Извънматочна бременност в тръбите

От клинична гледна точка се прави разлика между прогресираща тубарна бременност и нарушена тубарна бременност (руптура на фалопиевата тръба, тубален аборт).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми тръбна извънматочна бременност

Извънматочната бременност причинява същите промени в тялото на жената, както и маточната бременност: забавяне на менструацията, подуване на млечните жлези, поява на коластра, гадене и промяна във вкуса.

Прогресивна тубарна бременност

При преглед се наблюдава цианоза на вагиналния вестибюл, вагиналната лигавица и шийката на матката. Матката се увеличава по размер, омекотява, маточната лигавица се трансформира в децидуална мембрана. В яйчника се образува жълтото тяло на бременността, имунологичната реакция към бременността е положителна.

Интерстициална тубарна бременност

Интерстициалната тубарна бременност преди прекъсването ѝ, което обикновено настъпва през 3-тия-4-тия месец, не се различава от нормалната маточна бременност и следователно не се диагностицира. Прекъсването ѝ протича като външно разкъсване на плодния сак, съпроводено с обилно кървене и има ясно изразена клинична картина. Точната диагноза обикновено се установява по време на операция, когато се открие деформация на матката поради изпъкване на един от нейните ъгли, високо откъсване на лигаментния апарат от страната на лезията в косо положение на фундуса на матката. Перфорационният отвор може да бъде с различни размери, но не комуникира с маточната кухина; хорионната тъкан често стърчи от раната. Масивната кръвозагуба изисква бързи действия от гинеколога и анестезиолога.

Разкъсване на фалопиевата тръба

Руптурата на фалопиевата тръба се характеризира с остра клинична картина на заболяването. Пациентката внезапно изпитва остър пристъп на болка в долната част на корема, ирадиираща към ректума, студена пот, бледност, възможна е дори краткотрайна загуба на съзнание и понижаване на кръвното налягане (КН). Пулсът става слаб и учестен. Кръвното налягане може да бъде понижено. Телесната температура е нормална или повишена. Френикус симптом е положителен, ако в коремната кухина има поне 500 мл кръв, появяват се симптоми на перитонеално дразнене. В случай на нарушена тръбна бременност, състоянието на пациентката зависи от количеството кръвозагуба: може да бъде задоволително, умерено или тежко.

Коремът е умерено раздут, има леко напрежение на мускулите на предната коремна стена и болка в долната част на корема, по-често от страната на спуканата тръба. В страничните части на корема се определя притъпяване на перкуторния звук (свободна кръв в коремната кухина). Симптомът на Шчеткин-Блумберг е слабо изразен. По време на гинекологичен преглед (трябва да се проведе изключително внимателно, за да се избегне повторен болков шок, засилено кървене и колапс) обикновено се определя леко уголемяване на матката, палпацията ѝ и движенията на шийката на матката са рязко болезнени. През страничния форникс на влагалището в областта на придатъците се определят пастозност и тумороподобно образувание с тестообразна консистенция без ясни контури. Задният форникс е сплескан или дори стърчи във влагалището. Палпацията на задния форникс е рязко болезнена. Скоро след пристъпа се появяват незначителни тъмни кървави секрети от цервикалния канал (те могат да отсъстват в първите часове). Няколко часа след пристъпа на болка децидуалната тъкан, която представлява почти пълен отлив на маточната кухина, се отхвърля от матката. Състоянието на пациента може да се стабилизира или дори да се подобри за известно време, но с увеличаване на вътрешното кървене се развива картина на тежък колапс и шок. Тежестта на състоянието на пациента се определя от обема на кръвозагубата, но способността на пациента да се адаптира към кръвозагубата е от голямо значение.

Информативен диагностичен тест е кулдоцентезата, която потвърждава наличието на свободна кръв в коремната кухина. Кръвта, получена чрез пункция, е с тъмен цвят, съдържа меки съсиреци и не се съсирва, което я отличава от кръвта, получена от кръвоносен съд (аленочервена кръв с бързо образуване на съсирек). Ако в резултат на пункция през задния форникс не се получи кръв, това все още не изключва диагнозата извънматочна бременност, тъй като пункцията може да е извършена неправилно или да няма кръв в ретроутеринната кухина поради сраствания и образувания в тазовата област. Хемоперитонеумът се счита за индикация за спешна операция. Руптурата на тръбата е относително противопоказание за органосъхраняваща операция. Хеморагичен шок от II-III степен е индикация за лапаротомия. В тази връзка изборът на хирургичен подход при руптура на фалопиевата тръба зависи от състоянието на пациента.

Тубален аборт

Симптомите на тубарен аборт се състоят от комбинация от обективни и субективни признаци на бременност и симптоми на прекъсната бременност. Обикновено, след кратко забавяне на менструацията, се появяват спазми, периодично повтарящи се пристъпи на болка в долната част на корема, често едностранни. От гениталния тракт се появява оскъдно тъмно кърваво течение, причинено от отхвърляне на децидуалната мембрана на матката. Тубарният аборт, като правило, продължава дълго време, често без остри клинични прояви. В началото на заболяването кръвта от отделянето на яйцеклетката от фалопиевата тръба навлиза в коремната кухина на малки порции, без да причинява остри перитонеални симптоми и анемия на пациентката. Въпреки това, лабилността на пулса и кръвното налягане, особено при промяна на положението на тялото, се счита за доста характерен признак. Допълнителни клинични прояви на тубарен аборт се определят от многократно кървене в коремната кухина, образуване на ретроутеринен хематом и анемия. Появяват се симптоми на перитонеално дразнене. По време на вагинален преглед размерът на матката често се увеличава. Остра болка се отбелязва при изместване на матката, нейната шийка на матката и задния форникс. Често се палпира рязко болезнено кръгло образувание отляво или отдясно на матката.

Диагностика тръбна извънматочна бременност

Диагнозата на прогресираща тръбна бременност в ранните етапи е изключително трудна. При прогресираща тръбна бременност общото състояние обикновено е задоволително. Има обаче признаци, които са по-характерни за извънматочна бременност, отколкото за маточна бременност:

• съдържанието на hCG е малко по-ниско, отколкото при вътрематочна бременност със същата продължителност;
• увеличаването на размера на матката не съответства на очакваната гестационна възраст;
• В областта на придатъците се палпира тумороподобно образувание с тестообразна консистенция, болезнено при преглед.

В момента, благодарение на подобряването на качеството на диагностиката (предимно ултразвук и мониторинг на hCG), стана възможно да се диагностицира прогресираща тубарна бременност. Надеждни диагностични признаци се определят чрез ултразвук (определяне на оплодената яйцеклетка в тръбата) и лапароскопия.

Динамичното наблюдение на пациент със съмнение за прогресираща извънматочна бременност се извършва само в болница с 24-часова операционна зала, тъй като прекъсването ѝ настъпва внезапно и е съпроводено с кървене в коремната кухина.

При събиране на анамнеза се изясняват естеството на менструалния цикъл, броят и изходът от предишни бременности, използваните методи за контрацепция и се оценява рискът от извънматочна бременност.

Ако очакваният срок на бременността е 3–4 седмици, няма ултразвукови данни за вътрематочна бременност и са положителни резултати от hCG в кръвта, е показана диагностична и терапевтична лапароскопия.

Реакцията към hCG при отрицателен резултат трябва да се повтори няколко пъти. В съвременните условия основното лечение на прогресираща тръбна бременност се счита за органосъхраняваща хирургия с ендоскопски достъп.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение тръбна извънматочна бременност

Обхватът на хирургическата интервенция е изрязване на маточния ъгъл и налагане на два реда отделни кетгутови конци върху раната: мускулно-мускулни и серозно-мускулни. Перитонизацията се извършва с ангажиране на кръглия лигамент на матката.