Диагностика на седалищно предлежание

Диагнозата на седалищното предлежание понякога е трудна. Високото разположение на маточния фундус, достигащо нивото на мечовидния израстък, е един от признаците на седалищно предлежание. В фундуса на матката се определя кръгла, плътна, извиваща се глава. В долната част на матката, над входа на таза, се палпира неправилно оформена мека, на места по-плътна, голяма част, леко подвижна, не извиваща се, преминаваща директно в равнината на гърба. Сърдечният ритъм на плода обикновено се чува по-ясно над пъпа в зависимост от позицията.

Определянето на положението и вида на седалищното предлежание се извършва по същия начин, както при цефалното предлежание, т.е. по задната част на плода.

За диагностични цели е препоръчително да се използва фоно- и електрокардиография на плода, ултразвуково изследване. В неясни случаи, при наличие на усложнена бременност (полихидрамнион, затлъстяване, напрежение в коремните мускули, токсикоза и др.), особено при вземане на решение за раждане чрез цезарово сечение, в края на бременността, за да се изясни предлежащата част и положението на плода, е препоръчително да се извърши коремна рентгенография, да се определи теглото на плода.

Диагнозата седалищно предлежание на плода по време на раждане се установява чрез вагинален преглед, особено при достатъчно разкриване на шийния отвор (поне 4-5 см) и липса на фетален мехур. Характерът на седалищното предлежание (седище, стъпало) се определя от местоположението на седалищните бугри и опашната кост, като се уточняват позицията и видът на плода.

Вагиналният преглед трябва да се извършва много внимателно, тъй като грубият преглед може да нарани гениталиите и ануса на плода. Седалищното предлежание понякога може да се сбърка с лицевото предлежание. Диференциалният признак е местоположението (палпацията) на големия трохантер на предната седалищна кост, който пръв се спуска в малкия таз. Прегледът не трябва да се извършва по време на напъни.

Също така е много важно да се разграничи представящият крак от ръката на плода. В този случай трябва да се съсредоточите върху палеца, който е отделен на ръката, и наличието или отсъствието на калканеален туберкул. Коляното се различава от лакътя по по-закръглената си форма.

Като се има предвид, че теглото на плода при седалищно предлежание е от съществено значение при вземането на решение за управление на раждането, очакваното тегло на плода трябва да се определи за всички родилки с доносена бременност според А. В. Рудаков или чрез хардуерни методи (ехография, магнитен резонанс, пелвиметрия с помощта на компютърна томография и др.).

Лечението на бебета със седалищно предлежание се е променило през последните години. Преди 1970 г. повечето бебета със седалищно предлежание са раждани вагинално. След 1970 г. повечето бебета със седалищно предлежание са раждани коремно.

В сравнение с цефалното, ражданията при седалищно предлежание се усложняват от фетална травма 13 пъти, от пролапс на пъпната връв 5-20 пъти и от вътрематочна хипоксия 3-8 пъти по-често. Честотата на преждевременно раждане е 16-33%. При смесено седалищно предлежание перинаталната смъртност е по-висока, отколкото при чисто предлежание, поради повишената честота на пролапс на пъпната връв. Освен това, при смесено предлежание, бебета с ниско тегло се раждат 2 пъти по-често, отколкото при чисто седалищно предлежание. Трябва да се има предвид, че за лекар, който няма достатъчен опит, оперативното раждане е по-оправдано, тъй като неквалифицираното раждане при седалищно предлежание може да доведе до повишена честота на фетална травма, във връзка с което е необходимо да се засили практическото обучение на младите акушер-гинеколози. Перинаталната смъртност при вагинални раждания при седалищно предлежание е 5 пъти по-висока, отколкото при цефално предлежание.

Анализ на литературните данни през последните 30 години показва, че съществуват основно 4 основни причини за перинатална загуба на деца:

• преждевременно раждане с ниско тегло при раждане в 25% от всички случаи на седалищно предлежание (тегло на плода по-малко от 2500 g);
• вродени деформации - до 6% от новородените деца имат фетални деформации;
• пролапс на бримките на пъпната връв - до 10% при предлежания на стъпалото и до 5% при чисти седалищни предлежания по време на раждане;
• Родова травма - парализа на брахиалния плексус, фрактури на ключиците и дългите кости, травми на меките тъкани, интравентрикуларни кръвоизливи, свързани със затруднения при извличане на плода от тазовия край. Вагиналното раждане с разгъната глава в матката също е свързано със значителна перинатална заболеваемост и смъртност. До сравнително скоро акушер-гинеколозите се опитваха да намалят перинаталната смъртност чрез подобряване на техниката на раждане на бебе в седалищно предлежание, техниката на извличане на плода от тазовия край, извършване на профилактично външно извеждане на главата както при условия на токолиза с алфа-адренергични агонисти, така и без тях при доносена бременност, използване на рентгенова пелвиметрия и оценяване на рисковите фактори в края на бременността.

Коремното раждане е решило проблема с компресията и пролапса на пъпната връв и родовата травма, но не е елиминирало перинаталната смъртност, свързана с тежки вродени малформации или тежка недоносеност. Поради това съвременните акушер-гинеколози са стигнали до общото заключение, че внимателният подбор на бременни жени със седалищно предлежание за вагинално раждане, както и цезарово сечение, представлява минимален риск както за майката, така и за плода и новороденото.

В отечествената литература са проучени особеностите на формирането на готовността за раждане при бременни жени със седалищно предлежание на плода в зависимост от резултатите от коригиращата гимнастика и е предложен цялостен метод за пренатална корекция на неправилни пози и седалищни предлежания на плода. Разработен е вариант на комплекс от терапевтични упражнения.

Техника на външно профилактично цефално преместване на плода. Условия за извършване на операцията:

• срок не по-малък от 35-36 седмици;
• достатъчна мобилност на плода;
• липса на напрежение в матката и коремната стена;
• точна диагноза на положението на плода.

Трябва да се помни, че честотата на седалищното предлежание е пропорционална на гестационната възраст. До 30-та седмица от бременността тя достига 35%, докато в края на бременността е само 3%. Най-голям брой ротации се извършват в 34-та седмица от бременността. Ако гестационната възраст е над 34-та седмица, е необходимо да се извърши ултразвуково изследване, за да се установят вродени малформации на плода, като аненцефалия, хидроцефалия, и да се определи фетална хипотрофия. Външното предлежание на плода трябва да се извърши от опитен акушер-гинеколог един или повече пъти между 32-ра и 36-та седмица от бременността.

Въз основа на ултразвукови данни е необходимо да се определи естеството на седалищното предлежание и местоположението на плацентата. След 33-та седмица позицията на плода остава стабилна в 95% от случаите. Честотата на успешното завъртане на плода с глава по-надолу без токолиза преди 34-та седмица от бременността е 75%, след 34-та седмица - само 45%. Общата честота на успешното завъртане е около 60%. Следователно, в съвременните условия около 75% от бременните жени със седалищно предлежание се раждат чрез цезарово сечение.

Редица съвременни акушер-гинеколози използват външно акушерско предлежание на плода по главата с токолиза, особено на 37 гестационна седмица и нагоре. Преди предлежанието се прилага интравенозна капкова инфузия на бета-адренергични агонисти (например тербуталин в доза 5 mcg/min или ритодрин в доза 0,2 mg/min). Релаксацията на матката се счита за адекватна, ако е осигурена безпрепятствена палпация на части от плода през маточната стена. Най-неблагоприятните прогностични фактори са спускането на седалището в тазовата кухина и задна ротация на гърба на плода.

Предпочитаме следния метод на ротация на плода, за да намалим честотата на седалищно предлежание: след 30-та седмица от бременността, два пъти дневно на гладно (сутрин и вечер), бременната жена се поставя в легнало положение с повдигнат таз. За тази цел под сакрума се поставя полстер с височина до 30 см и се създава умерен Тренделенбург с леко отвеждане на бедрата. В това положение бременната жена е в състояние на максимална релаксация, дълбоко и равномерно дишане в продължение на 10-15 минути; бременната жена прави това упражнение в продължение на 2-3 седмици у дома (до 35-та седмица от бременността). Установена е висока ефективност на метода (90%). Простотата и липсата на усложнения, които могат да се наблюдават при профилактично външно изпълнение (със или без токолиза), ни позволяват да го препоръчаме като най-ефективния, лесен и достъпен в домашни условия.

Едно от честите усложнения по време на бременност със седалищно предлежание на плода е преждевременната (преждевременна) руптура на мембраните, причинена от липсата на контактен пояс. Следователно, бременни жени със седалищно предлежание на плода с нормален ход на бременността и без екстрагенитални заболявания трябва да бъдат хоспитализирани в патологичното отделение 7-10 дни преди раждането. Бременни жени със сложна акушерска анамнеза, с тазова стеноза от I-II степен, с голям плод, с екстрагенитални и други патологии, първородилки над 30 години трябва да бъдат хоспитализирани 2-3 седмици преди раждането.

Пренаталната хоспитализация позволява да се предприемат редица диагностични, превантивни и терапевтични мерки в случай на седалищно предлежание на плода. Освен това, при липса на биологична готовност за раждане при доносена бременност, се извършва подходяща подготовка на бременните жени и се изготвя план за най-рационалното водене на раждането.

Редица автори предлагат при определяне на метода на раждане, естествено или коремно, човек да се ръководи от оценка на прогностичния индекс.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]