Изследване на пациенти с обичайно незабременяване

Прегледът на жени извън бременност е необходим не само за да се разберат причините за смъртта на ембриона/плода, но и за да се оцени състоянието на репродуктивната система на съпрузите. Въпросът за времето на прегледа е широко обсъждан в литературата. Общоприетата гледна точка е, че прегледът трябва да започне след 3 спонтанни аборта. Но процентът на загуба на следващата бременност след 3 загуби е много по-висок, отколкото след 2, а възможностите за разбиране на причината за прекъсването са еднакви след 2, 3, 4 и т.н. Общоприето е, че е необходимо да се прегледа след 2 спонтанни аборта, а по искане на съпрузите и като се вземе предвид възрастта им, е възможно да се прегледа и след един спонтанен аборт.

Съществува и дебат относно това дали семейна двойка трябва да бъде изследвана, ако е загубила бременност поради хромозомна аномалия на ембриона/плода. Добре известно е, че кариотипизирането на абортите разкрива хромозомни аномалии в 45-60% от абортите. Смята се, че ако първата бременност е била прекъсната поради хромозомна аномалия на ембриона, втората бременност има 75% вероятност да има хромозомна аномалия. Ако спонтанният аборт е бил на ембрион с нормален кариотип, има 66% вероятност следващата бременност също да има ембрион с нормален кариотип. В тази връзка се предлага кариотипизиране на всички аборти. Ако спонтанният аборт е бил на ембрион с нормален кариотип, семейната двойка се изследва. Ако е открита хромозомна аномалия на ембриона, изследването не се извършва, независимо от броя на анормалните спонтанни аборти. Невъзможно е да се съгласим с това предложение. Първо, нарушенията на кариотипа най-често се появяват de novo, при родители с нормален кариотип, и тези нарушения могат да възникнат под влияние на различни причини: инфекциозни, ендокринни, нарушения на механизмите за регулиране на хормоналните процеси, което води до свръхзряване на яйцеклетката и др. Второ, ако първият ембрион е бил кариотипно нормален, няма гаранция, че и следващият ще бъде нормален.

Следователно, всички семейни двойки трябва да се изследват след 2 загуби, а жените над 35 години трябва да се изследват по собствена преценка, дори след първата загуба.

Оценката на репродуктивната система е необходима и за провеждане на рехабилитационно лечение и превантивни мерки, с цел подготовка за последваща бременност. Прегледът трябва да започне с целенасочено събиране на анамнеза.

Наследственост. Необходимо е да се установи наследствената анамнеза на съпрузите, заболявания на родители, братя, сестри. Особено внимание трябва да се обърне на наличието на тромбофилни заболявания (инфаркти, инсулти) в семейството в ранна възраст. Разберете дали родители и роднини са имали спонтанни аборти, мъртвородени деца или раждания на деца с аномалии в развитието. Препоръчително е наследствената анамнеза да се проведе като генеалогично проучване в медико-генетична консултация.

Необходимо е да се установи от жената в какво семейство е родена, кое дете по ред, дали е доносена или недоносена, както и възрастта на родителите ѝ. Жените, родени преждевременно, често страдат от репродуктивна дисфункция, наследявайки различни ендокринни нарушения от майка си. Препоръчително е да се установи дали майката е приемала някакви лекарства по време на бременност, за да се оцени евентуалният им ефект върху репродуктивната функция на жената. Това е особено важно за хормоналните лекарства. Известен е ефектът на диетилстилбестрол, прогестерон, дексаметазон, транквиланти и др. върху последващото развитие на организма, тъй като ефектът на много лекарства се усеща след много години.

Определят се естеството на хирургичните интервенции и историята на кръвопреливанията.

Социални условия на семейния живот. Те идентифицират възрастта, условията на живот и труд на съпрузите, наличието на професионални рискове, лошите навици (тютюнопушене, алкохолизъм, наркотици), нагласите в семейството, на работното място, съчетаването на работа с учене, продължителността на пътуването от работа до дома. Всичко това трябва да се знае, за да се разберат условията, в които се намира субектът, да се изучи психоемоционалната сфера на нейния живот у дома и на работното място.

Минали заболявания. Необходимо е да се открият всички заболявания, прекарани в детството и особено в пубертета. При висок индекс на инфекция могат да се проявят генитален инфантилизъм и ендокринни нарушения. Особено внимание трябва да се обърне на хронични инфекции (тонзилит, пиелонефрит, ревматизъм), тромбоемболични усложнения и други екстрагенитални заболявания.

Менструална функция. Определянето на характеристиките на менструалната функция е изключително важно при оценката на ендокринния статус на жената. Необходимо е да се установи възрастта на менархе, продължителността на цикъла, характерът и продължителността на менструацията, болката, наличието на кърваво течение преди и след менструация, в средата на цикъла. Необходимо е да се обърне внимание на закъсненията в менструацията, които често са проява на много ранни спонтанни аборти. Дълъг (повече от 30 дни), нередовен цикъл е характерен за латентни форми на адреногенитален синдром, синдром на поликистозните яйчници. Времето на менархе е от голямо значение. Жените с инфантилизъм, с малформации на матката могат да имат по-късно менархе (след 15-16 години). Болезнена, обилна менструация може да се наблюдава при жени с ендометриоза, маточни фиброми, възпалителни заболявания на гениталиите. Кратка, оскъдна менструация може да бъде с вътрематочни сраствания.

От голямо значение при оценката на генеративната функция е идентифицирането на предишни гинекологични заболявания, наличието на цервикална ектопия, цервицит и др. Необходимо е да се изясни как са протичали обострянията на възпалителните заболявания, какво лечение е проведено.

При хирургични интервенции на гениталиите, трябва да се изясни техният обхват. При операции на матката е необходимо да се установи дали е била отваряна маточната кухина, как е протичал следоперативният период, дали е имало инфекциозни усложнения. При лечение на шийката на матката, обърнете внимание на характера на лечението: криотерапия, лазерна терапия, химиотерапия. Разберете дали е имало хирургично лечение на шийката на матката - ампутация, пластична хирургия.

Репродуктивна функция. Репродуктивната функция е един от най-важните раздели при събиране на анамнеза. Необходимо е да се установи колко години след началото на сексуалната активност е настъпила бременността, каква е била продължителността на безплодието преди бременността. Безплодието в интервалите между спонтанните аборти може да показва ендокринния характер на спонтанния аборт.

Необходимо е да се установи периодът на прекъсване на бременността, както и как е протекъл спонтанният аборт, какво лечение е проведено за запазване на бременността и какви усложнения са наблюдавани след спонтанния аборт. Тези данни често помагат да се разберат причините за прекъсването на бременността и да се очертае план за изследване.

Спонтанните аборти в много ранен етап може да се дължат на генетични причини. Важно е да се установи дали абортите са били кариотипирани. Ако е определен нормален женски кариотип, това трябва да се третира с повишено внимание, тъй като е възможно за изследването да е била взета тъкан на майката. Така, според данни от изследвания, при внимателно отделяне на абортните тъкани от децидуата под микроскоп, честотата на получаване на нормален женски кариотип (46XX) е намаляла от 70 на 25%. В тази връзка се предлага да се вземат трансцервикални тъкани от яйцеклетката за кариотипизиране под ултразвуков контрол преди евакуация на починалата бременност.

Прекъсването на бременността през първия триместър е типично за ендокринни, автоимунни и алоимунни нарушения. При тези видове патология прекъсването настъпва като неразвиваща се бременност. В този случай е препоръчително да се установи дали е извършен ултразвук преди спонтанния аборт и дали е регистриран сърдечният ритъм на плода. При авто- и алоимунни нарушения спонтанният аборт често започва поради отлепване на хориона, кървене, а по-късно се появяват болки и контракции.

В случай на инфекциозна етиология на спонтанен аборт, типични са следните: треска, възпалителни усложнения след спонтанен аборт под формата на ендометрит с различна тежест или обостряне на възпалителния процес на гениталиите.

При истмично-цервикална недостатъчност спонтанните аборти се случват главно през втория триместър и често започват с преждевременно изтичане на вода, протичат бързо, с лека болка.

В случаите, когато спонтанните аборти са били предшествани от медицински аборти, трябва да се изясни причината за прекъсването на бременността, времето на аборта и протичането на периода след аборта.

Ако пациентката използва контрацепция от дълго време, е препоръчително да се изясни методът на контрацепция и времето на нейното прекъсване преди зачеването. Бременността е по-лека, ако от момента на прекъсване на хормоналната контрацепция или отстраняване на спиралата до зачеването са минали поне три нормални менструални цикъла. Много е важно да се установи какви изследвания са проведени между спонтанните аборти и какви видове терапия е получавала жената извън и по време на бременност. Често жените, страдащи от спонтанни аборти, не се подлагат на подходящ преглед, а само им се препоръчва да не забременяват в продължение на 1-2 години. Понякога се предписва противовъзпалително лечение без преглед, без индивидуален подбор на антибиотици, балнеолечение без уточняване на патогенезата на прекъсването на бременността, което може да причини вреда, а не очакван терапевтичен ефект.

Ако е прилагана терапия, е необходимо да се оцени ефективността на лечението. Много важен раздел от анамнезата е изясняването на характеристиките на бременността и прилаганата терапия. Необходимо е да се изясни какви хормонални лекарства е получавала жената. За съжаление, на практика лечението с прогестерон много често се предписва в ранните етапи на бременността без преглед. В същото време, жените с хиперандрогенизъм изпитват повишен хирзутизъм, а често се наблюдава и затлъстяване. Необходимо е да се изясни дали е извършена корекция на истмико-цервикалната недостатъчност, по какъв метод, в кои етапи на бременността, дали жената е получавала антибиотици или други лекарства и каква е реакцията на лечението.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на характеристиките на протичането на раждането, включително преждевременно раждане, ако има такова, и да се изясни гестационната възраст, телесното тегло на новороденото, съответствието му с гестационната възраст, а също и да се установи дали е имало прояви на вътрематочно забавяне на растежа и какви неонатални усложнения са наблюдавани при новороденото. Ако детето е починало, е необходимо да се запознаете с резултатите от патологичния доклад.

Анамнезата трябва да включва информация за съпруга, неговата възраст, фамилна анамнеза, предишни заболявания. Професионални рискове, лоши навици (тютюнопушене, алкохолизъм, наркотици).

Следователно, данните от анамнезата са много необходими за оценка на ефективността на всички проведени преди това лечебни и превантивни мерки, за да се очертаят най-подходящите пътища на изследване, за да се определи състоянието на репродуктивната система и да се избере патогенетично обоснована рехабилитационна терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]