, предизвикващи началото на раждането. Така, при слаби родилни потоци, съдържанието на адреналин в кръвната плазма не се различава съществено от това по време на нормални родилни потоци, докато съдържанието на норепинефрин е почти 2 пъти по-малко, отколкото при здрави родилки. Така, при двигателна дисфункция на матката със слаба родилна активност се разкрива намаляване на концентрацията на катехоламини, главно поради норепинефрин. Ако направим аналогия между съотношението адреналин:норепинефрин в миокарда, тогава благоприятните за сърцето ефекти са тези, които водят до намаляване на концентрацията на адреналин в миокарда и леко повишаване на концентрацията на норепинефрин. Тези промени очевидно отразяват повишаване на способността на органа да се адаптира към високи изисквания, които възникват не само по време на мускулна работа, но и в други ситуации. И обратно, повишаването на нивото на адреналин в миокарда и намаляването на нивото на норепинефрин показват неблагоприятни промени във функционалното състояние на сърцето, намаляване на неговите адаптивни възможности, а също така причиняват различни нарушения в неговото функциониране. Следователно, съотношението адреналин:норепинефрин в миокарда е важна физиологична константа. Zuspan et al. (1981) установяват, че маточната концентрация на норепинефрин и адреналин при хипертонични форми на токсикоза е по-висока, отколкото при нормална бременност; това показва важна роля на катехоламините в етиологията и поддържането на хипертонията. Тези данни се потвърждават от съвременни изследвания - при тежка нефропатия съдържанието на норепинефрин в миометриума на тялото и долния сегмент на матката в края на бременността и по време на раждането е с 30% по-високо, отколкото при неусложнена бременност.

Ролята на ендокринните фактори

По време на бременност и раждане функцията на всички ендокринни жлези на жената се преструктурира. Наред с това се отбелязва и нарастваща активност на ендокринните жлези на растящия плод. Огромна роля играе и специфична жлеза на бременните жени - плацентата.

Данните от съвременната литература показват, че най-важната роля сред хормоните, участващи в промяната на хормоналните взаимоотношения в организма на бременните жени, принадлежи на естрогените, прогестерона, кортикостероидите и простагландините, които до голяма степен определят характеристиките на протичането на бременността и раждането. Проучвания от последните години обаче показват, че прогестеронът и естрогените играят само спомагателна роля в началото на раждането. При овцете и козите обаче най-ниската концентрация на прогестерон в кръвната плазма се установява преди раждането и нивото на естрогени се повишава. Някои автори са показали, че съотношението естрадиол:прогестерон при жените се увеличава преди раждането и това има пряка етиологична връзка с началото на раждането.

Установено е също, че катехоловите естрогени, които са основните метаболити на естрадиола, увеличават образуването на простагландини в матката дори повече от оригиналното съединение.

Доказано е, че съдържанието на катехол-естрогени в кръвта на пъпната артерия и пъпната вена е по-високо при физиологично раждане, отколкото при планово цезарово сечение. Същевременно ролята на катехол-естрогените в синтеза на простагландини и в потенцирането на катехоламините чрез конкурентно инхибиране на катехол-О-метил-трансферазата е важна, което показва, че катехол-естрогените могат да играят важна роля в задействането на началото на раждането при хората. Катехол-естрогените също така потенцират липолитичния ефект на адреналина при освобождаването на арахидонова киселина от фосфолипиди. Същевременно при хора не са установени ясни промени в нивото на естрадиол и прогестерон в периферната кръв преди началото на спонтанното раждане. Преди това е изследвано съдържанието на стероидни хормони и Ca2 ⁺ йони в кръвния серум на 5 групи бременни и родилки: бременни жени в 38-39 гестационна седмица, родилки в началото на раждането, бременни жени с нормален и патологичен предварителен период. За да изясним съществуващите зависимости между стероидните хормони, проведохме корелационен анализ. Установена е корелация в нормалния предварителен период между прогестерон и естрадиол. Коефициентът на корелация е 0,884, вероятността е 99%. До началото на раждането корелационната зависимост в тази група се губи. През последните години антигестагените се използват все по-често с цел прекъсване на бременността в ранни етапи. Антигестагените рязко повишават контрактилитета на матката и следователно могат да се използват с цел предизвикване на раждане както самостоятелно, така и в комбинация с окситоцин.

Ролята на феталните надбъбречни хормони

Точната роля на феталните надбъбречни хормони в началото на раждането не е установена, но се смята, че те имат и спомагателна роля. През последното десетилетие е доказана ролята на феталните надбъбречни жлези в пресрочната бременност и началото на нормалното раждане. Експериментално е установено, че при някои животни феталната адренокортикална активност се увеличава през последните 10 дни от бременността и достига максимум в деня на раждането. При жени, които са претърпели цезарово сечение по време на доносена бременност, но без раждане, концентрацията на коргизол в кръвта на пъпната връв е 3-4 пъти по-ниска, отколкото при жени по време на физиологично раждане. Нивото на кортикостероиди в пъпната артерия достига своя максимум в 37-та седмица от бременността, когато плодът достига зрялост. Кортизолът и прогестеронът са антагонисти както в кръвната плазма, така и в матката. Феталният кортизол има инхибиращ ефект върху прогестерона и по този начин стимулира активността на миометриума. Освен това, кортизолът повишава активността на естрогените и простагландин F2a в плацентата.

Много автори признават основната роля на феталните надбъбречни жлези в развитието на раждането. Майчините надбъбречни жлези играят по-малка роля. Механизмът на действие на кортизола не се ограничава само до „ензимното“ съзряване на плода (например, белите му дробове). Феталните кортикостероиди проникват в околоплодната течност, децидуалната мембрана, окупират прогестероновите рецептори, разрушават лизозомите на клетките и увеличават синтеза на простагландини, което може да доведе до начало на раждането.

Повишеният синтез на естрогени през третия триместър на бременността е естествено свързан с повишен синтез на дехидроепиандростерон от надбъбречните жлези на плода. В плацентата естрогените се синтезират от последната чрез редица връзки, които увеличават синтеза на актомиозин и увеличават броя на окситоциновите рецептори в миометриума. Увеличаването на концентрацията на естрогени в околоплодната течност е съпроводено с повишаване на синтеза на простагландини.

Ролята на окситоцина

Окситоцинът (OX) се произвежда в магноцелуларните ядра на хипоталамуса, слиза по аксоните на хипоталамичните неврони и се съхранява в задния лоб на хипофизната жлеза.

Както е известно, причините за раждането остават недостатъчно проучени. Голямо значение се отдава на ролята на катехоламините и простагландините в започването на раждането.

Важно е да се има предвид, че задният лоб на хипофизната жлеза съдържа огромни резерви от окситоцин, много по-големи от необходимите за осигуряване на нормални физиологични функции, а синтезът на пептида не винаги е пряко свързан със скоростта на неговото освобождаване. В този случай новосинтезираният хормон се освобождава преференциално.

Големите запаси от окситоцин в хипофизната жлеза могат да играят важна роля в спешни ситуации, като например по време на раждане, когато плодът е изгонен или след кръвозагуба.

Въпреки това е доста трудно да се определи съдържанието на окситоцин в кръвната плазма, използвайки конвенционалния радиоимунологичен метод, и този подход не осигурява времевата резолюция, необходима за оценка на електрически явления, които могат да продължат само няколко секунди.

В същото време, когато изучаваме централната регулация на окситоцина, не знаем нищо за това как се генерират изблици на електрическа активност в клетките, произвеждащи окситоцин, или какво определя интервала между последователните периоди на повишена активност. Много се знае за невротрансмитерите, освобождавани по невронните пътища, които участват в стимулирането или инхибирането на освобождаването на окситоцин. Невротрансмитерите обаче действат в непосредствена близост до синапса, вместо да циркулират в мозъка.

В тази връзка въпросът за базалното освобождаване на окситоцин е важен. Смята се, че физиологичното значение на базалните плазмени нива на окситоцин и промените, които могат да настъпят с тях, не е определено.

Окситоцинът е един от най-мощните от всички утеротропни агенти. Въпреки това, бидейки мощен активатор на маточните контракции, силата му зависи не само от свойствата на окситоцина, но и от физиологичното състояние на матката. По този начин, прагът на концентрация, необходим за стимулиране на естрогенизираната матка на плъхове in vitro, е 5-30 μU/ml, а за човешкия миометриум по време на доносена бременност 50-100 μU/ml. В моларни концентрации тези нива съответстват съответно на 1-5 • 10 ¹¹ и 1-2 • 10 ¹⁰. Въз основа на тези данни може да се твърди, че понастоящем няма други окситотични агенти, които да постигат такава сила на действие върху миометриума.

Важно е също да се отбележи, че човешката матка е дори по-чувствителна по време на раждане in vivo, отколкото in vitro; ефективните плазмени нива на окситоцин са били дози по-малки от 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Съвременни изследвания също така показват, че чувствителността на човешкия миометриум по време на раждане е 1-4 μU/ml. В сравнителен аспект, простагландин F 2a има само 1/3 от окситотичната активност на матката на плъх in vitro. По време на доносена бременност при хора, праговата доза на простагландин F 2a и простагландин E2 е приблизително с 3 порядъка по-висока от тази на окситоцина.

Нива на окситоцин при майката: Има много изследвания върху нивата на окситоцин по време на раждане и само малък брой изследвания върху нивата на окситоцин по време на бременност.

Преди това са правени опити за определяне на окситоцин в биологични среди на човешкото тяло, използвайки биологичен метод. Тези методи обаче очевидно не са били много адекватни, тъй като са давали голямо разсейване на цифрови данни за съдържанието на окситоцин в биологични среди на човешкото тяло. В момента са разработени нови подходи за радиоимунно определяне на концентрацията на окситоцин в биологични среди. Установено е, че чувствителността на матката ясно се увеличава с напредването на бременността, но нивата на окситоцин в кръвта едновременно са твърде ниски, за да стимулират маточните контракции.

С развитието на радиоимунните методи стана възможно провеждането на серии от изследвания, базирани на големи кохорти от бременни жени на различни етапи от бременността.

В повечето проучвания окситоцинът се открива в кръвната плазма чрез радиоимунологичен анализ по време на бременност и се наблюдава повишаване на концентрацията му с напредването на бременността.

Нивата на окситоцин са изследвани и в различни периоди на раждане, използвайки радиоимунен метод. Повечето изследователи отбелязват факта, че по време на раждане нивата на окситоцин в кръвната плазма са по-високи, отколкото по време на бременност. Това увеличение не е много значително в сравнение с нивото на окситоцин по време на бременност. Нивата на окситоцин в първия период на раждането са малко по-високи от нивата на окситоцин в края на бременността. В същото време те достигат максимум през втория и след това намаляват в третия период на раждането. Нивата на окситоцин по време на спонтанно раждане са значително по-високи, отколкото по време на доносна бременност без раждане. В същото време не са открити значителни промени в нивата на окситоцин през целия първи период на раждането. Може да се предположи, че окситоцинът, циркулиращ в кръвта на майката, е окситоцин с хипофизен произход, въпреки че имунореактивен окситоцин е открит както в човешката плацента, така и в яйчниците. В същото време редица проучвания са установили, че по време на раждане при животни има значително намаляване на нивото на окситоцин в задната хипофизна жлеза. Какво се случва при хората, остава неизвестно.

В момента са разработени два метода за определяне на окситоцин в кръвната плазма, използващи два антисерума към него. При интравенозно приложение на синтетичен окситоцин при здрави жени е установена линейна зависимост между приложената доза окситоцин и нивото му в кръвната плазма (1-2 mU/ml).

Нива на окситоцин във фетала. Първите проучвания за определяне на окситоцин не успяха да открият окситоцин в майчината кръв, докато в феталната кръв бяха отбелязани високи нива. В същото време беше разкрита отчетлива артериовенозна разлика в съдържанието му в съдовете на пъпната връв. Поради това редица автори смятат, че раждането се причинява от фетален, а не от майчин окситоцин. Важно е също да се отбележи, че по време на бременност окситоциназата регулира нивото на окситоцин в кръвта, докато окситоциназна активност не е открита във феталния серум, което показва, че този ензим не преминава във феталното кръвообращение. Много изследователи са показали, че нивата на окситоцин в пъпната артерия са по-високи, отколкото във венозната кръв на майката. Този градиент и артериовенозната разлика в съдовете на пъпната връв дават основание да се предположи преминаването на окситоцин през плацентата или бързото инактивиране на окситоцин в плацентата. Плацентата съдържа аминопептидаза, която може да инактивира окситоцин (и вазопресин) и по този начин съдбата на окситоцин, извлечен от пъпната кръв, е неизвестна. Въпреки това, когато окситоцин се инжектира в майчиното кръвообращение, за да се предизвика раждане, артериовенозната разлика в окситоцина е обърната, което предполага, че трансферът на окситоцин през плацентата е възможен. Трансферът на окситоцин от фетални към майчини организми е демонстриран в експериментални проучвания при бабуини. Артериовенозна разлика от 80 ng/ml се наблюдава при спонтанно раждане, а феталният кръвен поток през плацентата е 75 ml/min, което води до трансфер на окситоцин към майката от около 3 IU/ml - количеството окситоцин, достатъчно за предизвикване на раждане. Освен това, висока артериовенозна разлика е установена както при спонтанно раждане, така и при цезарово сечение по време на раждане. Повишено ниво на окситоцин в кръвта на фетуса е наблюдавано и при жени, чието раждане е започнало по-рано от очакваното планирано цезарово сечение, което показва повишаване на феталния окситоцин по време на предродилния период или в латентната фаза на раждането.

Аутопсията на фетуси и новородени показва, че в 14-17 гестационна седмица съдържанието на окситоцин в плода е 10 ng, а в новородените - 544 ng. По този начин се наблюдава 50-кратно увеличение на съдържанието на окситоцин от началото на втория триместър до раждането. Ако приемем, че съдържанието на окситоцин в хипофизната жлеза в началото на раждането е не по-малко от 500 ng (равно на 250 IU), тогава това количество е достатъчно за прехвърлянето на 3,0 μU към майката, което може да предизвика началото на раждането. Имунореактивен окситоцин с пълна биологична активност може да бъде извлечен от човешката плацента след спонтанно физиологично раждане. Това показва, че плацентата не разрушава окситоцина толкова бързо, колкото се смяташе преди, поне не по време и след раждането. Това евентуално може да се обясни с факта, че простагландините от серията E1, E2 и F2a, които се образуват в плацентата главно по време на раждане, инхибират активността на плацентарната окситоциназа.

При фетална аненцефалия, окситоцинът не се произвежда в хипоталамуса и, с изключение на значителната секреция от половите жлези, могат да се очакват ниски нива на окситоцин във феталната плазма, въпреки че не може да се изключи възможността за дифузия на окситоцин от майката.

Амниотичната течност съдържа достатъчни количества окситоцин, за да бъде откриваем както по време на бременност, така и по време на раждане. Окситоцинът в околоплодната течност може да достигне децидуата и миометриума чрез дифузия през вътреклетъчните канали в мембраната. Плодът също така секретира значителни количества вазопресин. Артериовенозната разлика в съдовете на пъпната връв и разликата между майчиния и феталния вазопресин са значително по-големи от тези на окситоцина. Въпреки че вазопресинът има по-малък окситотичен ефект от окситоцина върху матката на бременната жена, феталният вазопресин може да усили ефекта на окситоцина. Секрецията на вазопресин се стимулира от фетален дистрес и следователно феталният вазопресин може да бъде от особено значение в етиологията на преждевременното раждане. Въпреки това, малко се знае за окситотичния ефект на вазопресина върху човешката матка в срок.

Хипоксията стимулира освобождаването на окситоцин в плода и по този начин стимулира маточната активност и ускорява раждането в случай на фетален дистрес. Тази хипотеза обаче изисква допълнителни изследвания. В една от съвременните трудове Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) подчертават, че въпреки че повечето автори признават, че плодът произвежда окситоцин, редица изследователи не вярват, че плодът влияе върху раждането чрез освобождаване на окситоцин. По този начин, при аненцефалия плодът не произвежда окситоцин, въпреки че раждането и нивото на окситоцин в майката са били нормални; преходът на феталния окситоцин в майчиното кръвообращение е малко вероятен, тъй като плацентата има висока активност на цистин аминопептидаза, която активно разрушава окситоцина; напредъкът на нормалното раждане не корелира с измеримо увеличение на окситоцина в кръвната плазма на майката; Не е открита активност на цистин аминопептидаза във феталната плазма; майчината аналгезия може да повлияе на освобождаването на окситоцин от плода.

Плодът може да стимулира матката чрез секретиране на окситоцин към плацентата или чрез проникване в миометриума през околоплодната течност. Тази възможност изисква по-нататъшно проучване, тъй като данните за концентрациите на окситоцин в околоплодната течност са противоречиви. Намаляването на образуването на фетален окситоцин не е свързано с употребата на петидин (промедол) по време на раждане. Това е изненадващо, тъй като освобождаването на окситоцин от задната хипофизна жлеза при животни се инхибира от ендогенни опиоидни пептиди или опиати и ефектът му се обръща от налоксон. Образуването на фетален окситоцин обаче се увеличава след епидурална аналгезия. За разлика от някои проучвания, е доказано, че феталният окситоцин не се увеличава в началото на раждането след цезарово сечение и това е убедително доказателство, според някои автори, че феталният окситоцин не влияе върху маточната активност и че секрецията на фетален окситоцин не се увеличава с началото на раждането или при наличие на фетална ацидоза. Тези данни изискват по-нататъшно проучване.

Следователно, може да се направи следното заключение относно ролята на окситоцина като причина за раждането:

• Окситоцинът е най-мощният утеротропен агент по време на бременност и раждане при хората;
• окситоцинът се секретира от майката и плода в количества, които имат физиологична активност, при условие че миометриумът достигне високата чувствителност към окситоцин, необходима за началото на раждането;
• Чувствителността на матката към окситоцин се определя от концентрацията на специфични окситоцинови рецептори в миометриума;
• феталната неврохипофиза съдържа значителни количества окситоцин;
• Концентрацията на окситоцин в пъпната артерия е по-висока, отколкото в пъпната вена и майчината венозна кръв взети заедно, което показва фетална секреция на окситоцин по време на раждане и изчезване на окситоцин от феталната кръвна плазма при преминаването му през плацентата;
• Децидуата съдържа същите количества окситоцин като миометриума.

Значението на простагландините

Простагландините (PG) в матката играят важна роля като фактор, необходим за поддържането и развитието на бременността в различните етапи. Понастоящем е установен феноменът на антагонизъм между PGF2a и човешкия хорионгонадотропин (hCG), който е основният механизъм за поддържане на бременността. Ако този антагонизъм бъде нарушен, тогава започва да се проявява ясна тенденция за намаляване на човешкия хорионгонадотропин и повишаване на нивото на PGF2a, последвано от развитие на заплашително и започващо прекъсване на бременността. С въвеждането на големи дози човешки хорионгонадотропин при жени със симптоми на заплашително прекъсване на бременността е възможно да се намали повишеното ниво на PGF2a.

През последните години се появиха доклади, които разшириха познанията ни за предварителната връзка на синтеза на простагландини и бяха предложени нови хипотези за началото на раждането. През 1975 г. Густавий предлага следната теория за началото на раждането: под влияние на промените в нивото на естрогени и прогестерон настъпват промени в децидуалните лизозоми, освобождава се ензимът фосфолипаза А2, който действа върху мембранните фосфолипиди, освобождавайки арахидонова киселина и други прекурсори на простагландин синтетази. Под действието на простагландин синтетазите те се превръщат в ПГ, които причиняват маточни контракции. Маточната активност води до децидуална исхемия, която от своя страна стимулира по-нататъшното освобождаване на лизозомни ензими, след което цикълът на синтез на ПГ навлиза в стабилна фаза.

С напредването на раждането се наблюдава постоянно повишаване на нивата на PGF2a и PGE2 в кръвта, което потвърждава позицията, че увеличаването на вътрематочния синтез на PG е причина за появата и засилването на маточните контракции, водещи до успешно завършване на раждането.

Най-интересната и съвременна теория за развитието на раждането е теорията, представена от Lerat (1978). Авторът смята, че основните фактори за развитието на раждането са хормоналните: майчините (окситоцин, ПГ), плацентарните (естрогени и прогестерон) и феталните хормони на надбъбречната кора и задната хипофизна жлеза. Хормоните на надбъбречната кора променят метаболизма на стероидните хормони на ниво плацентата (намалено производство на прогестерон и повишени нива на естроген). Тези метаболитни промени, имащи локален ефект, водят до появата на ПГ в децидуалната мембрана, последните имат лутеолитичен ефект, увеличават освобождаването на окситоцин в хипофизната жлеза на жената и повишават тонуса на матката. Освобождаването на окситоцин от плода може да предизвика началото на раждането, което след това се развива главно под влиянието на майчиния окситоцин.

В съвременна работа на Хан, Ишихара, Съливан, Елдер (1992) е показано, че децидуалните клетки, които преди това са били изолирани от макрофаги, след раждането образуват 30 пъти повече PGE2 и PGF2a в културата, отколкото в клетките преди раждането. Това повишаване на нивото на простагландини в културата се наблюдава в продължение на 72 часа и е свързано с увеличаване на броя на циклооксигеназните клетки от 5 до 95%. В същото време не са открити промени във функцията на макрофагите. Представените данни показват, че повишаването на нивото на PG от стромалните клетки е важен източник на PG по време на раждането.

Както е известно, значението на сериите E2 и F2 от PG в раждането е убедително доказано от редица изследователи, но телесните тъкани, които са основен източник на тези PG в раждането, все още не са идентифицирани. По-специално, образуването на PG от амниона е изследвано и са определени промените в съдържанието на PGE2 в амниона по време на раждането, но едва през последните години е разкрито, че много малко количество PGE2 се синтезира от амниона и той преминава през хорионната децидуа без метаболизма си. По този начин, синтезът на PGE2 от амниона в началото на раждането е малко вероятен. Доказана е връзка между синтеза на PG от децидуата и вътрематочната инфекция. Известно е, че при доносена бременност децидуата съдържа и двата вида клетки - стромални клетки и макрофаги. Стромалните клетки на децидуата са основният източник на PG в раждането при хора (децидуалните макрофаги съставляват 20%) от децидуата при доносена бременност. Повечето изследователи са изследвали синтеза на простагландини в децидуата, без да правят разлика между стромални клетки и макрофаги. Необходими са обаче допълнителни изследвания, за да се изяснят вътреклетъчните механизми на синтеза на простагландини от децидуалните стромални клетки. Това потвърждава позицията, че увеличаването на вътрематочния синтез на простагландини причинява появата и засилването на маточните контракции, което води до благоприятен край на раждането. Също така е доказано, че окситоцинът е причина за значително увеличение на производството на PGE и PGF в децидуалната тъкан и миометриума при хората. Окситоцинът както от феталния, така и от майчиния организъм може да бъде източник на повишен синтез на простагландини. Окситоцинът стимулира производството на простагландини в бременната матка, когато матката е чувствителна към окситоцин, а простагландините, от своя страна, увеличават силата на окситоцина и причиняват контракции на миометриума и разширяване на шийката на матката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]