Чревен ентероколит при новородени: некротизиращ, улцерозен

Ентероколитът при новородени не е толкова често срещан, но усложненията му са много сериозни и детето може да страда през целия си живот. Много е важно да се знаят основните причини за заболяването и да се предотврати ентероколитът. Лечението на тази патология включва няколко етапа и предполага особености на храненето на детето в бъдеще.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Статистиката за разпространението на ентероколит при новородени показва, че тази патология се среща при по-малко от 2% от здравите доносени бебета, но повече от 95% от случаите на тази патология са недоносени бебета с ниско и изключително ниско телесно тегло. Както факторът на недоносеност, така и телесното тегло играят важна роля в развитието на ентероколит, тъй като колкото по-ниски са тези показатели, толкова по-често такива бебета развиват чревни увреждания. Сред децата, които са в интензивното отделение, около 7% могат по-късно да развият ентероколит.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини ентероколит при новородени.

Причините за ентероколит при новородени не се ограничават до няколко точки, а са непрекъснато свързани с патогенезата на заболяването. Най-значимата причина за ентероколит може да се счита за заселването на червата с патогенни микроорганизми. При нормални условия червата на здраво новородено бебе започват да се колонизират с микроорганизми няколко часа след раждането. Когато детето се роди здраво, то се поставя върху корема на майка си за контакт с кожата ѝ. Този момент е много важен, тъй като това е факторът за колонизацията на кожата и лигавиците на детето с полезна флора. Върху кожата на майката има бактерии, познати на детето, които спомагат за колонизацията не само на кожата, но и на червата. Тези бактерии навлизат в червата и са първите, които го колонизират. През първите няколко дни кокковите микроорганизми се откриват в малки количества у детето. Вече след три дни, поради началото на кърменето, в червата се появяват лактобацили и бифидофлора. При недоносените бебета тези фази на колонизация са нарушени. В същото време в червата се появяват много патогенни микроорганизми. Те идват от околоплодната течност, външната среда, а също и от контакт с медицински инструменти и болнична флора. Постепенно тези микроорганизми се размножават и има все повече патогенни коки и бацили. Те причиняват възпалителен процес в чревната лигавица, който се разпространява във всички части на червата. В крайна сметка, при новородените бебета, възпалителният процес не може да бъде ограничен поради слабостта на локалната и системната защита.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Рискови фактори

Такива причини могат да се развият на фона на различни фактори. Основните рискови фактори за развитие на ентероколит при новородени са следните:

• Хипоксията и асфиксията на новородените водят до кръвоносна недостатъчност във всички органи;
• вродени малформации и белодробни заболявания, които са съпроводени с персистиращи нарушения на газообмена;
• хиповолемичният шок и хипотонията намаляват налягането в горната мезентериална артерия и увеличават чревната исхемия;
• раждането в седалищно предлежание и многоплодната бременност увеличават риска от преждевременно раждане;
• тежки хемолитични състояния и операции за обменно кръвопреливане;
• вродените сърдечни дефекти с недостатъчен сърдечен дебит намаляват кръвоснабдяването на червата;
• вродени чревни аномалии, вродена чревна непроходимост, болест на Хиршпрунг;
• следоперативен период с интервенции върху други органи и системи;
• усложнена бременност с тежка гестоза, хронична фетоплацентарна недостатъчност;
• полицитемия;
• употребата на определени лекарства.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Патогенеза

Патогенезата на ентероколита при новородени не се ограничава само до обикновен възпалителен процес в червата. Нарушаването на нормалното хранене е едно от звената в патогенезата на некротичните промени. В крайна сметка, здравото доносено дете е склонно да бъде кърмено веднага. Ако детето е недоносено, чревната лигавица не може веднага да приеме ентерално хранене и ранното започване на такова хранене може да засили възпалителните промени. А това може да бъде една от важните причини за развитието на ентероколит и увеличаването на възпалителните промени.

Исхемичните промени са третата важна причина за ентероколит. Недостатъчното кръвообращение в чревните артерии води до нарушаване на нормалната епителизация на чревната лигавица. Такава исхемия допълнително засилва възпалението и поддържа некротичните промени при ентероколит.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Симптоми ентероколит при новородени.

Първите признаци на ентероколит могат да се появят през втората седмица от живота на бебето, но могат да се появят и през първите три месеца. Всичко зависи от вътрематочната възраст на детето - колкото по-малко е детето и какво е теглото му, толкова по-късно се развива патологията.

В зависимост от протичането на процеса се разграничават различни видове ентероколит: фулминантен, субакутен и остър ентероколит. Етапите на развитие зависят от този вид, а симптомите също са характерни за отделен вид патология.

Симптомите на ентероколит при новородени с мълниеносно протичане се развиват много бързо. Всичко започва на 3-тия-5-тия ден от живота на детето. Като правило, деца с вродени патологии или чревни заболявания са податливи на такива лезии. Цялата клинична картина се развива много бързо - в рамките на 5 дни - което често води до фатален изход.

Острият ентероколит се развива в продължение на няколко дни и има последователни етапи. В първите етапи се засяга чревната лигавица на определена област. В тази област на червата настъпва възпаление със затруднено кръвообращение в цялото черво, което увеличава исхемията. След това процесът се разпространява в дисталните области на червото, което засилва клиничните прояви. В последния етап се образуват некротични области по цялата дължина на червото, което води до перфорация.

Некротичният ентероколит при новородени се развива на фона на дългосрочен възпалителен процес в червата. Първите симптоми се появяват при детето под формата на храносмилателни нарушения. Повръщането е най-честият симптом на тази патология. Детето не смила храната и повръща почти всичко. Всяко хранене завършва с обилно повръщане на цялата изядена храна. Тъй като има възпалителен процес, има и системни прояви - може да се повиши телесната температура. Но децата не винаги реагират с такъв симптом, така че той не е ключовият. Изпражненията са нарушени под формата на диария. Те имат мукопурулентен характер, а след това, при масивно увреждане на лигавицата, могат да се появят ивици кръв.

Такова интензивно възпаление в червата нарушава усвояването на хранителните вещества, така че детето не наддава на тегло и в крайна сметка го губи. То отказва да се храни, тъй като процесът на храносмилане му носи много неприятни усещания. Коремът е постоянно подут, коликите го притесняват и затова новороденото е капризно. Често коремът се усеща твърд и не реагира на палпация.

Субакутният ход на заболяването се характеризира с постепенно увеличаване на тези симптоми. Епизодите на подуване на корема могат да бъдат периодични, а детето може да не наддава добре на тегло. При такъв продължителен възпалителен процес може да се развие чревна непроходимост.

Улцерозният ентероколит при новородени се развива на фона на дългосрочни възпалителни процеси, като същевременно върху ограничени участъци от лигавицата се образуват язви с различна дълбочина, които впоследствие могат да перфорират.

Често се случва язвените и възпалителните промени да не са изразени, а преобладават само инфекциозните увреждания. Причинителят на такова възпаление най-често е стафилокок. Стафилококовият ентероколит при новородени се характеризира с клиничната картина на инфекциозно увреждане на червата. В този случай преобладават симптомите, характерни за всяка чревна инфекция - повръщане, диария, дехидратация, нарушена абсорбция и загуба на тегло.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Усложнения и последствия

Последиците от ентероколит могат да бъдат много сериозни, тъй като чревната перфорация е една от най-честите прояви. Ненавременната диагноза и лечение могат да доведат до смърт. Децата след ентероколит имат много труден етап на рехабилитация, тъй като нормалното състояние на червата е нарушено и необходимата флора отсъства за дълго време. Това се проявява с персистиращи функционални нарушения при детето в неонаталния период и през първата година от живота. Ако е имало хирургична интервенция на червата, тогава чести усложнения могат да бъдат адхезивни процеси, които впоследствие водят до развитие на чревна непроходимост.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Диагностика ентероколит при новородени.

Навременната диагностика позволява да се определи тактиката на лечение навреме и да се предотврати развитието на усложнения. Следователно, най-ранната диагностика е основната задача.

Тъй като повечето случаи на улцерозен некротичен ентероколит при новородени се срещат при недоносени бебета, такива деца все още са в интензивното отделение. Следователно, диагностиката трябва да започне там, с обстоен преглед на детето и неговото/нейното изследване по време на динамично наблюдение на всеки три часа.

Симптоми, които могат да предполагат чревно увреждане, са повръщане, диария и подуване на корема. Коремчето е твърдо при преглед и палпация, което причинява дискомфорт на бебето.

Тестовете не позволяват точно да се определи патологията и нейната локализация. Следователно инструменталната диагностика на ентероколит в този случай е приоритет в диагностиката.

Рентгенографията и ултразвуковата диагностика са приоритетните методи при диагностицирането на ентероколит при новородени.

Директната рентгенография ни позволява да определим няколко симптома, характерни за ентероколит. Когато се наблюдава само инфилтрация и възпаление на лигавицата, можем да установим повишена пневматизация на чревните бримки, уголемяване на черния дроб поради нарушено кръвообращение и неравномерно разширяване на различните отдели.

Когато промените в червата са съпроводени с исхемия, определена част от чревната бримка може да стане неподвижна поради дълбоки промени в стената ѝ. В този случай, в странично положение на рентгенограмата, тази бримка ще бъде неподвижна, както и в директната проекция.

Ако диагностичната рентгенография се извърши на етапа на дълбоко увреждане на стената, тогава пневматизацията обхваща всички области на червата. И дори в чревната стена могат да се идентифицират газови зони, когато той навлезе в коремната кухина през стената. На етапа на образуване на перфорация при ентероколит, въздухът от червата навлиза в коремната кухина и се определя на рентгенограмата вече в областта на черния дроб.

Ултразвуковата диагностика, освен повишеното съдържание на въздух, позволява да се определи удебеляване на чревната стена. При ентероколит най-постоянният ехографски симптом е наличието на чревни бримки, преразтегнати с течно съдържимо. В началните етапи това може да е единственият симптом, който позволява да се диагностицира ентероколит. Признак за влошаване на състоянието на детето може да бъде разширяване на порталната вена и откриване на въздух там според резултатите от ултразвуково изследване.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ентероколита трябва да се проведе при поява на първите симптоми, тъй като те могат да бъдат подобни на други заболявания. Много е важно да се разграничи ентероколитът от вродени чревни аномалии, болест на Хиршпрунг, вродена или придобита чревна непроходимост, чревна инвагинация.

Болестта на Хиршпрунг е липса на нервни окончания в чревната лигавица. В неонаталния период основните прояви на заболяването могат да бъдат диария, съчетана със симптоми на функционална чревна непроходимост.

Характерните симптоми на заболяването са подобни на тези при ентероколит: запек, редуващ се с нормални изпражнения или диария (поради добавянето на ентероколит), повръщане и интоксикация. При този ход на заболяването синдромът на персистираща диария е доста типичен, но няма изразени некротични промени в червата, както при ентероколит. При болестта на Хиршпрунг също няма възпалителен процес в червата и не е възможно да се изолират патогенни микроорганизми по време на бактериологично изследване.

Непълната чревна ротация е една от вродените чревни аномалии, с които ентероколитът трябва да се диференцира. Първият признак на волвулус с непълна ротация е внезапно повръщане с жлъчка, като коремът може дори да потъне. При проксимална чревна непроходимост дисталният дебело черво се изпразва и изпражненията не се променят. При нарушено кръвоснабдяване кръвта започва да тече от ректума. Ентероколитът с непълна ротация може да се диференцира по основния симптом - откриването на жлъчка в повърнатото.

При пълна непроходимост, чревната исхемия се развива бързо, с твърд, уголемен корем, хиповолемия и шок. Болката при палпация варира и зависи от степента на нарушение на кръвообращението, но винаги присъстват признаци на перитонит. Тук диференциацията е малко по-трудна. Точна диагноза може да се постави с помощта на данни от доплеров ултразвук или иригограма. Често се предпочита спешна лапаротомия без тези изследвания, тъй като това ще предотврати загубата на значителна чревна дължина.

Лечение ентероколит при новородени.

Като се вземат предвид всички механизми на патогенезата на ентероколита, се провежда и подходящо лечение. Превенцията на перфорация и други инфекциозни усложнения е задължителна при лечението. Първият въпрос, който се решава в този случай, е спирането на ентералното хранене за известно време, като в зависимост от тежестта на патологията е възможно само парентерално хранене или частично парентерално хранене.

За деца, диагностицирани с ентероколит в последен стадий с риск от перфорация, се преминава към пълно парентерално хранене. Изчисляването на основните хранителни вещества се извършва според нуждите на детето, като се взема предвид телесното му тегло. Използват се специални хранителни смеси, които съдържат протеини, мазнини и глюкоза. Освен това, инфузионната терапия за детето се изчислява, като се вземат предвид дневните нужди.

Ако ентероколитът се диагностицира в началните етапи, тогава е възможно да се намали ентералното хранене чрез хранене на детето през сонда с изцедено кърма. Останалите хранителни вещества се изчисляват според нуждите на детето.

Лечението на ентероколит при новородени с лекарства задължително трябва да включва антибактериална терапия. В крайна сметка, едно от основните звена в патогенезата на заболяването е бактериалното възпаление на чревната стена. Употребата на антибиотици, предвид много агресивната чревна флора, не започва с най-слабите лекарства, а с високоефективни и силни. Успоредно се провежда инфузионна терапия, като до края на лечението внимателно се добавят пробиотици, които нормализират флората и намаляват дразнещия ефект на други лекарства. Пробиотиците обикновено се приемат след изписване на детето за един до два месеца. Сред антибактериалните средства най-често се използва комбинация от ампицилинови антибиотици с аминогликозиди или карбапенеми.

1. Амписулбин е един от антибиотиците, които често се използват при лечението на новородени, а при лечението на ентероколит се използва в комбинация с други антибиотици. Активното вещество на лекарството е ампицилин, който е защитен от сулбактам. Антибиотикът е ефективен срещу повечето видове E. coli, които могат да причинят чревна колонизация. Дозировката на лекарството може да бъде до 150 милиграма на ден, разделена на 2-3 дози. Пътят на приложение е интрамускулен или интравенозен. Страничните ефекти могат да бъдат под формата на алергични реакции, нарушаване на нормалната чревна флора.
2. Амикацинът е антибиотик от групата на аминогликозидите, който често се използва в комбинация с други лекарства за по-широк антибактериален ефект. Лекарството действа чрез вграждане на бактериална клетка в структурата на рибозомите, като по този начин нарушава синтеза на протеини и убива бактериите. Така се постига бактерицидният ефект на това лекарство. Дозировката му е 15 милиграма на килограм телесно тегло на ден. Начинът на приложение е интравенозен или интрамускулен, разделен на 2 дози. Страничните ефекти могат да включват необратима загуба на слуха, както и токсични ефекти върху бъбреците. Възможно е да има локални прояви под формата на свиване на мускулни влакна, колебания в кръвното налягане.
3. Имипенем е антибиотик от групата на карбапенемите, който притежава уникална резистентност към повечето бактерии. Механизмът на действие на лекарството е да наруши синтеза на протеини, които са част от структурата на вътрешната стена на бактериите. Начинът на приложение на лекарството е интравенозен, 2 пъти дневно. Дозировката е 20 милиграма на приложение. Страничните ефекти на лекарството най-често се проявяват под формата на локални реакции - тромбофлебит, локални алергични прояви и алергични кожни реакции, дисфункция на костния мозък. Предпазни мерки - необходимо е да се следят хематологичните параметри по време на продължителна терапия с този антибиотик.
4. Ентерожермина е пробиотик, който съдържа спори от щама Bacillus clausii. Лекарството не само насища червата с полезна флора, но този щам микроорганизми също така синтезира огромно количество витамини от група В. Това е много важно на фона на ентероколит, тъй като това заболяване намалява способността на червата да абсорбира всички витамини. Дозировката на лекарството за новородени с ентероколит е една бутилка суспензия веднъж дневно. Начин на приложение - лекарството трябва да се разтвори в кърма или адаптирано мляко. Страничните ефекти са редки, в началните етапи на терапията могат да се появят колики. Предпазни мерки - не се препоръчва разтваряне на лекарството в горещо мляко, тъй като това може да повлияе на жизнената активност на бактериалните спори, съдържащи се в лекарството.
5. Према е пробиотик от ново поколение, който включва Lactobacillus rhamnosus GG - полезна бактерия, която не само нормализира чревната флора, но и предотвратява развитието на алергични заболявания в бъдеще. Дозировката на лекарството под формата на капки е десет капки веднъж дневно. Страничните ефекти са редки, може да има леко подуване на корема в началото на терапията, но след това цялата флора се нормализира и нормалните процеси на храносмилане се възстановяват.

Хирургичното лечение на ентероколит се използва доста често, особено при късна диагноза. Както е известно, чревната перфорация е крайният стадий на ентероколита. Следователно, при първите симптоми на перитонит, операцията се извършва незабавно. Симптомите на перфорация са рязко влошаване на състоянието на детето, подуване на корема, твърдост във всички части при палпация и детето веднага реагира със силен вик. Развива се системна възпалителна реакция с развитие на интоксикационен синдром. Същността на хирургичното лечение е да се елиминира перфорацията и да се дезинфекцира коремната кухина. Следоперативният период се провежда с помощта на антибактериална и детоксикираща терапия.

Витамините могат да се използват след като детето се е възстановило. За тази цел е необходимо внимателно да се подбират препаратите, така че да няма дразнещ ефект върху червата.

След ентероколит, храносмилателните нарушения при дете с чест запек или диария могат да останат дълго време. Следователно, в периода на отдалечени последици може да се използва физиотерапевтично лечение под формата на масажи, йонофореза след операция.

Народното лечение на ентероколит при новородени не се използва, тъй като децата след ентероколит в неонаталния период са много уязвими по отношение на храненето и употребата на всякакви средства, включително хомеопатични и билкови.

Прогноза

Прогнозата за ентероколит е благоприятна за цял живот. Приблизително 50% от новородените с НЕК, които получават адекватна терапия, имат пълно клинично възстановяване и нямат проблеми с храненето в бъдеще.

В някои случаи може да се наблюдава стесняване на червата и синдром на „късо черво“, което може да изисква хирургична корекция, дори ако предишното консервативно лечение е било успешно. Друг проблем може да бъде появата на синдром на малабсорбция. Това се отнася до повечето случаи на новородени, които са се нуждаели от хирургична интервенция поради некротичен ендометриум (НЕК) и тези деца са имали нужда от отстраняване на част от червата.

От новородените, претърпели хирургично лечение, приблизително две трети оцеляват. Смъртността при НЕК е по-висока при много недоносени бебета. Превенцията на ентероколит е влиянието върху възможните рискови фактори за развитие на патология, при здрави родители, за да се избегне раждането на недоносено бебе.

Ентероколитът при новородени се среща по-често при деца с ниско телесно тегло, така че недоносените бебета са изложени на риск. Предвид възможните усложнения и високата смъртност, има повишена нужда от навременна диагностика от страна на лекарите, а от страна на родителите - това са превантивни мерки за предотвратяване на развитието на подобно заболяване.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]