Мониторинг на обективните показатели за състоянието на родилките

Динамика на показателите на кардиореспираторната система

Известно е, че по време на бременност и раждане настъпва функционално преструктуриране на кардиореспираторната система, отразяващо нарастващото натоварване на дихателните и кръвоносните органи и е най-силно изразено при бременни жени, чиято бременност и раждане протичат на фона на акушерска и екстрагенитална патология.

Определянето на функционалните показатели на дихателната и кръвоносната система трябва да се извършва при условия, възможно най-близки до базалния метаболизъм: в полулатерално положение и не по-рано от 6 часа след каквато и да е лекарствена терапия. Препоръчително е жените да се изследват с помощта на газови анализатори. При оценка на хемодинамиката е препоръчително да се използва индиректният принцип на Фик с повторно вдишване. Централната хемодинамика се оценява с помощта на метода на интегрална реография с помощта на модифициран апарат RG-1-01.

Необходимо е да се определят дихателната честота (RR), минутният дихателен обем (MRV), дихателният обем (TV), прогнозираният жизнен капацитет (PVC), прогнозираният минутен дихателен обем (PMRV) според Дембо-Антони, съотношението на MRV към PMRV като процент, количеството, с което MR надвишава PMRV, функционалното мъртво пространство (FDS) от уравнението на Бор, минутната алвеоларна вентилация (MAV), алвеоларен обем (AV), дихателната ефективност (RE) и вентилационната ефективност (VE). Необходимо е да се оцени формата на капнограмата, размерът на алвеоларното плато, индексът на Ван Мюртон, ъгълът на капнограмата, скоростта на измиване на CO2 от мъртвото пространство, съотношението на стойностите на вдишване/издишване, определяне на точката на настъпване на алвеоларната фаза на издишване, измерване на фракционната концентрация на CO2 в издишания въздух (FeCO2), в алвеоларен въздух (FAS02) и в момента на спиране на дифузията по време на дишане (ФуС02). Необходимо е да се изчисли парциалното налягане на CO2 в алвеоларния таз (РАС02), в артериалната (РаС02) и венозната (РУС02) кръв.

Основните фактори, определящи кръвообращението като функция и неговата ефективност, са: обем на циркулиращата кръв (ОЦК); сърдечен дебит (минутен обем на сърцето - МОВ); общо периферно съпротивление (ОПС). Изброените показатели претърпяват значителни промени по време на бременност.

По време на нормална бременност настъпват характерни промени в кръвоносната система. Увеличаването на телесното тегло на бременната жена, повишаването на вътрекоремното налягане с растежа на матката, по-високото положение на диафрагмата и свързаната с това промяна в положението на сърцето, формирането на маточно-плацентарния („трети“) кръг на кръвообращение изискват кръвоносната система да претърпи значително преструктуриране и адаптация към новите условия на работа.

По време на бременност се наблюдава повишаване на дихателната честота (ДЧ) с 1/3, което не е определящо за вентилацията. Напротив, повишаването на ВЧ с 1/3 е определящо за адаптацията на дихателната система по време на бременност. Наличието на хипервентилация по време на бременност е свързано с повишаване на MV, AO и съотношението MV/DMV. Хипервентилацията се постига главно чрез повишаване на VR и в по-малка степен на RR. Необходимата вентилация се осигурява от оптимална комбинация от VR, RR, AO и FMP. MAV се увеличава със 70%. При бременни жени долните части на белите дробове участват в дишането, където съотношението вентилация-перфузия се подобрява. Хипервентилацията и респираторната алкалоза са характерни черти по време на бременност.

Хемодинамика - развива се компенсаторно повишаване на сърдечната честота, намалява се венозното кръвообращение и се отлага кръв. Създава се еукинетичен тип кръвообращение. Хипервентилацията служи при тези състояния за поддържане на обемното натоварване на левите отдели на сърцето. В хемодинамичната система най-информативният показател е систоличното артериално налягане на дясната ръка, отразяващо сърдечния дебит и повишения тонус на големите артерии.

При родилки след коремно раждане, показателите за външно дишане и функция на кръвообращението на 1-ви, 2-ри и 3-ти ден се запазват с хипервентилация с минутен обем на дишане, превишаващ почти 1,5 пъти, респираторна алкалоза, хипокапния с недостатъчна респираторна компенсация на метаболитната ацидоза поради изразена неравномерност (дишане) на вентилацията. Промените в хемодинамиката при родилки, родени чрез цезарово сечение, са насочени към формиране на хиподинамичен тип кръвообращение с минутен обем на кръвообращението, превишаващ 1,5-2 пъти.

При физиологична бременност е типично двукратно увеличение на коефициента на усвояване на кислород в първия ден от следоперативния период. Стойността на минутния дихателен обем показва значителна хипервентилация (7-8 л/мин), почти равна на предоперативното му ниво. Отбелязва се хиподинамичен тип кръвообращение с повишаване на съпротивителното натоварване (общото периферно съпротивление е със 79% по-високо, отколкото по време на бременност).

На втория ден след цезаровото сечение настъпва стабилизиране на почти всички показатели на кардиореспираторната система, с изключение на общото периферно съдово съпротивление, което значително (с 58%) намалява в сравнение с първия ден от следоперативния период; хиподинамичният тип кръвообращение се запазва.

На 3-тия ден се разкриват признаци на латентна паренхимна дихателна недостатъчност, свързана с влошаване на съотношението вентилация-перфузия; хиподинамичният тип кръвообращение се поддържа с увеличение на систоличния обем (с 43%) и увеличение (с 35%) на общото периферно съпротивление в сравнение с 2-рия ден от следоперативния период.

По този начин, цезаровото сечение води до отслабване на регулацията на кардиореспираторната система при родилки в ранния следоперативен период. При повечето жени с физиологично протичаща бременност, връзката на хемодинамичната регулация е най-податлива на декомпенсация, при почти всички родилки със захарен диабет - връзката на газообмена, при повечето жени, претърпели късна токсикоза на бременността, са вероятни нарушения както в връзката на регулацията на кръвообращението, така и в връзката на регулацията на вентилацията.

Тези данни са важни за спазване на принципите на инфузионно-трансфузионната терапия, насочена към коригиране на функциите на кардиореспираторната система, при определяне на адекватни обеми и състав на прилаганите разтвори и техните оптимални съотношения.

Мониторинг на показателите за воден баланс

Водният баланс е съотношението между количеството вода, постъпващо в тялото, и количеството, което се отделя от него. Водният баланс е тясно свързан с електролитния баланс. Средният дневен прием на течности е 2,5 литра, от които 1,2-1,5 литра идват от пиене, 0,8-1 литър от храна. Около 0,3 литра вода се образуват в организма по време на окислителните процеси. При патологични състояния водният баланс понякога е сериозно нарушен. Това води или до състояние на дехидратация (обезводняване) на организма, ако загубата на течности надвишава приема им, или, обратно, до хиперхидратация, ако се приема повече течност, отколкото се отделя.

За акушерската практика е важно да се вземе предвид общото количество течност, което може да се приложи на бременна жена по време на раждане. Общото количество течност, давана на родилка всеки час, включително декстроза (глюкоза) за инфузия и разтвор на окситоцин (ако се планира предизвикване на раждане), трябва да бъде средно 75-150 мл/час. На жени със сърдечни или бъбречни заболявания трябва да се дават по-малки количества течност; може да е препоръчително да се постави централен венозен катетър за по-внимателно наблюдение на приема на течности.

Електролити. Важно е да се отбележи, че както от физиологична, така и от клинична гледна точка, обмяната на вода и натрий в организма е тясно свързана. По време на бременност телесното тегло се увеличава отчасти поради натрупването на мазнини (в ранните етапи на бременността) и главно поради вода. Общото количество вода до края на нормална бременност се увеличава със 7,5 литра, което не е съпроводено с отоци. Трябва да се обърне голямо внимание на патогенезата на нарушенията на водно-солевия метаболизъм при някои усложнения на бременността (късна токсикоза и др.). По време на бременност задържането на вода в организма се съчетава с повишаване на съдържанието на натрий и по този начин се поддържа ново ниво на осмотично налягане, характерно за бременността. По време на бременност механизмът се стимулира както по отношение на увеличаване на екскрецията на натрий, така и на неговото съхранение. Промените в натриевия метаболизъм по време на бременност са тясно свързани с хипервентилация. По този начин, при късна токсикоза на бременността, бъбречният кръвоток и гломерулната филтрация са намалени и водата и натрият се задържат. По време на нормална бременност по-голямата част от водата е извън клетките.

Калиев метаболизъм. Регулирането на калиевия баланс е изключително важно за поддържане на хомеостазата. При нормални условия човек приема 60-100 mmol калий с храна на ден; от това количество 5 до 10 mmol се екскретират с изпражненията, по-малко от 5 mmol с потта, а останалата част - с урината. Общите калиеви запаси в организма са приблизително 40-45 mmol/kg телесно тегло. От това количество 90% от калия се намира във вътреклетъчното пространство и лесно влиза в обмен, като 2% се намира в извънклетъчните течни пространства; останалите 8% от калия се намират в костната тъкан и не участват в бързите метаболитни процеси. Нормалната концентрация на калий в извънклетъчната течност варира от 3,6 до 5 mmol/l. Вътреклетъчната концентрация на този йон е от 140 до 160 mmol/l.

Хиперкалцемия. Повишената серумна концентрация на калций може да се определи като повишаване на серумната концентрация на калций над горната граница на нормата (препоръчително ниво). Горните граници на калциевата концентрация, препоръчани от различните лаборатории, се различават леко една от друга, като най-често цитираните стойности са в диапазона от 8,5 до 10,5 mg% (2,15-2,60 mmol/L).

Калцият присъства в кръвния поток в три форми: йонизиран, свързан с протеини и комплексен. Комплексната фракция представлява приблизително 10% от общия калций и е съединение на калция с фосфат, бикарбонат, цитрат и други йони. Свързаната с протеини фракция представлява приблизително 40%, като албуминът е основният свързващ протеин. Йонизираната фракция представлява приблизително 50% от общото съдържание на калций в кръвния серум. Счита се за физиологично активен, който е не само под контрола на хуморални механизми, но и влияе върху секрецията на хормони.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]