Медицински методи за подготовка на бременни жени за раждане

В литературата се обсъжда целесъобразността на подготовката на шийката на матката с естрогени, витамини и АТФ. Редица изследователи твърдят, че стероидните хормони активират процесите на съзряване на шийката на матката и сенсибилизация на миометриума, докато други не са получили доказателства за участието на стероидни хормони в тези процеси. В чуждестранните клиники естрогените не се използват за подготовка на шийката на матката за раждане.

Метод на приготвяне. Един от естрогенните препарати (най-често фоликулин или синестрол) се прилага интрамускулно в количество от 20 хиляди единици два пъти дневно. Терапията продължава поне 2-3 и не повече от 10-12 дни. Дългосрочната употреба на естрогени е противопоказана, ако бременната жена има признаци на чернодробна недостатъчност (обостряне на хронично чернодробно заболяване с инфекциозен и неинфекциозен произход, тежко протичане на късна токсикоза като хепатопатия и др.).

Употреба на лидаза. Въвеждането на естрогени, като правило, трябва да се комбинира с употребата на лидаза в количество от 0,1 g сухо вещество, разредено в 5 ml 0,5% разтвор на новокаин, веднъж дневно. Действието на лидазата се потенцира от естрогените.

Употреба на спазмолитици:

• екстракт от беладона (гъста беладона) под формата на ректални супозитории, 0,015 g 2 пъти дневно;
• но-шпа в таблетки от 0,04 g 2 пъти дневно перорално или под формата на 2% разтвор от 2 ml интрамускулно, също 2 пъти дневно;
• дибазол под формата на прах 0,02 g 3 пъти дневно перорално или под формата на 0,5% разтвор 6 ml интрамускулно 2 пъти дневно;
• спазмолитин в таблетки 0,005-0,1 2 пъти дневно перорално;
• халидор в таблетки 0,05-0,1 2 пъти дневно перорално или 2 мл интрамускулно 2 пъти дневно.

Употреба на средства, стимулиращи процесите на тъканния метаболизъм. За да се засилят окислително-редукционните процеси в организма, да се попълнят енергийните му ресурси и да се повиши работоспособността на миометриума, е препоръчително да се прилага 5-10% разтвор на глюкоза парентерално, интравенозно, капково в количество от 500-1000 ml, разтвори на витамини от група C и група B, както и кокарбоксилаза или АТФ. Непосредствено преди планираното предизвикване на раждане се предписват калциеви препарати (калциев глюконат интрамускулно или интравенозно). Прилагането на тези лекарства трябва да се комбинира с кислородна терапия.

Инфузионна терапия със сигетин

Разработен е метод за подготовка на бременни жени за раждане със сигетин в оптимално ефективна доза от 200 mg интравенозно, капково. За тази цел 20 ml от 1% разтвор на сигетин се разтварят в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или в 5% разтвор на глюкоза и се прилагат интравенозно, капково с честота 10-12 капки в минута в продължение на няколко часа.

Методът на въвеждане на сигетин е най-показан при липса на готовност за раждане в комбинация със симптоми на нарушена жизнена активност на плода и фетоплацентарна недостатъчност. Нашите данни са в съответствие с работата на Д. Дери (1974), който е използвал сигетин по 2 таблетки 3 пъти дневно (общата доза е била 600 мг). Употребата на сигетин е била ефективна във всички случаи и ефектът му е подготвителен, като последващата продължителност на раждането е по-кратка, отколкото при употребата на други естрогени, а оценката на състоянието на децата по скалата на Ангар е била по-висока от 8 точки, а в 85% - 10 точки, което надвишава показателите за състоянието на новородените, родени при физиологични условия.

Курсът на лечение е средно 3-4 дни. Сигетин ускорява процеса на съзряване на шийката на матката, има умерен нормализиращ ефект върху контрактилната активност на матката и благоприятен ефект върху плода.

Антиоксиданти и антихипоксанти

Разработили сме триада от лекарства с антиоксидантни свойства - унитиол, аскорбинова киселина и токоферол (витамин Е).

Начин на приложение: 5% разтвор на унитиол - 5 ml в комбинация с 5 ml 5% разтвор на натриева аскорбинова киселина се прилага интравенозно капково в 5% разтвор на глюкоза в количество от 500 ml. Токоферол - перорално в капсули по 0,2 g 3 пъти дневно. Курсът на приготвяне е 4-6 дни. Показания: късна токсикоза на бременността при липса на биологична готовност за раждане, подготовка за раждане, особено в комбинация със симптоми на нарушена жизнена активност на плода.

Най-ефективните антихипоксанти са амтизол и тримин. Тези лекарства се използват в дози от 50-100 мг/кг телесно тегло и 15 мг/кг, съответно, с цел подготовка за раждане. Амтизол и тримин подобряват състоянието на шийката на матката, леко повишават маточната активност, подобряват състоянието на плода, вероятно поради подобрена оксигенация на майката и плода и подобрени енергийни процеси в миометриума. Данните от хистерографията показват, че амтизол не повишава базалния тонус на матката, а само леко увеличава честотата и амплитудата на маточните контракции. По този начин, антихипоксантите очевидно подобряват нарушената регионална хемодинамика и енергиен метаболизъм в матката.

Релаксин

Релаксинът засяга главно шийката на матката, но същевременно има релаксиращ ефект върху миометриума, като инхибира миозиновата регулация. Употребата на релаксин не е съпроводена с никакви странични ефекти. Релаксинът във вискозен гел в доза от 2 mg, въведен в цервикалния канал, значително подобрява съзряването на шийката на матката. Релаксинът е ефективен и при повече от 80% от бременните жени, когато се въвежда като песар в доза от 2-4 mg.

Важно е да се отбележи, че локалното (вагинално) приложение на релаксин и простагландини води до същия клиничен ефект и причинява същия тип хистологични промени в шийката на матката.

Обосновката за използването на релаксин с цел узряване на шийката на матката е следната:

• шийката на матката, като целеви орган за релаксин, съдържа рецептори за полипептиди;
• Релаксинът причинява узряване на шийката на матката не само при опити с животни, но и когато се използва клинично;
• Релаксинът се секретира в повишени количества по време на периода на цервикално узряване.

По този начин, изолирането на чист релаксин при хора, въвеждането на свински релаксин в практиката и по-нататъшното проучване на неговия ефект върху процесите на цервикално съзряване, контрактилната активност на миометриума и състоянието на плода и новороденото може да осигури ефективен и безопасен метод за подготовка на бременни жени с висок риск за раждане.

Простагландини

Както показват най-новите изследвания, генерирането на маточни контракции, узряването на шийката на матката и началото на раждането се регулират от редица фактори, сред които централното място принадлежи на простагландините.

При клинично приложение на простагландини от групи E и F е необходимо да се помнят основните клинични прояви на действието на простагландините.

Ефекти на простагландин Е2:

• намалява системното артериално налягане;
• директно разширява малките артерии в различни органи;
• инхибира действието на пресорните хормони;
• подобрява кръвоснабдяването на мозъка, бъбреците, черния дроб, крайниците;
• увеличава гломерулната филтрация, креатининовия клирънс;
• намалява реабсорбцията на натрий и вода в бъбречните тубули и увеличава тяхното отделяне;
• намалява първоначално повишената способност на тромбоцитите да се агрегират;
• подобрява микроциркулацията;
• увеличава насищането на кръвта с кислород;
• води до резорбция на пресни исхемични огнища в очната ябълка и намалява количеството на пресни кръвоизливи в ретината, което е важно за бременни жени с диабет.

Ефекти на простагландин F2a:

• повишава системното артериално налягане, повишава артериалното налягане в белодробната артерия;
• намалява насищането на кръвта с кислород;
• намалява кръвообращението в органите;
• директно повишава тонуса на кръвоносните съдове на мозъка, бъбреците, сърцето и червата;
• усилва вазоконстрикторния ефект на пресорните хормони;
• увеличава натриурезата и диурезата.

За да подготвим бременни жени за раждане, при различни акушерски ситуации, разработихме следните методи за приложение на простагландинов гел с простенон (простагландин Е2):

• интравагинално приложение на простагландини заедно с карбоксиметилцелулоза;
• при бременни жени с висок риск (симптоми на фетална дисфункция, плацентарна недостатъчност и др.) е разработен метод за комбинирано приложение на бета-адренергични агонисти (партусистен, алупент, бриканил, гинепрал) заедно с простагландини, за да се изключат случаи на хиперстимулация на матката или влошаване на състоянието на плода;
• въвеждане на гел с простагландини в случай на преждевременно отделяне на води и незряла шийка на матката;
• с цел лечение на слаба родилна дейност, дължаща се на недостатъчна готовност на организма за раждане (узряване или незряла шийка на матката), особено при родилки, преди осигуряване на медикаментозно предизвикан сън-почивка.

Разработен е следният метод за получаване на гела: 0,6 г фино настъргана натриева карбоксиметилцелулоза се разтваря в 7 мл дестилирана вода в стерилна бутилка с пеницилин. След запечатване бутилката се поставя в автоклав, където се държи 20-25 минути при температура 120°C и налягане 1,2 атмосфери. Гелът се съхранява при температура + 4°C. Бактериологични изследвания показват, че при такава обработка и съхранение той остава стерилен в продължение на 2-3 месеца. Простенон (PGEz) се добавя към гела непосредствено преди употреба.

Простагландинов гел се инсталира в задния вагинален форникс със спринцовка през полиетиленов катетър. Катетърът се вкарва във влагалището под контрола на пръста на изследващата ръка. След поставяне на гела, бременната жена се препоръчва да остане в леглото с повдигнат таз за около 2 часа. Ако има данни за хипертонус на матката, е необходимо да се вкара ръка във влагалището и гелът да се извади.

Понастоящем, за да се предотврати хиперстимулация на матката при бременни жени с висок риск от перинатална патология, бета-адренергичните агонисти се прилагат преди въвеждането на гела.

Метод за подготовка на бременни жени за раждане с вагинално приложен простаглавдинамп заедно с инфузии на бета-адренергични агонисти. 10 ml от препарата, съдържащ 0,5 mg партусистен или 1 ml алупент (0,5 mg) или 1 ml бриканил (0,5 mg), се разтварят в 500 ml глюкозен разтвор (5%) или изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилагат интравенозно капково със скорост 10-12 капки за 1 минута, средно, в продължение на 4-5 часа. Не по-рано от 10 минути след началото на инфузията на бета-адренергичния агонист, в задния вагинален форникс се вкарва гел с 3 mg простагландин E2 или 15-20 mg PGF-2 с помощта на стандартна спринцовка през полиетиленов катетър. Предпоставка за предписване на бета-адренергични агонисти е липсата на противопоказания за тяхното приложение.

Методът на подготовка за раждане според Е. Т. Михайлепко, М. Я. Чернега (1988) за 7-10 дни е следният:

• линетол 20,0 2 пъти дневно (сутрин и вечер преди хранене);
• глутатион 100 mg 2 пъти дневно 30 минути след прием на линетол;
• кислород - инхалация (за предпочитане при хипербарни условия) 5-6 л/мин в продължение на 30 мин 2 пъти дневно;
• ултравиолетово облъчване на лумбалната област (суберитемна доза веднъж дневно);
• хепарин 2500 U интрамускулно на 3-тия и 6-тия ден от подготовката на бременната жена за: раждане;
• Фоликулин 300 U интрамускулно веднъж дневно. Линетол може да се замени с Арахиден или Есенциале или Интралипид.

Проф. Н. Г. Богдашкин, Н. И. Беретюк (1982) разработват следния набор от терапевтични мерки, прилагани 7-10 дни преди раждането:

• синестрол 300-500 ME на 1 kg телесно тегло интрамускулно веднъж дневно;
• линетол 20 мл 2 пъти дневно перорално след хранене;
• витамин B1 1 ml S% разтвор интрамускулно веднъж дневно;
• витамин B6 1 ml 5% разтвор интрамускулно веднъж дневно;
• АТФ 1 мл 1% разтвор интрамускулно веднъж дневно;
• галаскорбин 1,0 перорално 3 пъти дневно;
• калциев глюконат 10 ml 10% разтвор интравенозно веднъж дневно;
• аскорбинова киселина 5 ml 5% разтвор интравенозно веднъж дневно;
• оксигенация в продължение на 20 минути 2 пъти на ден;
• албумин 100 ml 10% разтвор интравенозно през ден при хипопротеинемия.

Лекарствата, съдържащи полиненаситени мастни киселини, са нетоксични. Понякога при приема им се наблюдават диспептични симптоми (гадене); в първите дни са възможни кашави изпражнения. Тези симптоми обикновено преминават сами и не изискват спиране на лечението. Въпреки това, в случай на диария, употребата на лекарства трябва да се избягва. Бременните жени, страдащи от холецистит, понякога изпитват засилена болка в областта на жлъчния мехур; в тези случаи по-нататъшната употреба на лекарства също трябва да се избягва.

Адренергични агенти

Бета-блокери.

И. В. Дуда (1989) разработва схеми за пренатална подготовка на бременни жени за раждане.

Схеми за пренатална подготовка с индуциране на раждането.

Петдневна схема.

Ден 1: естрогени (фоликулин или синестрол) 140-150 IU на 1 kg телесно тегло 4 пъти интрамускулно; калциев хлорид (1 супена лъжица 10% разтвор 3-4 пъти) и галаскорбин (1,0 g 3 пъти дневно) перорално;

2-ри ден: естрогени 160-180 IU на 1 kg телесно тегло 3 пъти интрамускулно; калциев хлорид и галаскорбин в същите дози;

Ден 3: естрогени 200 IU на 1 kg телесно тегло 2 пъти интрамускулно; калциев хлорид и галаскорбин в същите дози;

Ден 4: естрогени 200-250 IU веднъж интрамускулно; калциев хлорид и галаскорбин в същите дози;

Ден 5: рициново масло (50-60 ml перорално); след 2 часа, почистваща клизма; 1 час след клизмата, обзидан (5 mg в 300-400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 20-40 mcg/min интравенозно или 20 mg на всеки 20 минути 5-6 пъти перорално (или анаприлин в таблетки в същата доза); калциев хлорид (10 ml 10% разтвор интравенозно) се прилага в началото на приложението на обзидан и отново с развитието на раждането; глюкоза (20 ml 40% разтвор) се прилага след началото на раждането.

Тридневна схема.

Ден 1: естрогени 200 IU на 1 kg телесно тегло 2 пъти интрамускулно, калциев хлорид и галаскорбин по същия начин, както при 5-дневния режим;

2-ри ден: естрогени 200-250 IU на 1 kg телесно тегло веднъж интрамускулно, калциев хлорид и галаскорбин по същия начин, както при 5-дневния режим;

Ден 3: изпълнете всички същите дейности, както на 5-ия ден от 5-дневната схема.

Двудневна схема.

Ден 1: естрогени 200-250 IU на 1 kg телесно тегло веднъж мускулно; калциев хлорид и галаскорбин перорално, както при 5-дневния режим;

На втория ден се извършват същите дейности, както на петия ден от 5-дневната схема.

Еднодневна схема.

Предоставя набор от дейности, предложени за 5-ия ден от 5-дневна схема.

При употребата на анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол) е необходимо да се вземат предвид противопоказанията и нежеланите ефекти върху плода и новороденото. Според съвременните насоки на местни и чуждестранни автори, той е противопоказан по време на бременност и кърмене, тъй като, преминавайки през плацентарната бариера, лекарството е фетотоксично и води до депресия, полицитемия, хипогликемия и брадикардия при новородени в продължение на няколко дни. По време на кърмене пропранололът преминава в млякото и може да доведе до бронхоспазъм, брадикардия, хипогения, вродена сърдечна недостатъчност и хипогликемия при новородени, но тези ефекти не винаги се проявяват.

Анаприлин е противопоказан при бременни жени със синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок, тежка сърдечна недостатъчност, бронхиална астма и склонност към бронхоспазъм, захарен диабет с кетоацидоза и нарушения на периферния артериален кръвоток. Нежелателно е предписването на анаприлин при спастичен колит. Необходимо е повишено внимание и при едновременна употреба на хипогликемични средства (риск от хипогликемия).

Има индикации, че анаприлин (и други бета-блокери) не трябва да се използват в комбинация с верапамил (изоптин) поради възможността от тежки сърдечно-съдови нарушения (колапс, асистолия).

Бета-адренергични агонисти.

Бета-адренергичните агонисти се използват за следните показания:

• с цел подготовка на бременни жени при липса на биологична готовност за раждане;
• при бременни жени с висок риск от перинатална патология в комбинация с простагландинови гелове (E2 и F2a);
• по време на предизвикване на раждане и незряла шийка на матката.

Метод за приготвяне на партусистен на бременни жени. 10 ml от препарата, съдържащ 0,5 mg партусистен, се разтварят в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид. Партусистен се прилага интравенозно капково със скорост 15-30 капки в минута. Впоследствие, веднага след спиране на интравенозната инфузия на препарата, последният се предписва под формата на таблетки от 5 mg 6 пъти дневно. За намаляване на тахикардията и засилване на ефекта, бременните жени получават финоптин (верапамил) 40 mg 2-3 пъти дневно. Подготовката на бременни жени се провежда в продължение на 5 дни.

От страничните ефекти, лекарят трябва да обърне специално внимание на следното:

• тахикардия;
• промяна в кръвното налягане;
• намалени нива на серумния калий;
• възможността за задържане на вода от тялото;
• възможни промени в сърдечния миокард;
• засилена глюконеогенеза.

Противопоказания.

Абсолютно.

• треска;
• инфекциозни заболявания при майката и плода;
• вътрематочна инфекция;
• хипокалиемия;
• сърдечно-съдови заболявания: миокардит, миокардиопатия, нарушения на проводимостта и ритъмните функции на сърцето;
• тиреотоксикоза;
• глаукома.

Роднина.

• захарен диабет;
• разширяване на цервикалния отвор с 4 см или повече в началото на токолизата при преждевременно раждане;
• преждевременно разкъсване на мембраните;
• период на бременност по-малък от 14 седмици;
• хипертонични състояния по време на бременност с кръвно налягане 150/90 mm Hg и по-високо;
• фетални малформации.

Глюкокортикостероиди и прекурсори на синтеза на норепинефрин - L-Dopa

Глюкокортикоидите повишават митотичния индекс в клетките на вагиналния и цервикалния епител, инхибират синтеза на простациклин, намаляват степента на постнатална хипоксия при недоносени бебета, повишават гломерулния синтез на простагландини и нивата на арахидонова киселина, ускоряват развитието на бъбреците на плода, без да повлияват продължителността на бременността. Редица съвременни автори препоръчват повишено внимание при пренаталното приложение на кортикостероиди, тъй като те могат да причинят увреждане на мозъка при фетуси на плъхове и резус макаци. В същото време, Brown et al. (1993) установяват, че нова високоафинитетна 11β-хидроксистероидцехидрогеназа в плацентата и бъбреците (?) предотвратява ефекта на глюкокортикоидите върху плода, а в бъбреците - върху минералкортикоидните рецептори. Тя има висок афинитет към глюкокортикоидите.

В слабо свиваща се матка, кортикостероидните хормони се свързват по различен начин с кортикостероидните рецептори, което несъмнено би трябвало да привлече вниманието и да стимулира активно търсене на отговор на въпроса за ролята на кортикостероидните хормони в регулирането на свиването на миометриума и тяхното използване за превенция и лечение на слаба родилна дейност.

L-Dopa не е противопоказан по време на бременност.

Разработен е нов метод за подготовка на бременни жени за раждане: прекурсор на норепинефрин, L-Dopa, се използва в доза от 0,1 g 3 пъти дневно в продължение на 3-5 дни в комбинация с интрамускулно приложение на 50 mg хидрокортизон или дексаметазон в доза от 0,5 mg 4 пъти дневно, също в продължение на 3-5 дни.

Калциеви антагонисти

Методика за подготовка на бременни жени за раждане с нифедипин. Нифедипин се прилага в доза от 30 mg перорално и след това по 10 mg на всеки 4 часа в продължение на 3 дни. Преди и след употреба състоянието на меките родилни пътища, състоянието на плода и контрактилната активност на матката се оценяват внимателно чрез кардиотокография и клинични данни. Необходимо условие за употребата на нифедипин е: доносена бременност, незряла или зрееща шийка на матката. Показан е при бременни жени, за които е противопоказано използването на други методи, особено на най-често използваните бета-адренергични агонисти. Най-подходящо е този метод да се използва при хипертонични форми на късна токсикоза на бременността, при наличие на съпътстващи екстрагенитални заболявания, особено сърдечно-съдови заболявания: хипертония и нейното съчетание с късна токсикоза на бременността, ендокринни заболявания (захарен диабет, заболяване на щитовидната жлеза, сърдечни дефекти, вегетативно-съдова дистония от хипертоничен тип и др.).

Нифедипин вероятно води до съзряване на шийката на матката поради релаксиращия си ефект върху миометриума и подобряването на маточно-плацентарния кръвоток, насърчавайки промяна в нивото на калций в миоцитите, по-специално прехода от междуклетъчната среда в клетката, поради което съдържанието на Ca2 ⁺ йони в кръвния серум намалява.

По този начин, нифедипин е високоефективен при подготовката на бременни жени за раждане, при липса на отрицателно въздействие върху тялото на майката, състоянието на плода и новороденото дете.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]