Характеристики на недоносеното бебе

От 1961 г., по препоръка на СЗО, всички новородени с тегло под 2500 г се определят като новородени с „ниско тегло при раждане“. В момента тази позиция не се споделя от много изследователи, тъй като елиминира понятията „недоносеност“ и „период на вътрематочно развитие“ при оценка на състоянието на детето. Много изследователи разделят новородените с ниско тегло при раждане на три групи:

1. новородени, чийто вътрематочен темп на растеж е бил нормален до раждането (телесното тегло съответства на гестационната възраст);
2. деца, родени на термин или след термин, но с телесно тегло, което е недостатъчно за дадената гестационна възраст поради вътрематочно забавяне на растежа;
3. недоносени бебета, които освен това са имали забавяне на вътрематочния растеж, т.е. телесното им тегло е било недостатъчно както поради недоносеност, така и поради нарушено вътрематочно развитие.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причината за раждането на недоносени бебета

В повечето наблюдения, вътрематочното забавяне на растежа при първобременните се дължи на морфофункционални особености на плацентата и развитие на плацентарна недостатъчност. Сравнителният анализ на качествените показатели и количествените характеристики показа, че при раждане на 28-32 седмици, половината, а при раждане на 33-36 седмици - само една трета от плацентите са имали аномалии във формата и прикрепването на пъпната връв. В случаите, когато бременността е била застрашена от прекъсване през първия триместър, промените в плацентата са били по-изразени. Така, резорбционната повърхност на плацентата е намаляла до 3,1 м2 ^при срок на бременността 28-32 седмици и до 5,7 м2 ^при срок 33-36 седмици.

При използване на общи методи за морфологично изследване в плацентата на жени, родили преждевременно, са разкрити редица промени, които включват масивни фибриноидни отлагания в децидуалната плочка и интервилозното пространство с наличие на единични X-клетки, области на калцификация, увеличаване на броя на променените терминални власинки (склеротични, едематозни, фибриноидно променени) и стесняване на интервилозното пространство. Всички тези промени характеризират дистрофични процеси и са по-често срещани в плацентите на жени, родили преди 32-ра гестационна седмица. В същото време са определени голям брой непроменени терминални власинки със синцитиални "възли" от пролиферативен тип, с разширени, пълнокръвни и субепително разположени капиляри. Тези власинки предизвикват компенсаторно-адаптивни реакции в плацентата. Тези характеристики са по-често откривани в плацентите на жени, родили след 33-та гестационна седмица. Стереометричният анализ на плацентите потвърждава разпространението на дистрофични процеси в плацентите по време на раждания преди 32-ра гестационна седмица и компенсаторно-адаптивни промени по време на раждания в по-късни етапи. При жени, прекарали остри респираторни вирусни заболявания по време на бременност, хистологичното изследване на плацентата, освен гореспоменатите промени, разкрива изразени нарушения на утероплацентарното кръвообращение под формата на обширни кръвоизливи в децидуалната пластинка, интервилозното пространство и стромата на вилите.

При анализ на морфометричните данни на плацентите и сравняването им с данните за състоянието на недоносените деца при раждане и в ранния неонатален период е установено, че телесното тегло на новородените, теглото и морфометричните параметри на плацентата в зависимост от гестационната възраст са намалени в случаите, когато децата са родени с признаци на вътрематочно забавяне на растежа. Състоянието на децата, родени с признаци на хипотрофия, е оценено по скалата на Апгар, като правило, под 5 точки. При морфологичния анализ на плацентата, по-изразени по интензивност и разпространение дистрофични процеси са отбелязани при жените, чиито деца са родени с признаци на хипотрофия и преди 32-ра гестационна седмица. Тези данни са потвърдени чрез стереометричен анализ на структурните елементи на терминалните въси, където е наблюдавано намаляване на относителните площи на интервилозното пространство. Ако по време на хистологичното изследване компенсаторните промени в плацентите преобладават над дистрофичните, тогава физическите данни на децата са нормални и съответстват на гестационната възраст.

Електронно-микроскопското изследване на плацентите разкри промени във всички клетъчни структури на виловия хорион: синцитиотрофобласт, строма на вилите и капиляри. Микровили, покриващи синцитиотрофобласта, липсваха на места или бяха неравномерно разпределени върху променените терминални вили. Ултраструктурата на склеротичните вили се характеризираше с увеличаване на броя на колагеновите влакна в стромата, разположени в различни посоки, а на оточните вили - с намаляване на броя на клетъчните компоненти с големи електронно-оптично прозрачни образувания с различни форми и многобройни прегради. Броят на колагеновите влакна около капиляра потвърди наличието на съдова склероза. В същото време ендотелните клетки, покриващи вътрешната повърхност на капиляра, бяха променени. Ядрата им бяха удължени, ядреният хроматин беше компактно разположен по периферията, понякога с разрушаване на цитоплазмата. Всички тези промени в клетъчните елементи на терминалния вил потвърдиха наличието на дистрофичен процес в плацентата. Електронно-микроскопското изследване на плацентите също разкри увеличение на субепителни съдове и хиперпластични капиляри, промени в плътността на микроворсите и поява на групирани ядра на синцитиотрофобласт с подути митохондриални клетки в синцитиума.

В резултат на изследването на ензимната активност на АТФазата и 5'-нуклеотидазата в плацентата при преждевременни раждания е установена зависимост на реакционния продукт от промените в различни структури на терминалния въс. Така, висока ензимна активност е наблюдавана върху микровълите, секретиращи пиноцитозни везикули, ядра на синцитий, цитотрофобласт и ендотелни клетки, т.е. непроменени терминални въси, където процесите са по-често с компенсаторен характер. Така, там, където е установено разрушаване по време на ултраструктурното изследване на плацентата, ензимната активност на АТФазата и 5'-нуклеотидазата е намалена. Това е особено вярно за едематозни, склеротични и фибриноидно променени въси. Електронно-микроскопското изследване позволи отново да се определи разпространението на дистрофични или компенсаторни процеси в плацентите на жени, родили преждевременно. Резултатите от ултраструктурните и ултрацитохимичните изследвания потвърдиха, че промените, настъпващи в плацентата, показват развитие на плацентарна недостатъчност.

По този начин, морфофункционалните изследвания на плацентата при преждевременни раждания, проведени с помощта на морфометрични и електронно-микроскопски методи, позволиха да се открият явленията на плацентарна недостатъчност. В случаите на преобладаване на компенсаторно-адаптивните процеси в плацентата над дистрофичните, бременността протичаше благоприятно и се раждаха недоносени бебета с физически параметри, съответстващи на гестационната възраст. В случаите на изразени дистрофични промени в плацентата, развитието на плацентарна недостатъчност водеше до вътрематочно забавяне на растежа на плода, усложняваше протичането на неонаталния период при недоносените бебета и беше едно от показанията за ранно прекъсване на бременността.

Основните признаци на преждевременно родено бебе

Дете, родено преди 38-та гестационна седмица, се счита за недоносено. Децата с тегло при раждане над 2500 g се диагностицират с недоносеност, съгласно международната номенклатура (Женева, 1957 г.), ако са родени преди 37-ма гестационна седмица.

Класификация на недоносеността въз основа на гестационната възраст при раждане

• I степен - 35-37 седмица от бременността.
• II степен - 32-34 седмици от бременността.
• Етап III – 29-31 седмици от бременността.
• Етап IV - по-малко от 29 седмици от бременността.

Недоносените бебета се характеризират с по-висок темп на наддаване на тегло и дължина през първата година от живота си (с изключение на първия месец). До 2-3 месеца те удвояват първоначалното си тегло, до 3-5 месеца го утрояват, а до една година го увеличават 4-7 пъти. В същото време, изключително незрелите бебета значително изостават по абсолютни показатели за растеж и тегло („миниатюрни“ бебета), 1-3 „коридора“ от центилните графики. В следващите години от живота, дълбоко недоносените бебета могат да поддържат своеобразно хармонично „забавяне“ във физическото развитие. Физическото развитие се оценява по скалата на Г. М. Дементьева, Е. В. Короткая и метода на Е. А. Усачева, като се отчита гестационната възраст.

Невропсихическото развитие на недоносените бебета обикновено е забавено през първите 1,5 години, степента на това забавяне зависи от тежестта на недоносеността, това е един вид „норма“ за незрелите деца. При липса на увреждане на нервната система, дори изключително незрелите деца до 2-3-годишна възраст не се различават по ниво на психомоторно развитие от доносените деца, въпреки че много от тях запазват емоционална лабилност, умора и бързо изтощение на нервните процеси.

Анатомични и физиологични характеристики на недоносените бебета

Характеристиките на неврологичния статус на недоносените деца в I стадий (35-38 седмици) без фактори, утежняващи неврологичния статус, не се различават от тези на доносените деца. При деца с недоносеност в II-IV стадий морфологичният статус зависи от степента на мозъчна зрялост. За деца с недоносеност в II-III стадий е характерна дихателна недостатъчност (ритмично плитко дишане), която персистира до 2-3 месеца от живота. До 1,5-2 месеца от живота се изразяват синдром на "топлинна загуба", мраморен кожен модел, цианоза, бързо охлаждане и синдром на оток.

Децата са мудни, двигателните реакции са намалени. Концентрацията и началните реакции за проследяване започват да се формират със задоволително наддаване на тегло и липса на соматични заболявания, появяват се от 1,5-2 месеца от живота. Мускулната хипотония е характерна до 2-4 седмици, след което се заменя с повишен тонус във флексорите на крайниците.

Безусловните рефлекси от групата на гръбначните автоматизми (рефлекси на опора, автоматична походка, пълзене и др.) започват да се проявяват от 1-2 месеца от живота. При недоносеност от III-IV степен е трудно обективно да се оцени неврологичният статус до 1,5-2 месеца, тъй като водещият синдром е обща летаргия, характерна за депресия на ЦНС.

Важно е да се помни, че при неправилна рехабилитация, дори леки клинични прояви на възраст до 3-4 месеца от живота могат впоследствие да прогресират.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Характеристики на неврологичния статус при недоносени бебета

Преждевременно родените бебета се определят като рискова група за психоневрологична патология. Педиатърът трябва да обърне внимание на клиничните прояви на психоневрологичния статус. При недоносено бебе синдромът на повишена неврорефлекторна възбудимост се проявява по един от три начина.

В първия случай клиничната картина в острия период е подобна на състоянието на доносено дете, впоследствие намалява и постепенно изчезва до 6-12 месеца. Във втория вариант, след една година живот, се формира астеноневротичен синдром. В третия вариант на протичане, минималните прояви на синдрома на повишена неврорефлекторна възбудимост се трансформират в конвулсивен синдром (независимо от възрастта). Такива състояния практически не се срещат при доносени деца със синдром на неврорефлекторна възбудимост.

По този начин, минималните клинични промени в нервната система на недоносено бебе могат да имат необратими тежки последици, което изисква постоянно динамично наблюдение от педиатър и специалисти, използващи инструментални методи на изследване.

Най-често недоносените бебета развиват хипертоничен хидроцефален синдром, който се среща в два варианта. Благоприятен ход - в началото хипертоничните симптоми изчезват, а по-късно не се появяват признаци на хидроцефалия. Неблагоприятен ход - изходът е церебрална парализа, хидроцефален и конвулсивен синдром.

Синдромът на потискане на ЦНС е типичен за деца с III-IV степен на недоносеност. Той показва не само неврологични, но и соматични проблеми, характерен е за субарахноидални и паренхимни кръвоизливи, билирубиново увреждане на мозъка, протичащо с конюгационна жълтеница при недоносени деца.

Конвулсивен синдром може да се наблюдава в първите дни от живота. Клиничната му картина е типична. Понякога в периода на възстановяване, след 4-6 месеца от живота, се появяват пристъпи на апнея, рязко зачервяване или цианоза на лицето, мраморен кожен рисунък, симптом на Арлекин, повишено изпотяване, регургитация, кимащи движения на главата или навеждане на тялото напред и назад. Тези прогностично неблагоприятни симптоми могат да се появят за първи път на фона на интеркурентни заболявания, показващи необратими промени, настъпващи в централната нервна система. Всички недоносени бебета се характеризират със синдром на вегетативно-висцерални дисфункции, чиято тежест зависи от степента на недоносеност, навременността и обема на рехабилитационните мерки.

Дете, родено преждевременно, показва признаци на незрялост: телесно тегло под 2500 г, дължина на тялото под 45 см, много сиренена мазнина, недостатъчно развитие на подкожни мазнини, пух по тялото (обикновено се наблюдава само по раменния пояс), къса коса по главата, меки хрущяли на ушите и носа, ноктите не се простират отвъд върховете на пръстите, пъпният пръстен е разположен по-близо до пубиса, при момчетата тестисите не са спуснати в скротума, при момичетата клиторът и малките срамни устни не са покрити от големите срамни устни, плачът на детето е тънък (писклив).

Нивото на зрялост се оценява с помощта на специална скала (СЗО, 1976). Периодът на вътрематочно развитие на новороденото може да се оцени с точност до 2 седмици. При оценката на нивото на зрялост трябва да се вземе предвид периодът на бременността, в който е настъпило раждането.

Скалата на Апгар е предложена за доносени новородени, но тази скала може успешно да се използва и за недоносеност. Повишената честота на потискане на жизнените параметри при недоносените бебета корелира с ниски оценки за състоянието при раждане. Според много изследователи, при телесно тегло до 1500 г, състоянието се оценява по скалата на Апгар от 0 до 3 точки при приблизително 50% от новородените, докато при тегло 3000 г - само при 5-7% от новородените. Оценката на състоянието на детето по скалата на Апгар 5 минути след раждането има голяма прогностична стойност. Ако то остане ниско, прогнозата е неблагоприятна.

През последните години е установено, че плодът прави дихателни движения in utero, които могат да бъдат записани с помощта на ултразвукова апаратура. Ако тези движения липсват или са значително отслабени, тогава новородените са по-склонни да развият хиалинно-мембранна болест. При нефропатия или диабет при майката честотата на епизодите на дихателни движения при плода намалява. Вътрематочното дишане е нов параметър, който очевидно ще позволи по-точна оценка на готовността на плода за извънматочно дишане. Механизмът на първото вдишване е доста сложен и ролята на стимулите в този процес не е достатъчно проучена, особено при деца, родени в различна гестационна възраст. Асфиксията, която може да се наблюдава като кратък епизод по време на раждането, е от голямо значение за възбуждането на дихателния център по време на раждането. Намаляването на PO2 и pH, повишаването на PCO2 стимулират дихателните движения, причинявайки импулси от каротидните и аортните хеморецептори. Такива кратки епизоди на асфиксия, които се наблюдават по време на нормално раждане, се характеризират с липса на метаболитна ацидоза. Продължителната асфиксия е съпроводена с поява на метаболитна и респираторна ацидоза и води до потискане на дихателния център.

Друг важен стимул за началото на дишането е рязкото понижаване на температурата на средата, обграждаща детето при раждането. Понижаването на температурата стимулира нервните окончания в кожата на детето, тези стимули се предават към дихателния център. Те са интензивен стимулатор на дишането. Прекомерното охлаждане на новороденото обаче води до дълбоко потискане на жизнената дейност на детето. Тактилната стимулация, създадена от обикновеното докосване на детето в момента на раждане, също стимулира началото на дишането. Крайният резултат от извънматочната активност на дихателните мускули е създаването на по-ниско налягане вътре в белите дробове на плода, отколкото в атмосферата. Отрицателното интраторакално налягане насърчава притока на въздух в белите дробове. Диафрагмата играе основна роля за нормалното функциониране на белите дробове.

Адаптацията на сърдечно-съдовата система към извънматочен живот протича едновременно с адаптацията на белите дробове. Разширяването на белите дробове и адекватната оксигенация, които се случват при детето с началото на дихателните движения, причиняват намаляване на артериалното налягане в белодробната циркулация поради разширяването на белодробните артериоли. По това време артериалното налягане в системната циркулация се повишава значително поради спирането на плацентарния кръвоток. В резултат на промяната в съотношението на стойностите на артериалното налягане се създават условия за елиминиране на смесването на венозна и артериална кръв, овалният прозорец и артериалният, а след това и венозният канал се затварят.

За оценка на дихателната функция при раждането и в следващите дни все по-често се използва скалата на Силвърман, според която дихателната функция на новороденото се характеризира с:

• движение на гръдния кош и прибиране на предната коремна стена по време на вдишване;
• прибиране на междуребрените пространства;
• прибиране на гръдната кост;
• положението на долната челюст и участието на крилата на носа в акта на дишане;
• характер на дишането (шумно, със стонове).

Всеки от тези симптоми се оценява от 0 до 2 точки с нарастване на тежестта му. Сумата от точките дава представа за дихателната функция на новороденото. Колкото по-нисък е резултатът по скалата на Силвърман, толкова по-слабо изразени са проявите на белодробна недостатъчност. При кърмене на недоносени бебета е необходимо да се поддържа адекватно дишане и нормална белодробна функция. Особено важно е да не се нарушава механизмът на първото вдишване, така че всички манипулации за изсмукване на слуз от горните дихателни пътища трябва да се извършват изключително внимателно.

Поддържането на оптимална температура на околната среда е един от най-важните аспекти на ефективните грижи за недоносено бебе. Недоносените бебета имат анатомични особености, които ги предразполагат към загуба на топлина, а термичният им баланс е по-нестабилен от този на по-едрите бебета.

Новородените с ниско телесно тегло имат относително голяма телесна повърхност. Голямата телесна повърхност води до по-обширен контакт с външната среда, което увеличава загубата на топлина. Загубата на топлина на единица маса при недоносено бебе с тегло 1500 g е 5 пъти по-голяма, отколкото при възрастен. Друга анатомична пречка за запазване на топлината е твърде тънкият слой подкожна мазнина, в резултат на което топлината бързо се пренася от вътрешните органи към повърхността на кожата.

Позата на бебето също влияе върху скоростта на загуба на топлина. Когато крайниците са свити, телесната повърхност и съответно загубата на топлина се намаляват. Тенденцията за сгъване на крайниците се увеличава с продължителността на вътрематочното развитие. Колкото по-кратко е то, толкова повече топлина губи новороденото. Тези фактори влияят значително върху способността на новороденото да оцелее, скоростта на възстановяване след асфиксия, ефективността на терапията при дихателни нарушения и скоростта на наддаване на тегло.

Под въздействието на студа скоростта на загуба на топлина се увеличава поради активирането на метаболизма при новороденото. Това явление се наблюдава както при доносени, така и при недоносени новородени, въпреки че при последните скоростта на загуба на топлина е малко по-ниска. Основните метаболитни нарушения при новородени, изложени на охлаждане, включват хипоксемия, метаболитна ацидоза, бързо изчерпване на запасите от гликоген и намаляване на нивата на кръвната захар. Повишеният метаболизъм води до увеличаване на консумацията на кислород. Ако съдържанието на кислород във вдишвания въздух не се увеличи, тогава PO2 в кръвта намалява. В отговор на хипотермията се освобождава норепинефрин, което води до стесняване на белодробните съдове. В тази връзка ефективността на белодробната вентилация намалява, което води до намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв. В този случай разграждането на гликогена и превръщането му в глюкоза протичат при хипоксични условия, а по време на анаеробна гликолиза скоростта на разграждане на гликогена е многократно по-висока, отколкото при аеробна гликолиза, което води до хипогликемия. Освен това, по време на анаеробна гликолиза се образува голямо количество млечна киселина, което води до увеличаване на метаболитната ацидоза.

Тези нарушения възникват по-бързо, колкото по-недоносено е детето, тъй като запасите от гликоген са незначителни и са особено намалени при новородени с недостатъчна оксигенация поради ателектаза, дължаща се на незрялост на белите дробове и други дихателни нарушения. За такива новородени поддържането на топлинния режим на средата е от жизненоважно значение. Телесната температура спада веднага след раждането. До известна степен това е физиологичен процес, тъй като е необходимо стимулиране на кожните рецептори, за да се стимулира първото вдишване. В нормална родилна зала температурата на доносено новородено намалява с 0,1 °C в ректума и с 0,3 °C върху кожата на минута. При недоносено бебе тези загуби са още по-значителни, особено ако едновременно с това има и дихателно нарушение.

Значително количество топлина се губи, когато околоплодната течност се изпарява от тялото на бебето. За да се намалят тези загуби, недоносеното бебе трябва да се приема в топли пелени, да се избърше и да се постави на маса, загрята отгоре от източник на топлина, или в кувьоз, загрят до 32-35 °C. Поддържането на топлинния режим през първите дни от живота е приоритетна задача при кърменето на недоносени бебета.

Преждевременно родените бебета не се справят добре със стресови ситуации, възникващи поради началото на извънматочния живот. Белите им дробове не са достатъчно зрели, за да извършват газообмен, а храносмилателният им тракт не може да усвои 20-40% от мазнините, съдържащи се в млякото. Устойчивостта им към инфекции е ниска, а повишената скорост на загуба на топлина нарушава терморегулацията. Повишената капилярна чупливост предразполага към кръвоизливи, особено в камерите на мозъка и шийния отдел на гръбначния мозък. Най-честите заболявания, към които са предразположени преждевременно родените бебета, са болест на хиалинната мембрана, вътречерепни кръвоизливи, инфекции и асфиксия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Усложнения при недоносени бебета

Най-тежкото усложнение на постнаталния период от живота при недоносено бебе е хиалинно-мембранната болест или респираторен дистрес синдром. Най-често това заболяване се наблюдава при деца с тегло при раждане 1000-1500 g и по-малко. В повечето случаи новородените имат сърфактант в белите си дробове, което осигурява ефективно дишане. Малко количество от него се произвежда с участието на метилтрансфераза от 22-24 седмица от вътреутробния живот. След раждането производството на сърфактант по този път спира под влияние на хипоксия. Синтезът на сърфактант от по-стабилна система с участието на фосфохолин трансфераза започва на 34-35 седмица от вътреутробния живот; тази система е по-устойчива на ацидоза и хипоксия. При раждането и малко след това недоносеното бебе може да диша без затруднения, но тъй като сърфактантът се изразходва и новата система го синтезира в малки количества, нормалният функционален остатъчен капацитет на белите дробове не се установява. Алвеолите, които се надуват при вдишване, се свиват при издишване. Всяко следващо вдишване изисква невероятни усилия от бебето.

С отслабването на детето се увеличава ателектазата, което води до развитие на хипоксия и хиперкапния. Тъй като преобладава анаеробният път на гликолизата, настъпва метаболитна ацидоза. Хипоксията и ацидозата усилват съдовия спазъм, в резултат на което кръвният поток към белите дробове намалява. Хипоксията и ацидозата водят до увреждане на капилярите и некроза на алвеолите. В алвеолите и терминалните респираторни бронхиоли се образуват хиалинови мембрани от продуктите на клетъчната смърт, които сами по себе си, без да причиняват ателектаза, значително намаляват еластичността на белите дробове. Тези процеси допълнително нарушават производството на сърфактант. Недостатъчното изправяне на белите дробове и запазването на високо съпротивление на белодробните съдове водят до повишаване на артериалното налягане в белодробното кръвообращение, в резултат на което се запазва вътрематочният тип кръвообращение (овален прозорец, артериален канал). Действието на тези екстрапулмонални шънтове се изразява в отклоняване на кръвта от белите дробове и: състоянието на детето прогресивно се влошава. В случай на заплаха от преждевременно раждане и по време на раждането е необходимо да се предотврати заболяване на хиалинните мембрани при детето (поддържане на температурния режим, достатъчна оксигенация, борба с ацидозата). Съвременните методи за интензивно лечение могат значително да намалят смъртността при това заболяване. В неонаталния период недоносените бебета показват признаци на вътрематочно забавяне на растежа. Такива състояния са най-типични за деца, родени от майки с екстрагенитална патология и токсикоза през втората половина на бременността. В същото време, както показват нашите проучвания, деца с признаци на хипотрофия често се раждат дори от първородни жени без други усложнения на бременността. Хипотрофията се открива по-често при преждевременни раждания в 28-32-ра гестационна седмица (67%). При раждания в 33-36-та гестационна седмица честотата на раждане на деца с признаци на вътрематочно забавяне на растежа е само 30%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Преглед на недоносени бебета от специалисти

През първия месец детето се преглежда от невролог, офталмолог, отоларинголог; всички деца, родени преждевременно, се подлагат на аудиологичен скрининг. Децата, родени с телесно тегло 1500 g или по-малко, както и всички преждевременно родени бебета, които са били на интензивно лечение или изкуствена вентилация, се подлагат на индиректна бинокулярна офталмоскопия за откриване на признаци на ретинопатия.

Задължителни лабораторни и инструментални методи на изследване

• Общ кръвен тест на 1 и 3 месеца, през втората половина на годината.
• Общ анализ на урината на 1 и 3 месеца, през втората половина на годината.
• Копрологичен преглед два пъти годишно.
• Кръвният билирубин се следи до 1 месец, след което според показанията.
• Невросонография на възраст до един месец, след това по показания.
• Ултразвуково изследване на тазобедрените стави на възраст до 3 месеца.

Според показанията:

• биохимични кръвни изследвания;
• компютърна томография и магнитно-резонансна томография.

В бъдеще е необходимо да се изготви индивидуален график за диспансерно наблюдение в зависимост от степента на недоносеност и клиничните и функционални характеристики на съответните здравни групи.

Тактики за грижа за недоносени деца в педиатричната област

Преждевременно родените бебета обикновено се наблюдават през първата година от живота си по схемата, предвидена за деца от 2-ра и 3-та здравна група.

Амбулаторното наблюдение на недоносени бебета в поликлинични условия включва диференцирано наблюдение на тяхното физическо и невропсихическо развитие, показатели на периферната кръв, както и систематични прегледи от специалисти (невролог, ортопед, офталмолог и, ако е показано, хирург, алерголог и др.).

Дневният режим се предписва индивидуално със закъснение от 2-4 седмици или повече в сравнение с връстниците, като се взема предвид клиничната картина.

Режимът на хранене се планира индивидуално. При естествено хранене е задължително допълнително предписване на обогатители (Pre-Semp, Frizland Foods, FM-8, Обогатител за кърма), които са специализирани протеиново-минерални или протеиново-витаминни добавки. Добавянето на обогатители към диетата елиминира дефицита на хранителни вещества. Възможно е въвеждането на изкуствени смеси на базата на хидролизати от суроватъчен протеин (Nutrilak Peptidi MCT, Alfare, Nutrilon Pepti MCT) в обем 20-30% от необходимото. При изкуствено хранене на недоносени бебета се използват специализирани смеси (Pre NAN, Pre Nutrilak, Per Nutrilon, Humana-O-GA).

Процедурите за здраве и закаляване се провеждат в зависимост от тежестта на нарушенията в развитието.

Необходима е адекватна профилактика на рахит и анемия и разработване на индивидуален ваксинационен график.

Преждевременно родените бебета са изложени на риск от заболеваемост, детска смъртност и детска инвалидност, тъй като не могат да бъдат изключени необратими промени в централната нервна система, често съчетани с вродени малформации.

Ваксинациите се извършват по индивидуален график в зависимост от здравословното състояние на детето. Повечето недоносени бебета не получават BCG ваксината в родилния дом. Въпросът кога да се започне ваксинацията се решава строго индивидуално, като се започва от 2-месечна възраст. Като правило, поради перинатални лезии на ЦНС и често развитие на анемия, недоносените бебета получават BCG ваксината (или BCG-M) след 6 месеца; последващите ваксинации, в зависимост от здравословното състояние на детето, се провеждат комбинирано (полиомиелитна ваксина + ADS-M) или поотделно; коклюшният компонент (DPT ваксина) се използва изключително рядко при недоносени бебета поради най-голямата му реактогенност. Първата ваксинация - BCG, като правило, се провежда, когато телесното тегло достигне 2200 g. При тежки лезии на ЦНС ваксинациите се отлагат до 6 месеца.

Педиатърът определя времето на ваксинация заедно с невролога, като взема предвид риска от алергични реакции, и оценява пълнотата на имунния отговор. Ваксинациите за деца с променена реактивност често се извършват „под прикритието“ на антихистамини.

На всички етапи от наблюдението на недоносено бебе е необходима активна съвместна работа на лекаря и родителите. В първите дни и седмици от живота на новороденото майката, като правило, се нуждае от психотерапевтична корекция, облекчаване на следродилния стрес.

Лекарят на детската клиника и дежурната медицинска сестра следят условията на домашния живот на детето, навременността на медицинските интервенции (посещения при специалисти, изследвания, ваксинации, занятия за стимулиране на психоемоционалното и речевото развитие). Физическите методи са важни за рехабилитацията: различни масажни комплекси, гимнастика, упражнения във вода, сухо потапяне, музикална терапия, ароматерапия.

Подходяща, нежна домашна среда и редовни занимания с родителите, сензорна стимулация (играчки, приспивни песнички), музикална терапия и обучение в основни умения са основни условия за пълноценното развитие на недоносените бебета.

За наблюдение, на семейството на детето се предоставят кантари у дома. Изчисленията за хранене се извършват веднъж на всеки 2 седмици. Патронаж от лекар и медицинска сестра по индивидуален график през първия месец, а след това, в зависимост от здравословното състояние, се осъществява у дома или в клиника.