Антифосфолипиден синдром и неуспешна бременност

Антифосфолипиден синдром е най-честата причина за тромбофилни усложнения и свързаната с тях обичайна загуба на бременност. Има разлика между първичен антифосфолипиден синдром и вторичен - при наличие на автоимунно заболяване (най-често това е системен лупус еритематозус). Няма голяма разлика във всички параметри между първичен антифосфолипиден синдром и вторичен, само симптомите на автоимунно заболяване се добавят към вторичния. Съществува и „катастрофален антифосфолипиден синдром“.

Причината за антифосфолипидния синдром остава неясна, но се смята, че вирусните инфекции играят роля. Патогенезата на антифосфолипидния синдром е свързана с автоантитела с хетерогенна специфичност, насочени срещу отрицателно заредени фосфолипиди или фосфолипидно-свързващи протеини.

Въз основа на множество проучвания, работна група от експерти в тази област прие следните критерии за антифосфолипиден синдром на последния си симпозиум през септември 2000 г. във Франция, за да позволи сравнение на проучвания, проведени в различни страни.

Критерии за класификация и определение на AFS

Клинични критерии

Съдова тромбоза - един или повече клинични епизоди на артериална, венозна тромбоза във всяка тъкан или орган. Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез доплерово или хистологично изследване, с изключение на тромбоза на малки повърхностни вени. За хистологично потвърждение, тромбозата не трябва да е съпроводена с възпалителни процеси в съдовата стена.

По време на бременност:

• Една или повече неясни смъртни случаи на морфологично нормален плод, по-стар от 10 гестационни седмици, с нормална морфология, установена чрез ултразвук или директно изследване на плода.
• Едно или повече преждевременни раждания на морфологично нормални новородени преди 34-та гестационна седмица поради прееклампсия или еклампсия, или тежка плацентарна недостатъчност.
• Три или повече неясни причини за спонтанни аборти преди 10-та седмица от бременността при майката, след изключване на анатомични, хормонални и генетични причини за прекъсване.

Лабораторни критерии:

• Антикардиолипинови антитела от IgG и/или IgM изотипове в кръвта, в среден или висок титър 2 или повече пъти подред, при изследване през интервал от 6 седмици, изследвани чрез стандартен ензимен имуноанализ за бета2-гликопротеин-1-зависими антикардиолипинови антитела.
• Лупусен антикоагулант, наличен в плазмата в 2 или повече последователни случая, при изследване през 6 седмици, определен съгласно насоките на Международното дружество за тромбоза и хемостаза, както следва:
  • Удължаване на фосфолипидно-зависимата коагулация в коагулационни тестове: активирано парциално тромбопластиново време (APTT); време на съсирване при кози; тест със змийска отрова; удължаване на протромбиновото време, текстариново време.
  • Неуспех при коригиране на времето на съсирване в скринингов тест при смесване с нормална плазма, бедна на тромбоцити.
  • Скъсяване или коригиране на удълженото време на коагулация чрез добавяне на излишни фосфолипиди към скрининговия тест.
  • Изключване на други коагулопатии, т.е. инхибитор на фактор VIII, хепарин и др.

Следните изследвания са изключени от лабораторните критерии: ниски нива на антикардиолипинови антитела, IgA антикардиолипинови антитела, анти-бета2-гликопротеин-1, антитела към протромбин, анексин или неутрални фосфолипиди, фалшиво положителна реакция на Васерман.

Работната група смята, че тези методи изискват по-нататъшно проучване. Що се отнася до анти-бета2-гликопротеин-1, който според повечето изследователи играе ключова роля в развитието на тромбофилия, този тест изисква вътрешна лабораторна стандартизация и техническо усъвършенстване. Може би в бъдеще този тест ще бъде основният критерий при диагностицирането на антифосфолипиден синдром.

В момента се появиха проучвания за ролята на анти-бета2-гликопротеин-1 IgA и IgG в развитието на антифосфолипиден синдром. В групи жени с клинична картина на антифосфолипиден синдром при липса на кардиолипинови антитела и LA е установено високо ниво на тези антитела.

Според литературни данни, честотата на антифосфолипиден синдром сред пациенти с повтарящи се аборти е 27-42%.

Честотата на това състояние сред популацията не е проучена в нашата страна, но в САЩ тя е 5%.

Има два класа антифосфолипидни антитела, образувани под влияние на ендогенни стимули:

1. Антифосфолипидни антитела, които удължават in vitro фосфолипидно-зависимите коагулационни реакции, като повлияват Ca2 ⁺ -зависимото свързване на протромбина и факторите Xa, Va по време на сглобяването на протромбин-активаторния комплекс (протромбинaза) - лупусен антикоагулант (LA);
2. Антифосфолипидните антитела, които се определят чрез имунологични тестове, базирани на кардиолипин, са антикардиолипинови антитела (ACA).

Автоантителата към фосфолипиди могат да възникнат под влияние на екзогенни и ендогенни стимули. Екзогенните стимули са свързани главно с инфекциозни антигени, те водят до образуването на преходни антитела, които не причиняват тромбоемболични нарушения. Пример за такива екзогенни антифосфолипидни антитела са антителата, открити при реакцията на Васерман.

Антителата, образувани под влияние на ендогенни стимули, са свързани с нарушаване на ендотелната хемостаза. Тези антифосфолипидни антитела причиняват тромбоемболични нарушения, често свързани с инсулти, инфаркти при млади хора, други тромбози и тромбоемболии, както и развитието на синдрома на Снедън. Обяснение за това явление е получено през последните години, когато е установено, че за свързването на антитела, присъстващи в серумите на пациенти с автоимунни, но не и инфекциозни заболявания, с кардиолипин е необходимо наличието на плазмен компонент (кофактор), който е идентифициран като бета-гликопротеин-1 (β1-GP-1). В по-подробно проучване на това явление учените показват, че антитела към кардиолипин, изолирани от серуми на пациенти с автоимунни заболявания, реагират с кардиолипин само в присъствието на uGP-1, докато свързването на антитела към кардиолипин (AKA), синтезиран при пациенти с различни инфекциозни заболявания (малария, инфекциозна мононуклеоза, туберкулоза, хепатит А и сифилис), не изисква кофактор в системата. Освен това, добавянето на бета2-GP-1 в някои случаи инхибира взаимодействието на серуми на пациенти с инфекциозни заболявания с кардиолипин. При клиничен анализ на получените резултати се оказа, че развитието на тромботични усложнения е свързано със синтеза на кофактор-зависими антитела към кардиолипин. Според други данни обаче, дори при пациенти с антифосфолипиден синдром, въпреки наличието на бета2-GP-1, способността на антителата към фосфолипиди (APA) да взаимодействат с кардиолипин се определя от редица други фактори. По този начин, свързването на нискоавидни антифосфолипидни антитела с кардиолипин зависи в по-голяма степен от наличието на кофактор в системата, отколкото е необходимо в случай на наличие на високоавидни антитела в серумите на пациентите. Напротив, А. Е. Гарави (1992) подчертава, че кофакторната зависимост е характерна за високоавидните антитела. По-рано, при изследване на серуми на пациенти с антифосфолипиден синдром, беше показано, че в кръвния им серум, освен антифосфолипидни антитела, има голям брой различни фосфолипидно-свързващи протеини, които реагират с анионни фосфолипиди (аполипопротеини, липокортини, плацентарен антикоагулантен протеин, инхибитори на коагулацията, С-реактивен протеин и др.).

Горните данни предполагат съществуването на поне две популации от кардиолипин-свързващи антитела. Някои от тях („инфекциозните“ антитела) имат способността директно да разпознават отрицателно заредени епитопи на фосфолипиди, докато други („автоимунните“ антитела) реагират със сложен епитоп, състоящ се от фосфолипид и бета2-GP-1, и евентуално други фосфолипидно-свързващи протеини.

Развитието на тромботични усложнения е свързано със синтеза на „автоимунни“ (кофактор-зависими) антитела.

В акушерската практика лупусният антикоагулант е от голямо значение. Смята се, че откриването на лупусния антикоагулант в кръвта е качествена проява на ефекта на определени нива на автоантитела към фосфолипиди (кардиолипин, фосфатидилетанол, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилиназитол, фосфатидилова киселина) върху състоянието на хемостазата.

Изключително интересен подход към интерпретацията на имунологичните аспекти на спонтанния аборт е представен в трудовете на А. Биър и Дж. Куак (1999, 2000). Авторите идентифицират 5 категории имунни нарушения, които са причина за обичайни спонтанни аборти, неуспехи при ин витро фертилизация и някои форми на безплодие.

1. Категория I - съвместимост на съпрузите според HLA системата и връзката на известните в момента HLA антигени с репродуктивна дисфункция. HLA съвместимостта, според авторите, води до неефективно „камуфлаж“ на плацентата и я прави достъпна за имунната атака на майката.
2. Категория II - антифосфолипиден синдром, свързан с циркулацията на антифосфолипидни антитела. Честотата на антифосфолипиден синдром сред пациенти с обичаен спонтанен аборт е 27-42%. Патогенетичната основа за неуспешно завършване на бременността при APS са тромботичните усложнения, възникващи на ниво утероплацентарния басейн. Освен това, фосфатидилсеринът и фосфатидилетаналаминът играят важна роля в процеса на имплантация, като „молекулярно лепило“. При наличие на антитела към тези фосфолипиди, диференциацията на цитотрофобласта в синцитиотрофобласт може да бъде нарушена, което води до смърт на бременността в ранните етапи.
3. Категория III на имунологичните нарушения включва антинуклеарни, антихистонови антитела, които представляват 22% от спонтанните аборти с имунен генезис. При наличие на тези антитела може да няма прояви на автоимунни заболявания, но се откриват възпалителни промени в плацентата.
4. Категория IV - наличие на антиспермални антитела. Тази категория имунологични нарушения се среща при 10% от пациентите с обичаен спонтанен аборт и безплодие. Антиспермални антитела се откриват при жени с антифосфолипидни антитела към серин или етаноламин.
5. Категория V е най-тежката, тя включва 45% от жените с неуспешни ин витро процедури поради нарушения на имплантацията. Тази категория е разделена на няколко секции.

Раздел 1 е свързан с повишаване на съдържанието на естествени убийци CD 56 в кръвта над 12%. Според авторите, при повишаване на CD 56+ над 18%, ембрионът винаги умира. Този тип клетки се определят както в кръвта, така и в ендометриума. В допълнение към цитотоксичната функция, те синтезират провъзпалителни цитокини, включително TNFa. В резултат на излишъка на провъзпалителни цитокини, имплантационните процеси се нарушават, трофобластните клетки се увреждат, с последващо развитие на трофобластна недостатъчност, плацента и смърт на ембриона/плода (подобни данни са получени и от други автори).

Вторият раздел от V категория е свързан с активирането на CD19+5+ клетки. Нивото над 10% се счита за патологично. Основното значение на тези клетки е свързано с производството на антитела към хормони, които са от съществено значение за нормалното развитие на бременността: естрадиол, прогестерон, хорионгонадотропин. Освен това могат да се появят антитела към тиреоидни хормони и растежни хормони. При патологично активиране на CD 19+5+ се развиват лутеална фазова недостатъчност, неадекватен отговор на стимулация на овулацията, синдром на "резистентни яйчници", преждевременно "стареене" на яйчниците и преждевременна менопауза. В допълнение към директния ефект върху изброените хормони, при прекомерна активност на тези клетки се наблюдава дефицит на подготвителни реакции за имплантация в ендометриума и миометриума, а по-късно и в децидуалната тъкан. Това се изразява във възпалителни и некротични процеси в децидуата, в нарушаване на образуването на фибриноиди и в прекомерно отлагане на фибрин.

Раздел 3 е свързан с високо съдържание на CD 19+5+ клетки, които произвеждат антитела към невротрансмитери, включително серотонин, ендорфини и енкефалини. Тези антитела допринасят за резистентността на яйчниците към стимулация, влияят върху развитието на миометриума и допринасят за намаляване на кръвообращението в матката по време на имплантацията. При наличие на тези антитела, пациентите могат да имат депресия, фибромиалгия, нарушения на съня и панически състояния.

Такъв диференциран подход позволява индивидуален подход към решаването на въпроса за ролята на различните имунни аспекти в генезиса на обичайната загуба на бременност. За съжаление, подобно ясно разделение не работи в клиничната практика. Най-често пациентите с антифосфолипиден синдром могат да имат антитела към hCG и антитиреоидни антитела и др.

През последните години проблемът с алоимунните връзки по отношение на съвместимостта чрез HLA антигени е широко обсъждан. Много изследователи поставят под въпрос съществуването на този проблем, като се има предвид, че HLA антигените не се експресират върху трофобласта. Изследванията по този проблем са повдигнати още през 70-те години на миналия век. Редица изследователи смятат, че сенсибилизацията на левкоцитите, подобно на сенсибилизацията на еритроцитите, е съпроводена със спонтанен аборт. При Rh- и ABO-конфликтна бременност най-честото усложнение на бременността е заплахата от прекъсване. Но дори и без сенсибилизация, заплахата от прекъсване е най-честото ѝ усложнение. Дори в случай на тежко увреждане на плода и смъртта му от хемолитична болест, прекъсването на бременността често не настъпва спонтанно. Работата, която провеждаме в продължение на няколко години, показва, че обичайният спонтанен аборт, като правило, няма пряка етиологична връзка с Rh- и ABO-сенсибилизацията. Честите прекъсвания, особено след 7-8 седмици (времето, когато Rh факторът се появява в плода), могат да доведат до сенсибилизация, което усложнява протичането на бременността. При управлението на такава бременност възникват сложни проблеми. Струва ли си да се изследва и лекува обичаен спонтанен аборт, ако пациентката има Rh сенсибилизация, тъй като чрез поддържане на бременността в ранните етапи, може да се получи плод с едематозна форма на хемолитична болест в по-късните ѝ етапи.

Особено внимание в литературата се обръща на ролята на антигените на хистосъвместимостта при спонтанен аборт. Вероятността от алосенсибилизация на майчиния организъм към фетални левкоцитни антигени е доста висока, предвид ранното им формиране и способността им да проникват през плацентата. Въпросът за етиологичната роля на левкоцитната сенсибилизация се разглежда изключително спорно. Много изследователи етиологично свързват левкосенсибилизацията със спонтанен аборт и препоръчват имуносупресивна терапия.

Анализът на данните показа, че при здрави многораждащи жени антилевкоцитната сенсибилизация се наблюдава много по-често, отколкото при бременни жени с обичаен спонтанен аборт (съответно 33,6% и 14,9%). Същевременно се разкриват редица особености: при жени с многоплодна бременност, завършила с нормално раждане, левкосенсибилизацията е 4 пъти по-честа, отколкото при тези, чиято бременност е прекъсната чрез изкуствен аборт (съответно 33,6% спрямо 7,2%). Честото откриване на тези антитела в кръвта на здрави многораждащи жени показва тяхната безвредност за репродуктивните процеси. От друга страна, увеличаването на честотата на поява на лимфоцитотоксични и левкоаглутиниращи антитела в кръвта на здрави жени с увеличаване на броя на нормалните бременности, завършващи с раждане, показва физиологично, а не патологично значение на този вид изосенсибилизация. Производството на антилевкоцитни антитела е естествен процес, тъй като плодът задължително съдържа трансплантационни антигени, които са несъвместими с майката, и те очевидно предпазват плода от вредното въздействие на имунните лимфоцити на майката.

Според данните от изследването, при изучаване на показателите на клетъчния имунитет при бременни жени със спонтанен аборт, не е било възможно да се открият забележими разлики между тях и жени с физиологична бременност. Стойността на реакцията на бластна трансформация с фитохемаглутинин, интензивността на реакцията на бластна трансформация в смесена лимфоцитна култура и съдържанието на серумни имуноглобулини не се различават статистически. В същото време, в случай на спонтанен аборт, серумът на жените значително по-често стимулира клетъчния имунитет, а блокиращият фактор на серума е открит при неусложнена бременност. При физиологична бременност 83,3% от жените са имали сенсибилизация на лимфоцитите към фетални антигени. При бременни жени с обичаен спонтанен аборт клетъчната сенсибилизация е по-слаба и по-рядко срещана, а блокиращият ефект на серума обикновено липсва.

Разкритите разлики показват отслабване на блокиращите свойства на серума на бременни жени в случай на заплаха от спонтанен аборт. Очевидно имунорегулаторните свойства на кръвния серум играят решаваща роля в развитието на бременността. С намаляване на блокиращите свойства на серума се активират механизми, водещи до прекъсване на бременността. Подобни данни са получени от много изследователи.

Тази теория за ролята на блокиращите свойства на серума за поддържане на бременността не се приема от много изследователи. Основната им мотивация е, че има жени с нормална бременност, които нямат блокиращи антитела.

Освен това, методите за определяне на блокиращи антитела не са стандартизирани и имат ниска чувствителност, за да се постигнат точни резултати и в различни лаборатории да се получат подобни резултати. Определянето на блокиращи антитела чрез реакцията на смесена лимфоцитна култура също има редица недостатъци:

1. вариабилност на отговорите между различните пациенти и дори между едни и същи пациенти, но проведени по различно време;
2. трудности при оценката на степента на потискане спрямо блокиращата активност;
3. чувствителността на метода е неизвестна;
4. няма стандартизация на метода и стандарти за оценка на резултата;
5. Няма един-единствен метод за интерпретиране на данни.

Въпреки това, много изследователски групи разглеждат този проблем сред имунологичните фактори за спонтанен аборт. Смята се, че блокиращите антитела могат да действат по няколко начина. Те могат да бъдат насочени срещу антиген-специфични рецептори върху майчините лимфоцити, което предотвратява реакцията им към антигени на фетоплацентарната тъкан; или могат да реагират с антигени на фетоплацентарната тъкан и да блокират разпознаването им от майчините лимфоцити. Смята се също, че блокиращите антитела са антиидиотипни антитела, насочени срещу антиген-специфични страни (идиотипове) на други антитела, т.е. антигенните рецептори на повърхността на Т-лимфоцитите могат да бъдат свързани и следователно действието им срещу плода е предотвратено. Има доказателства, че те могат да се свързват с анти-HLA-DR антигени и с анти-Fc рецептори на антитела.

В допълнение към блокиращите антитела, има данни за ролята на лимфоцитотоксичните антитела срещу лимфоцитите на съпруга. Повечето изследователи смятат, че те, подобно на блокиращите антитела, са следствие от нормална бременност. При 20% те се откриват след първата нормална бременност, а при 64% от жените, които раждат успешно и многократно, се срещат многократно. При жени с обичайни спонтанни аборти те са много по-рядко срещани (от 9 до 23%).

Освен това, има проучвания, показващи, че наличието на неутрофилно-специфични антитела срещу бащините антигени при майката може да бъде съпроводено с тежка неутропения при плода. Неутрофилно-специфичните антигени NA1, NA2, NB1 и NC1 са характеризирани за първи път от Lalezari et al. (1960). Други неутрофилни антигени NB2, ND1, NE1 са открити съответно от Lalezari et al. (1971), Verheugt F. et al. (1978), ClaasF. et al. (1979).

N антигените са независими от други антигени, присъстващи на повърхността на неутрофилите, като HLA f. Най-важните антигени, които индуцират производството на антитела, са NA 1 и NB1 антигените. Честотата на откриване на неутрофил-специфични антитела варира в различните проучвания от 0,2% до 20%. Тази разлика се дължи на факта, че методите за откриване на тези антитела са станали достъпни едва наскоро и защото тежката неутропения при новородени е рядка. Най-често тези деца развиват инфекция рано и много бързо прогресират до сепсис. Поради това авторите препоръчват всички новородени с неясна неутропения, особено недоносените бебета, да изследват майка си за антитела срещу неутрофили. Наличието на антитела срещу неутрофили при майката не причинява неутропения, както Rh антителата, при условие че не са автоимунни.

При жени с повтарящ се спонтанен аборт могат да бъдат открити автоантитела срещу собствените лимфоцити - лимфоцитотоксични автоантитела, които се откриват в 20,5% от случаите при жени с повтарящ се спонтанен аборт, докато при физиологично нормални бременности те не се откриват.

Намаляването на блокиращите свойства на серума се свързва със съвместимостта на съпрузите с антигените на HLA системата (човешки левкоцитни антигени). HLA системата или старото наименование „основен комплекс за хистосъвместимост“ е група гени, чиито протеини служат като маркери за идентичност на повърхността на различни клетки, с които Т-лимфоцитите взаимодействат чрез собствените си рецептори в имунната реакция. Те са идентифицирани за първи път в реакцията на отхвърляне на трансплантат. HLA се състои от група гени от класове I, II и III, разположени на 6-та хромозома. Тази система има огромен полиморфизъм и само в рамките на една хромозома броят на възможните комбинации от нейните гени е ^3x106.

HLA клас I включва HLA-AB и -C локусите - тези гени представляват семейство пептиди, които реагират с Т-цитотоксични (CD8+) клетки.

Клас II включва локусите HUDP, -DQ и DR - те взаимодействат главно с Т-хелперите (CD4+). Регионът на гените от клас III играе основна роля във възпалителните процеси, съдържа алели на компонентите на комплемента C2, C4 и Bf (пропердин фактор), както и TNF (тумор некрозис фактор) и редица изоензими. Освен това, наскоро беше открито, че молекулите от клас I взаимодействат и с NK клетките, предотвратявайки клетъчния лизис.

Голяма група имуноглобулини, подобни на NK клетъчните рецептори, се намират на хромозома 19 - това са така наречените некласически локуси HLA-E, -F и G. Те също участват в имунните отговори, а HLA-G локусът на плода се експресира върху трофобласта.

Алелните варианти на гените имат различна честота на срещане. Индикаторът за алелна честота се използва като генетичен маркер за редица патологични състояния.

През последните години връзките на HLA системата с различни заболявания се изучават много интензивно. Установено е, че автоимунни заболявания като артрит и болест на Райтер се наблюдават при 95% от пациентите, които имат алела HLA B27, т.е. почти 20 пъти по-често, отколкото този антиген се среща в популацията.

При 86,4% от пациентите с антифосфолипиден синдром се определя HLA DQ4. Ако съпругът има HLA DQ 201, анембриония ще се наблюдава в 50% от случаите.

Ако съпрузите имат HLA B14, те трябва да бъдат тествани за гена на адреногениталния синдром; с HLA B18 има голяма вероятност да имат дете с аномалии в развитието.

При обичайни спонтанни аборти е отбелязано увеличение на честотата на поява на някои алели и HLA фенотипове: A19, B8, B13, B15, B35, DR5, DR7, като тяхната честота е 19%, 9,5%, 19%, 17,5%, 22,2%, 69,6% и 39,1% спрямо съответно 6,3%, 3,8%, 10,3%, 16,7%, 29,9% и 22,7% при жени с неусложнена бременност.

В допълнение към HLA фенотипа, много изследователи смятат, че съвместимостта на съпрузите по HLA антигени играе много важна роля. Основната идея е, че при съвместимост по HLA системата, антитела, които играят ролята на блокиращ фактор, не се развиват. При съвместимост на съпрузите по повече от 2 HLA антигена, рискът от спонтанен аборт е почти 100%.

Съвместимостта на съпрузите според HLA системата и нейното значение за репродукцията отдавна са в полето на вниманието на имунолозите и акушер-гинеколозите. Съществува цяла насока на изследване върху ролята на лимфоцитната терапия при лечението на обичайния спонтанен аборт, използвайки лимфоцити на бащата или донора, или и на двамата. Има много поддръжници на тази терапия.

В същото време има много противници на тази терапия, които смятат, че съвместимостта едва ли играе роля и лимфоцитната терапия не дава същия ефект, какъвто получават привържениците на тази терапия.

Различни резултати са получени от методологично различни подходи за решаване на този проблем: различни групи пациенти, различни количества приложени лимфоцити, различни гестационни периоди, в които се провежда терапия и др.

В литературата съществува и друга оригинална гледна точка относно HLA системата. Според Chiristiansen OB et al. (1996), ефектът от съвместимостта на родителските антигени може да е с неимунологичен произход. В експерименти върху миши ембриони, авторите демонстрират съществуването на летален рецесивен ген, тясно свързан с HLA. Миши ембриони, хомозиготни за определени HLA алели, умират на различни етапи от ембриогенезата. Хората също могат да имат подобен HLA комплекс. Ако е така, родителската съвместимост за HLA може да е вторична, отразявайки хомозиготността на ембриона за леталния ген, свързан с HLA.

По-нататъшни изследвания в тази област ще ни позволят да определим по-точно мястото на HLA в репродуктивната система.

[ 1 ]