Имунологични изследвания при спонтанен аборт на бременност

Показания за имунологично изследване: обичаен спонтанен аборт с неизвестен генезис; анамнеза за анембриония; предишна бременност с вътрематочно забавяне на растежа; вътрематочна смърт на плода на който и да е етап от бременността; автоимунни заболявания и състояния; анамнеза за артериална и венозна тромбоза; тромбоцитопения; неуспех на ин витро оплождане (IVF).

Лечението с антибиотици, някои физиотерапевтични процедури водят до намаляване на клетъчния и хуморалния имунитет. Периодът на възстановяване на показателите на имунитета до първоначалното ниво варира от 3 до 6 месеца, поради което преди началото на терапията е необходимо да се проведат имунологични изследвания.

Ако всички параметри на имунитета са намалени, лечението с антибактериални средства трябва да се комбинира с имуномодулиращи средства. Бременност може да се препоръча само след възстановяване на параметрите на клетъчния и хуморалния имунитет, тъй като за нормалното протичане на бременността е необходим адекватен имунен отговор на организма.

Имунологични изследвания за пациенти с повтарящи се спонтанни аборти.

• Имунофенотипизиране

Имунофенотипизирането на субпопулации от лимфоцити в периферната кръв ни позволява да идентифицираме отклонения от нормата и по-специално да оценим нивото на активираните клетки, които са отговорни за производството на провъзпалителни цитокини и автоантитела.

• Определяне на антитела.

Има 5 класа антитела:

1. IgM - са първите, които се появяват в отговор на антигенна стимулация и са ефективни при свързването и аглутинирането на микроорганизми (антигени). Те имат по-голяма молекула от другите имуноглобулини и не проникват през плацентата до плода.
2. IgG антителата се появяват след IgM по време на имунен отговор, проникват в екстраваскуларните пространства и преминават през плацентата до плода.
3. IgA - основните антитела, съдържащи се в секретите в червата, белите дробове, урината. Основната им функция е да предотвратят проникването на антигени от повърхността в тъканите.
4. IgE - обикновено съставлява по-малко от 1/10 000 от всички серумни имуноглобулини, но при алергия съдържанието му се увеличава многократно, повече от 30 пъти, а съдържанието на специфичен IgE повече от 100 пъти.
5. IgD - действат върху повърхността на В-клетките, изпълнявайки регулаторна функция.

Определянето на имуноглобулини от три основни класа (A, M, G) е необходимо при оценка на имунния статус. Повишаване на нивото на IgM се наблюдава по време на първична инфекция или по време на обостряне на персистираща вирусна инфекция. Ниското ниво на IgA е основание за отказ от употреба на имуноглобулин по време на лечение, тъй като са възможни анафилактични усложнения. Най-голямо значение в акушерската практика има определянето на специфични антитела към вирусни и паразитни инфекции.

Наличието на IgG имуноглобулини, специфични за вируса на херпес симплекс, цитомегаловирус и токсоплазма, означава, че пациентът се е срещал с тези антигени в миналото и има имунитет, а когато инфекцията с вируса на херпес симплекс и/или цитомегаловирус се активира, плодът няма да страда тежко, а ако има IgG антитела към токсоплазма, плодът изобщо няма да страда от това заболяване.

Наличието на специфични IgM при липса на IgG означава, че е налице първична инфекция. При наличие както на специфични IgM, така и на IgG антитела, най-често се наблюдава обостряне на хронична вирусна инфекция. Възможно е да няма обостряне, но да има дългосрочно персистиране на IgM антитела.

Особено внимание трябва да се обърне на пациентки, които нямат антитела срещу инфекции, които могат да причинят тежки увреждания на плода по време на бременност - HSV, CMV, токсоплазмоза, рубеола. Тези пациентки се наричат серонегативни. При контакт с инфекциозен агент, инфекцията настъпва за първи път и съответно се произвеждат антитела. Първо се появяват IgM антитела, настъпва т.нар. конверсия и пациентката от серонегативна става серопозитивна за специфична инфекция. В този случай, ако инфекцията причинява малформации на плода, най-често се налага прекъсване на бременността, а не нейното поддържане, особено ако конверсията е наблюдавана през първия триместър.

Следователно, при определяне на носителството на вируса, наличието и класът на специфични антитела трябва да се определят едновременно.

Оценката на интерферонния статус изглежда е изключително важен аспект от изследването.

Интерферон-γ е група протеини, произвеждани в отговор на вирусна инфекция, както и под влиянието на липополизахарин и др., произвеждани от макрофаги IFN-α, фибробласти IFN-R и Т-клетки (Th-1 помощници) IFN-γ. Интерфероните стимулират клетките да секретират протеини, които блокират транскрипцията на вирусната информационна РНК. Интерфероните са по-видово специфични от другите цитокини.

Високите нива на серумния интерферон нарушават нормалното развитие на плацентата, ограничавайки инвазията на трофобласта и оказвайки директен токсичен ефект върху ембриона. Оценяват се серумният интерферон, спонтанната IFN реакция на левкоцитите, производството на IFN-α от левкоцитите по време на индукция от вируса на Нюкасълската болест (NDV), производството на алфа и бета IFN в отговор на имуномодулатори, за да се изберат най-ефективните индуктори за конкретен пациент (неовир, полиоксидоний, циклоферон, ридостин, лорифан, имунофан, деринат, темюрит); производството на IFN-γ от лимфоцитите по време на индукция от фитохемаглутинин (PHA), конквалин (ConA), стафилококов ентеротоксин (SEA).

Дисбаланс на интерфероновата система се наблюдава при почти всички жени с обичайни спонтанни аборти, особено при хронични вирусни инфекции и автоимунни заболявания. Този дисбаланс се изразява в рязко повишаване на серумния интерферон или рязко намаляване на производството на всички видове интерферон от кръвните клетки в отговор на различни индуктори.

• Определянето на нивата на провъзпалителни и регулаторни цитокини се извършва чрез ензимен имуноанализ (ELISA) в кръвен серум, слуз и клетки на цервикалния канал, супернатанти на in vitro активирани лимфоцити.

В момента са известни повече от 30 цитокина. Традиционно, въз основа на биологичните ефекти, е прието да се разграничават:

• интерлевкини - регулаторни фактори на левкоцитите (17 от тях са изследвани);
• интерферони - цитокини с предимно антивирусна активност;
• тумор некрозис фактори, които имат имунорегулаторни и директни цитотоксични ефекти;
• колониостимулиращи фактори - хематопоетични цитокини;
• хемокини;
• фактори на растежа.

Цитокините се различават по структура, биологична активност и произход, но имат редица сходни характеристики, характерни за този клас биорегулаторни молекули.

Нормалното функциониране на цитокиновата система се характеризира с: индивидуален характер на образуване и приемане на цитокини; каскаден механизъм на действие; локалност на функциониране; излишък; взаимовръзка и взаимодействие на компонентите. Обикновено цитокините, образувани по време на първичния имунен отговор, практически не попадат в кръвния поток, нямат системни ефекти, т.е. действието им е локално.

Откриването на високи нива на цитокини в периферната кръв винаги показва нарушение на принципа на локално функциониране на цитокиновата мрежа, което се наблюдава при интензивни, дългосрочни възпалителни, автоимунни заболявания, съпроводени с генерализирано активиране на клетките на имунната система.

Редундантността на цитокиновата система се проявява във факта, че всеки тип клетки на имунната система са способни да произвеждат няколко цитокина, а всеки тип цитокин може да се секретира от различни клетки. Освен това, всички цитокини се характеризират с полифункционалност със силни припокриващи се ефекти. По този начин, проявата на общи и локални признаци на възпаление се причинява от редица цитокини: il-1, il-6, il-8, TNFa, колонии-стимулиращи фактори.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa участват в пролиферацията на Т-лимфоцитите. Подобна дупликация осигурява надеждността на цитокиновата каскада. Под влияние на специфични антигени, Т-хелперите се диференцират в две субпопулации: Th1 и Th2, които се различават по антигените на основния комплекс за хистосъвместимост и произвежданите цитокини. Th1 секретират главно провъзпалителни цитокини, а Th2 - регулаторни, причинявайки предимно хуморални реакции на хематопоезата и ангиогенезата.

Генерализираният характер на освобождаването на цитокини се проявява чрез редица системни ефекти. Известно е, че смъртността при септичен шок се определя не толкова от ефекта на ендотоксина, колкото от повишеното ниво на провъзпалителни цитокини, които възникват в отговор на неговото въвеждане.

Най-важните антагонисти на провъзпалителните цитокини са регулаторните цитокини - il-4, il-10.

По този начин, цитокиновата система, въпреки цялото си разнообразие, представлява единна и интегрална мрежа, нарушенията в която могат да доведат до нарушаване на саморегулацията, промяна в посоката на имунния отговор, което придобива особено значение в ранните етапи на ембрионалното развитие.

Ето защо е изключително важно всички цитокинови параметри да са в нормални граници в навечерието на бременността. Нормалното протичане на бременността до голяма степен се определя от съотношението на имуномодулиращите и имуносупресивните ефекти в ендометриума, трофобласта и впоследствие в плацентата, в чиято регулация участват пряко компонентите на цитокиновата система.

• Изследване на автоантитела.

Автоимунитетът е огледален образ на толерантността, показващ загуба на толерантност от организма, имунитет към собствените антигени. Обикновено имунната система ограничава автореактивността на лимфоцитите, използвайки редовни механизми. Тяхното нарушаване може да доведе до автоимунна патология. В литературата са описани много варианти на развитие на автоимунитета. Предполага се, че вътреклетъчната вирусна инфекция променя антигенната природа на „своята“ клетка, в резултат на което могат да се появят антитела срещу „своята“ клетка. Възможно е микроорганизмите да имат общи антигени с човешкия организъм, като в този случай се наблюдава недостатъчно елиминиране на всички автореактивни В-лимфоцити и поява на автоантитела. Предполага се наличието на генетични влияния на ниво В-лимфоцити, субпопулации на Т-клетки, макрофаги, целеви тъкани и хормони.

Автоимунните заболявания са по-често срещани и по-тежки при жените. През последните години вниманието на учените по целия свят е насочено към автоимунните процеси в човешкия организъм, особено в акушерската практика. Проведени са много изследвания, за да се разбере значението на тези нарушения, включително в акушерската патология.

Най-значимото автоимунно заболяване за акушерската практика е антифосфолипидният синдром. Честотата на антифосфолипидния синдром сред пациенти с обичаен спонтанен аборт е 27-42%.

Лупусният антикоагулант се определя чрез хемостазиологични методи. Лупусният антикоагулант е от голямо значение в акушерската практика. Смята се, че откриването на лупусен антикоагулант в кръвта е качествена проява на ефекта на определени нива на автоантитела към фосфолипиди (кардиолипин, фосфатидилетанол, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилиназитол, фосфатидилова киселина) върху състоянието на хемостазата.

Рисковата група за наличие на автоантитела към фосфолипиди е следната категория пациенти, чиято медицинска история включва: обичаен спонтанен аборт с неизвестен генезис, вътрематочна смърт на плода през втория и третия триместър на бременността, артериална и венозна тромбоза, мозъчно-съдови заболявания, тромбоцитопения с неизвестен генезис, фалшиво положителни реакции към сифилис, ранна токсикоза на втората половина на бременността, вътрематочно забавяне на растежа, автоимунни заболявания.

Антикардиолипинови антитела, антитела към други фосфолипиди, фосфоетаноламин, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин и фосфатидилова киселина се определят чрез ензимен имуноанализ Elisa.

Както смятат изследователите, един и същ пул от клетки на имунната система произвежда не само антитела срещу фосфолипиди, но и други антитела: анти-ДНК антитела, антинуклеарни антитела, антитироидни, антиспермални. Смята се, че тези антитела са причина за до 22% от обичайните спонтанни аборти с имунен генезис и около 50% от безплодието с неясен генезис и неуспешните ин витро процедури.

Тези антитела могат да бъдат насочени както срещу двойни, така и срещу единични ДНК молекули, както и срещу полинуклеотиди и хистони. Най-често се откриват при автоимунни заболявания, но е възможно да има антитела и без проява на автоимунно заболяване. Други изследователи не споделят тази гледна точка. Според техните изследвания тези автоантитела са неспецифични, често преходни, няма научни данни, обясняващи механизма на тяхното действие при обичайни спонтанни аборти. Според изследванията тези антитела трябва да се имат предвид, тъй като те могат да бъдат маркери на автоимунни проблеми и въпреки че все още няма научно обяснение за механизма на тяхното действие, бременността винаги протича с усложнения под формата на плацентарна недостатъчност, вътрематочно забавяне на растежа.

През последните години има проучвания за значението на антителата към хормоните. Група от клетки, произвеждащи CD 19+5+ антитела. Активирането на тези клетки води до появата на автоантитела към хормони, които са от съществено значение за нормалното протичане на бременността: естрадиол, прогестерон, човешки хорионгонадотропин, тироидни хормони и растежен хормон.

При излишък на CD19+5+, поради наличието на автоантитела към хормони, се наблюдават редица клинични прояви на този синдром: дефицит на лутеалната фаза, неадекватен отговор на стимулация на овулацията, синдром на "резистентни яйчници", преждевременно "стареене" на яйчниците и преждевременна менопауза. При поява на автоантитела, действието на активирания CD19+5+ води до ранни нарушения на имплантацията, некроза и възпаление в децидуата, нарушаване на образуването на фибриноиди и прекомерно отлагане на фибрин. По време на ин витро оплождането тези пациенти изпитват бавно делене и фрагментация на ембрионите, бавно повишаване на нивото на човешки хорионгонадотропин по време на бременност, увреждане на жълтъчния сак и субхорионни хематоми.

В нашата клиника можем да определим само антитела срещу човешки хорион гонадотропин и отдаваме голямо значение на този аспект при обичайни спонтанни аборти.

Същият пул от клетки произвежда автоантитела към невротрансмитери, включително серотонин, ендорфини и енкефалини. При наличие на тези антитела се наблюдават резистентност на яйчниците към стимулация, намалено кръвообращение в матката, изтъняване на ендометриума, честа депресия, фибромиалгия, нарушения на съня, включително нощно изпотяване, панически атаки и др.

За съжаление, много методи за откриване на автоантитела не са стандартизирани и изискват изясняване на механизма на действие. Практикуващите трябва да знаят за съществуването на тази посока на изследване при спонтанни аборти с неясен генезис, да се насочват към специализирани лаборатории и отделения, а не да решават този проблем чрез предписване на но-шпа и прогестерон.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]