Методи за подготовка на бременни жени за раждане

Състоянието на готовност за раждане се разкрива най-ясно чрез промените, открити в репродуктивната система на жената.

Определяне на зрялост на шийката на матката

За диагностициране на промените, които настъпват по време на формирането на готовност за раждане в тялото на жената, най-широко се използват следните тестове:

• определяне на зрялостта на шийката на матката;
• изследване на физичните и химичните свойства на цервикалната слуз;
• изясняване на параметрите на контрактилната активност на матката и нейната чувствителност към окситоцин;
• цитологично изследване на вагинални натривки и други. Въпреки това, от всички изброени тестове, най-надеждният и лесен за изпълнение е методът на палпация на зрялостта на шийката на матката. В този случай се обръща внимание на консистенцията (степента на омекване) на шийката на матката, дължината на вагиналната ѝ част, степента на зейване на цервикалния канал, положението на шийката на матката спрямо тазовата ос. При зейване на цервикалния канал се определя степента на нейната проходимост, както и дължината ѝ, като се сравнява този показател с дължината на вагиналната шийка на матката: колкото по-малка е разликата между отбелязаните показатели, толкова по-изразена е зрялостта на шийката на матката.

Всички гореспоменати признаци са в основата на класификацията, разработена от професор Г. Г. Хечинашвили. Според тази класификация трябва да се имат предвид следните четири вида състояния на шийката на матката.

1. Незрялата шийка на матката е омекотена само по периферията и плътна по протежение на цервикалния канал, а в някои случаи плътна изцяло; вагиналната част е запазена или леко скъсена. Външният отвор е затворен или позволява преминаването на върха на пръст; вагиналната част изглежда „месеста“, дебелината на стената ѝ е около 2 см. Шийката на матката е разположена в кухината на малкия таз, далеч от тазовата ос и средната ѝ линия, външният ѝ отвор се определя на ниво, съответстващо на средата на разстоянието между горния и долния ръб на срамната симфиза или дори по-близо до горния ѝ ръб.
2. Зреещата шийка на матката не е напълно омекнала, все още се вижда зона с плътна тъкан по протежение на цервикалния канал и особено на нивото на вътрешния зев. Вагиналната част на шийката на матката е леко скъсена, при първородяващи жени външният зев позволява преминаването на върха на пръста или по-рядко цервикалният канал е проходим за пръст до вътрешния зев или с трудност отвъд вътрешния зев. Обърнете внимание на значителната разлика (повече от 1 см) между дължината на вагиналната част на шийката на матката и дължината на цервикалния канал. В областта на вътрешния зев има рязък преход на цервикалния канал към долния сегмент.

Представящата част не се палпира достатъчно ясно през сводовете. Стената на вагиналната част на шийката на матката е все още доста дебела (до 1,5 см), вагиналната част на шийката на матката е разположена далеч от тазовата ос. Външният зев се определя на нивото на долния ръб на симфизата или малко по-високо.

3. Не напълно узряла шийка на матката - омекнала почти напълно, само в областта на вътрешния зев все още се очертава участък от плътна тъкан, каналът е проходим във всички случаи за един пръст зад вътрешния зев, с трудност при първородилките. Няма плавен преход на цервикалния канал към долния сегмент. Представящата част се палпира през сводовете доста ясно.

Стената на вагиналната част на шийката на матката е забележимо изтънена (до 1 см), а самата вагинална част е разположена по-близо до тазовата ос. Външният зев се определя на нивото на долния ръб на симфизата, а понякога и по-ниско, но не достига нивото на седалищните бодли.

4. Зрялата шийка на матката е напълно омекотена; скъсена или рязко скъсена, цервикалният канал свободно преминава през един или повече пръсти, не е извит, плавно преминава към долния сегмент на матката в областта на вътрешния зев. Представящата част на плода се палпира доста ясно през сводовете.

Стената на вагиналната част на шийката на матката е значително изтънена (до 4-5 мм), вагиналната част е разположена строго по тазовата ос; външният ост се определя на нивото на седалищните бодли.

Ако се установи слаба или недостатъчно изразена зрялост на шийката на матката (особено при първата и втората ѝ разновидност), спонтанното начало на раждането в близко бъдеще е нереалистично. При жени с неусложнена бременност, слаба или недостатъчно изразена зрялост на шийката на матката се установява до момента на започване на раждането само в 10% от случаите. При всички тези жени спонтанно започналото раждане придобива патологичен - продължителен ход поради развитието на дискоординирано раждане с прояви на цервикална дистопия.

Признаците за зрялост на матката могат да бъдат изразени в точки и може да се изчисли прогностичен индекс.

Знак	Точки
	1	2	3
Положение на шийката на матката спрямо тазовата ос	Към сакрума	Среден	В кабелната линия
Дължина на шийката на матката	2 см и повече	1 см	Изгладено
Цервикална консистенция	Плътен	Омекотена	Мек
Отваряне на външната ос	Затворено	1-2 см	3 см
Местоположение на предлежащата част на плода	Над входа	Между горния и долния ръб на пубиса	Долният ръб на пубиса и отдолу

Ако резултатът е 0-5 точки, шийката на матката се счита за незряла; ако резултатът е повече от 10 точки, шийката на матката е зряла (готова за раждане) и може да се използва индуциране на раждането.

[ 1 ]

Оценка на тонуса и контрактилитета на матката

За да се регистрира тонусът на матката и нейната контрактилна активност при бременни жени и родилки, са предложени много методи, известни като методи за външна и вътрешна хистерография.

Методите за вътрешна хистерография ни позволяват да преценим контрактилната активност на матката въз основа на показателите за вътрематочно налягане.

По-малко трудни за използване и напълно безвредни са методите за външна хистерография (токография), базирани на използването на различни сензори, приложени към коремната стена.

По-голямата част от тези методи не дават точна представа за тонуса и контрактилната активност на матката. Методите за външна хистерография най-вече ни позволяват да преценим само честотата на контракциите и отчасти тяхната продължителност, а при многоканален запис - координацията на контракциите на различни части на матката. Напоследък най-разпространеният метод е кардиотокографията.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Определяне на чувствителността на матката към окситоцин

Известно е, че реактивността на матката към окситоцин постепенно се увеличава с напредването на бременността и достига максимум непосредствено преди раждането. През 1984 г. Смит е първият, който използва това явление, разработвайки специален тест за определяне на реактивността на миометриума към интравенозно приложение на прагова доза окситоцин, способна да предизвика контракции на матката. Впоследствие той нарича тази доза окситоцинов тест или тест за чувствителност на матката към окситоцин, чийто метод е следният.

Преди да се използва тестът, изследваната жена трябва да бъде в хоризонтално положение в продължение на 15 минути, в състояние на пълен емоционален и физически покой, за да се изключи възможността за маточни контракции под влияние на различни фактори. Непосредствено преди теста се приготвя разтвор на окситоцин в размер на 0,01 единици действие (AU) от лекарството на 1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, 10 ml от този разтвор се изтеглят в спринцовка и се започва интравенозна инжекция. Авторът не препоръчва да се започва приложението на разтвора на окситоцин веднага след венепункция, тъй като самата последната може да предизвика маточни контракции. Авторът препоръчва да се прилага разтворът „на тласъци“ от 1 ml наведнъж с интервали от 1 минута между всяко такова приложение. Като цяло не могат да се прилагат повече от 5 ml от разтвора. Прилагането на разтвора трябва да се спре, когато възникне реакция на матката (нейното свиване).

Тестът се счита за положителен, ако предизвикана от окситоцин контракция на матката се появи в рамките на първите 3 минути от началото на теста, т.е. в резултат на въвеждането на 1, 2 или 3 ml от разтвора. Маточните контракции се регистрират или чрез палпация на корема, или чрез един от хистерографските методи.

Според Смит, положителният окситоцинов тест показва възможност за спонтанно раждане при жената в рамките на следващите 1-2 дни. Авторът препоръчва използването на окситоциновия тест и за определяне на готовността на жената за раждане, преди да се предизвика раждане с цел преждевременно раждане по една или друга причина. Реактивността на матката към окситоцин при използване на този тест не зависи от възрастта на изследваната жена или от това дали ражда за първи път или многократно.

Окситоциновият тест е намерил доста широко приложение както в клиничната практика, така и в научните изследвания.

Някои автори са модифицирали леко техниката на окситоциновия тест, разработена от Смит. Така, Баумгартен и Хофхансл (1961) считат за целесъобразно да се прилага окситоцинов разтвор интравенозно не „на изблици“, а постепенно, по 0,01 U в 1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид на 1 минута. От гледна точка на тези автори, този метод на прилагане на окситоцинов разтвор е по-физиологичен и предотвратява възможността за тетанична контракция на матката. Климек (1961), вземайки за основа оригиналната техника на Смит, предлага, съдейки по броя на ml приложения окситоцинов разтвор (способен да предизвика контракции на матката), след колко дни, считано от деня на теста, трябва да се очаква спонтанно раждане. По този начин, ако след интравенозно приложение на 2 ml окситоцинов разтвор (0,02 U) настъпи контракция на матката, раждането трябва да настъпи след 2 дни.

По този начин, според горните проучвания, окситоциновият тест е ценен за диагностициране на готовността на жената за раждане и определяне на условията за предизвикване на раждане, ако е необходимо ранно прекъсване на бременността.

Напоследък се е утвърдила практиката да се провежда така нареченият окситоцинов стрес тест преди предизвикване на раждане, който позволява да се оцени не само готовността на матката за контрактилна активност, но и да се определи състоянието на плода.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Цитологично изследване на вагинални натривки

Днес е общоприето, че методът на цитологично изследване на вагинални натривки може да се използва за определяне на качествени промени в хормоналния баланс на женското тяло по време на бременност и особено преди раждане. Съществува обширна литература, посветена на този въпрос.

За пълнота на преценките относно качествените промени в състава на клетките на вагиналното съдържимо на жената в динамиката на бременността е необходимо да се използва полихромия при оцветяване на натривка, позволяваща диференцирането на цианофилните клетки от естрогените. Общоприето е, че откриването на предимно цианофилни клетки в натривка показва преобладаване на прогестероновата активност над естрогените. И обратно, повишаването на съдържанието на естрогени показва повишаване на естрогенната активност.

През последните години методът на флуоресцентна микроскопия на вагинални натривки намери приложение. Въпреки относителната простота и бързина на прилагането му, отрицателната страна на този метод, както и на метода, използващ конвенционално (монохромно) оцветяване на натривки, е, че и двата не позволяват да се прецени промяната в количественото съдържание на цианофилни и еозинофилни клетки.

По време на бременност, особено започвайки от втория триместър, се наблюдава пролиферация на базалния слой на епитела и разширяване на междинния слой с едновременно намаляване на броя на клетките на повърхностния слой. Всички тези промени са свързани с нарастващата активност на плацентарните стероиди и особено на прогестерона. По това време се появяват характерните за бременността навикуларни клетки, произхождащи от междинния слой на вагиналния епител. Отличителна черта на навикуларните клетки е вакуолизацията на цитоплазмата поради натрупването на гликоген в нея, както и изразената цианофилия. Значително преобладаване на навикуларни клетки, цианофилно оцветени и плътно съседни една на друга, се наблюдава при физиологично протичаща бременност до 38-39 седмици.

Започвайки от 38-39-та седмица от бременността (приблизително 10 дни преди очакваното раждане), се появяват промени в цитологичната картина на вагиналната натривка, които след това стават все по-изразени, дължащи се на повишаване на активността на естрогенните хормони с едновременно намаляване на активността на прогестерона. С наближаването на раждането броят на клетките с форма на лодка, типични за прогресираща бременност, намалява с увеличаване на броя на клетките в повърхностните слоеве, все по-еозинофилно оцветени и съдържащи пикнотични ядра. Едновременно с това се наблюдава и разреждане на клетъчните елементи, намаляване на способността на епителните клетки да възприемат багрило и поява на нарастващ брой левкоцити.

Оценката на изброените клетъчни елементи позволява да се определи принадлежността на всяка изследвана намазка към един от четирите цитотипа, дадени в класификацията на Жидовски (1964), и да се прецени степента на биологична готовност на жената за раждане.

По-долу е дадено кратко описание на микроскопските данни от вагинални натривки, типични за всеки цитотип; същевременно е посочено очакваното време на раждане, характерно за всеки цитотип.

• I цитотип: „късна бременност“ или „тип навикуларна натривка“ е типичен за нормално протичаща бременност, започваща от втория ѝ триместър. В натривката преобладават лодковидни и междинни клетки в съотношение 3:1 под формата на характерни струпвания. Цитоплазмата на такива клетки е рязко цианофилна. В натривката почти няма повърхностни клетки. Левкоцити и слуз обикновено отсъстват.

Еозинофилни клетки се откриват средно при 1% от жените, а клетки с пикноза на ядрата - до 3%.

Началото на раждането с този цитотип на намазки трябва да се очаква не по-рано от 10 дни от деня на вземането им.

• II цитотип: „малко преди раждането“. В натривка от този тип се установява намаляване на броя на клетките с форма на лодка с едновременно увеличаване на броя на собствените междинни клетки, като съотношението им е 1:1. Клетките започват да се разполагат по-изолирано, а не под формата на клъстери, както се наблюдава в натривка, типична за I цитотип.

Броят на повърхностните клетки се увеличава, като сред тях броят на еозинофилните клетки и клетките с пикноза на ядрата се увеличава леко (съответно до 2% и до 6%).

Началото на раждането с този вид намазка трябва да се очаква след 4-8 дни.

• III цитотип: „период на доставка“. В натривка от този тип преобладават междинни клетки (до 60-80%) и повърхностни клетки (до 25-40%), имащи везикуларни или пикнотични ядра. Клетки с форма на лодка се откриват само в 3-10%. Няма струпвания от клетки, а последните са разположени изолирано. Съдържанието на еозинофилни клетки се увеличава до 8%, а на клетки с пикноза на ядрата - до 15-20%. Количеството на слуз и левкоцити също се увеличава. Оцветяването на клетките е намалено, а контурите им са по-малко контрастни.

Началото на раждането с този цитотип на намазка трябва да се очаква след 1-5 дни.

• IV цитотип: „определен срок на раждане*. Натривките показват най-силно изразени регресивни промени: преобладават повърхностните клетки (до 80%), клетките с форма на лодка почти липсват, а междинните клетки присъстват в малки количества. Повърхностните еозинофилни клетки понякога губят ядрата си и изглеждат като „червени сенки“. В повечето случаи цитоплазмата е слабо оцветена, краищата на клетките са нискоконтрастни и натривката придобива „изтрит“ или „мръсен“ вид. Броят на еозинофилните клетки се увеличава до 20%, а на клетките с пикноза на ядрата - до 20-40%. Броят на левкоцитите и слузта под формата на клъстери също се увеличава забележимо.

При този вид намазка раждането трябва да настъпи в същия ден или поне в рамките на следващите три дни.

Промени в някои физични и биохимични свойства на секрецията на жлезите на шийката на матката в края на бременността като индикатор за готовността на женския организъм за раждане

Бременните жени, за разлика от небременните, имат някои особености в секрецията на жлезистия апарат на шийката на матката. К. А. Когай (1976) показва, че в 32-36-та гестационна седмица, при наличие на зряла шийка на матката, т.е. при липса на готовност за раждане, в цервикалния канал има малко слуз („суха“ шийка на матката) и тя се изсмуква трудно. В такива случаи слузта е непрозрачна и не кристализира при изсъхване, т.е. няма симптом на „папрат“. Освен това, в тези етапи на бременността, в сравнение с по-късните, слузта съдържа сравнително малко количество общ протеин. При наличие на зряла шийка на матката в 32-36-та гестационна седмица се откриват протеинови фракции: албумин, трансферин, имуноглобулин.

С наближаването на предстоящото раждане и увеличаването на степента на зрялост на шийката на матката се наблюдава отчетлива промяна във физичните и биохимичните свойства на слузта: количеството ѝ се увеличава, а прозрачността ѝ се увеличава. При всяка трета жена, 1-2 дни преди раждането, се открива кристализация на цервикалната слуз.

При почти доносена бременност и откриване на зряла шийка на матката, започвайки от 38-39-та седмица, съдържанието на общ протеин в цервикалната слуз се увеличава и се открива богат протеинов спектър. Така, ако по време на бременност от 32-36 седмици в слузта се открият 1-3 протеинови фракции, то преди раждането тя съдържа 8-10 такива фракции.

По този начин, по време на узряването на шийката на матката, настъпват значителни промени във функцията на жлезите на цервикалния канал, което се проявява със значително увеличение на общото количество отделена слуз, повишаване на нейната прозрачност, поява на симптом на кристализация, увеличаване на съдържанието на общ протеин в нея и разширяване на нейния спектър. Посочените промени в секреторната функция на цервикалните жлези очевидно могат да се използват като допълнителен тест при оценка на степента на готовност на женския организъм за раждане.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]