Кислородното гладуване на плода по време на бременност и раждане: как да се определи какво е опасно

Кислородното гладуване на плода е липса на кислород за дете, което е в утробата. Причините за това състояние могат да бъдат много, както и последствията. Много е важно да знаете основните рискови фактори за тази патология, за да контролирате всички прояви и симптоми и да ги коригирате във времето.

[1],

Епидемиология

Статистиката на разпределението на гладуването на кислорода предполага, че тази патология се проявява при повече от 40% от новородените бебета. Усложнения от гладуването на кислорода могат да настъпят веднага след раждането под формата на асфиксия, което се случва при 89% от децата. В бъдеще това може да доведе до смъртта на новородено. Що се отнася до хроничната хипоксия, при 30% от вродените малформации при бебе, това е един от основните етиологични фактори. При недоносени бебета кислородното гладуване е много често и 10% от децата могат да бъдат фатални.

[2], [3],

Причини кислородното гладуване на плода

Основните причини за гладуването на плода с кислород могат да бъдат разделени на няколко групи.

1. Условията и заболяванията на майката, които засягат доставката на плода с кислород:
   • загуба на кръв, анемия на желязната недостатъчност в майката, която причинява липса на кислород поради недостиг на хемоглобин в кръвта на майката;
   • сърдечносъдови патологии в етапа на декомпенсация при бременни жени;
   • патология на дихателната система, които се съпровождат от намаляване на нивата на кислород в тъканите поради недостатъчен прием (лека хипоплазия в майката, туберкулоза, хронични белодробни заболявания);
   • приемане на лекарства или наркотици;
   • HIV инфекция, сифилис, хронични инфекциозни процеси на вътрешните органи.
2. Разстройство на вътрематочния обмен на газ:
   • патология на пъпната връв с нарушение на нормалната му функция - възли, въже с пъпна връв;
   • преждевременно стареене на плацентата;
   • патология на плацентата;
   • фетоплацентна недостатъчност на фона на заболявания в майката;
   • патологията при раждане, които водят до продължителна фетална позиция в раждаемия канал или преждевременно отделяне на плацентата.
3. Условия от страна на бебето, които могат да повлияят на доставката на кислород.
   • вродени малформации на нервната система (хидроцефалия, херния на мозъка)
   • критични вродени сърдечни или белодробни дефекти;
   • интравентрикуларен кръвоизлив;
   • вътрематочни инфекции - херпесни, цитомегаловирусни инфекции, токсоплазмоза;
4. Директно увреждане на дихателните пътища с нарушение на тяхната проходимост или сериозно увреждане на тяхната функция.
   • мекониален стремеж при раждане;
   • трахеална хипоплазия или сливане на дихателния тракт с хранопровода, други вродени малформации на дихателната тръба.
5. Трябва да се отбележи, че фетоплацентната недостатъчност е водеща причина за вътрематочна хипоксия.

[4]

Рискови фактори

Рискови фактори могат да бъдат идентифицирани въз основа на следните причини:

1. всяка патология на бременността с токсикоза, която може да доведе до нарушаване на плацентарното кръвообращение;
2. извънземни болести на майката в състояние на декомпенсация;
3. патологичните състояния при раждане водят до интранатуално потискане на кислорода.

[5], [6]

Патогенеза

Патогенезата на развитието на недостиг на кислород в плода зависи от следните фактори:

1. Съдържанието на кислород и въглероден диоксид в кръвта на майката.
2. Състоянието на кръвообращението на матката и на матката-плацентата.
3. Състоянието на феталното кръвообращение.

Неадекватността на един или повече от тези фактори води до редица компенсаторни реакции:

1. Увеличаване на скоростта на плацентарния кръвоток. Това помага известно време да компенсира липсата на кислород.
2. Хиперплазия на плацентата.
3. Повишена площ на капилярната плода.
4. Повишен кръвен поток на фетуса.

Дефицитът на кислород е възходящ фактор за патогенезата. Но тогава всичко зависи от продължителността на липсата на кислород. Ако недостигът е временен, увеличаването на кръвния поток и други компенсаторни механизми е достатъчно за нормализиране на кръвния поток за известно време. Такъв остър кислороден дефицит може да премине незабелязано за плода.

Ако дефицитът на кислород е умерен, но дългосрочен, тогава плодът постепенно се адаптира към него.

На първо място, има увеличение в процесите на тъканно дишане, анаеробна гликолиза, еритропоеза, активира се функцията на надбъбречната кора. Сърдечно-съдовата система реагира с преразпределение на кръвта с преобладаващото кръвоснабдяване на жизненоважни органи - така наречената "централизация на кръвообращението" (мозък, сърце). Това забавя капилярния кръвен поток на паренхимните органи. Хипоксията на мускулите и вътрешните органи води до натрупване на лактат и появата на метаболитна ацидоза.

Продължителната и тежка хипоксия причинява повреда на компенсаторните механизми (изчерпването на надбъбречната кора води до артериална хипотония и впоследствие до шок).

Метаболитната ацидоза води до увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, което заедно с намаляването на кръвния поток и повишаването на концентрацията води до утайка и микротромбоза. Има диапедемични кръвоизливи (точка и голям размер), церебрален оток, хиповолемия, нарушена функция на всички органи и системи.

Най-чувствителен към ефекта на хипоксия е централната нервна система, където защитните механизми на анаеробната гликолиза са най-слабо изразени, поради което се развива хипоксия по-рано и по-интензивно. Нарушаването на метаболизма на йоните, натрупването на токсични продукти води до разрушаване на клетъчните компоненти, тяхната некроза и смърт.

Два основни процеса се развиват патофизиологично: хеморагичен инфаркт и развитие на исхемия (левкомалация).

Крайният резултат зависи от тежестта и продължителността на хипоксията, както и от зрелостта на плода и новороденото. Колкото по-малко зрелост на детето - толкова по-голяма е щета на тялото. Значителна роля играят травматичните фактори по време на раждането, които увеличават хемодинамичните разстройства. Хипоксия, дори физиологичните раждания са травматични.

Острата хипоксия, която започва при раждането, се различава от хроничната. Поради преходността на тази форма и патофизиологичните процеси, непосредствената роля тук се играе от незабавните рефлекторни реакции на сърдечно-съдовата система с минимални метаболитни смущения. Въпреки това, когато детето е незряло, ефектът от многобройни неблагоприятни фактори на пренатрата, продължителна аноксия на определен етап, има нарушение на защитните реакции и рязък спад на периферното налягане. Свиването, което се развива, е придружено от всички патофизиологични реакции и с хронична хипоксия води до хиповолемия.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми кислородното гладуване на плода

Симптомите на недостиг на кислород в плода се появяват дори по време на бременност и раждане и основните прояви на това са, както следва:

1. От палпитацията на плода - ускоряване, забавяне и след това аритмия.
2. Глухостта на сърдечните му тонове.
3. Оттегляне на мекониум (смес от меконий в амниотичната течност).
4. Укрепване и след това забавяне на движенията на плода.

В случай на диагностициране на вътрематочна хипоксия, акушер-гинеколозите трябва правилно да определят тактиката на раждане за намаляване на хипоксичното и травматичното нараняване на детето.

Първоначалното определяне на тежестта на хипоксия и асфиксия на новороденото се извършва от всички новородени съгласно специалните критерии на скалата Apgar. Оценката се извършва на първия и петия минути от живота на детето и позволява да се направи оценка на степента на адаптация на новороденото непосредствено след раждането. Това също прави възможно подозрението за наличие на симптоми на гладуване с кислород.

Първата минута определя тежестта на вътрематочното хипоксично увреждане на плода.

Петата минута определя ефективността на реанимацията и тежестта на състоянието на новороденото. При необходимост подобна оценка се извършва на десета и петнадесета минута.

Десетата минута определя ефективността на интензивната терапия в зависимост от адаптивните механизми на тялото на новороденото.

Петнадесетата минута определя крайния резултат и прогнозата на хипоксия.

Така че основната оценка на състоянието на детето ви позволява да идентифицирате тези деца, които се нуждаят от спешна помощ.

Като се има предвид, че нарушенията в гладуването на плода с кислород включват участието на церебралните съдове, цереброспиналната течност, тогава има нарушение на хемолитичната дисфункция. Този период е валиден само през първите 7-10 дни от живота на детето. След това при поддържане на клиничните прояви на хипоксия прехвърля когато на преден план в патогенезата появи повредени нервни клетки се използва терминът "предварително, интра, перинатална хипоксия щетите генезис CNS". Всичко това засяга появата на симптомите не само през първите минути и дни от живота на детето, но и за един месец.

Нервните клетки са първите, които страдат в условията на гладуване на плода с кислород. Следователно, първите признаци могат да покажат изразени неврологични нарушения. Това най-често се характеризира с мозъчна хипоксия, която води до исхемия в някои области на мозъчната кора. Това се проявява чрез синдром на свръхвъзбудимост или потисничество на детето.

Симптомите, които са типични за повишената възбудимост на детето, могат да настъпят след няколко часа след раждането. Симптомите, които майка може да забележат, са различни от тези, които може да забележи един лекар. Първите признаци могат да бъдат под формата на чести пискливи викове на детето, периодът на сън на такива деца не отнема повече от двадесет до тридесет минути. Бебето може да разклати брадичката си, може да има треперене на ръцете и краката, когато плаче. Синдромът на потисничеството има леко противоположни признаци - детето често спи, мускулния му тон е намален, той лежи без активни движения с ръце и крака. Тези симптоми показват, че гладуването на плода, което е остро или хронично развиващо се, засяга централната нервна система. Но с поражението на централната нервна система на фона на недостига на кислород на плода, може да има други симптоми.

Конвулсивният синдром може да се наблюдава и под формата на общи тонично-клонични пристъпи и под формата на локални контракции на мускулни групи. В този случай, често при новородени, еквивалент на гърчове е спазмът на мускулната мускулатура на лицето с различни изражения на лицето под формата на усмивка, немотивирани смучене или език, изпъкнали.

Хипертонията-хидроцефаличен синдром се съпровожда от повишено вътречерепно налягане. Клинично това е придружено от изпъкналостта на фонанела, отклонението на черепните шевове с увеличаването на обема на главата на детето. На този фон може да се развие нистагъм, страбизъм, конвулсивна бдителност.

Централната нервна система е основният орган, който страда от недохранването с кислород на плода по време на раждане. В края на краищата, се развива остра липса на кислород, което причинява такива симптоми. Кислородното гладуване на плода по време на бременност, което трае дълго време, засяга напълно всички органи на бебето. В този случай процесите на образуване на тъкани, както и техният растеж, могат да бъдат нарушени. След раждането това може да се прояви като вродени малформации на вътрешните органи. Те могат да бъдат от незначителни - под формата на малко телесно тегло при раждане, до значителни - вродени сърдечни заболявания. Всичко това при отсъствие на пряка кауза може да доведе до усложнения в бъдеще при дете със здравословно състояние.

Усложнения и последствия

Какво е опасно кислородно гладуване на плода? Ако това засяга нервната система, може да има дългосрочни последици под формата на остатъчни кисти в мозъка. Това може да не се отрази на здравето на детето, но може да има нарушение на когнитивните способности на детето под формата на лоша памет, изоставане в училище. Ако лезиите са по-сериозни, тогава нарушената двигателна активност на детето може да се развие като намаление на мускулния тонус или парализа. Усложненията на гладуването на кислорода могат да бъдат тежки, ако това състояние се е развило остро по време на раждането. Това е придружено от остра асфиксия на плода и бебето диша слабо и не може да се установи нормален ритъм на дишане и сърдечна дейност. Заплашва дори смъртта

Диагностика кислородното гладуване на плода

Диагнозата на гладуването на плода с кислород трябва да бъде възможно най-рано. Това позволява да се минимизират тези усложнения, които могат да се развият на този фон.

Ако концентрацията на кислород е по рождение или дори по време на бременност, може да се диагностицира при раждането. В първата минута на лекар оценява общото състояние на бебето, и ако тя не zakrychal, веднага след това да вземе детето на масата за реанимация и определи жизнени показатели - сърдечна честота, скорост на дишане, цвят на кожата, за отговор на стимули. Освен това, ако някоя от показателите се намалява, а след това веднага се диагностицира остра асфиксия, като външна проява на дефицит фетален кислород.

Но ако детето е родено без признаци на респираторни разстройства, диагностицирането на потискане на кислорода вече може да се извърши, докато детето вече се е изследвало в отделението през първите двадесет и четири часа след раждането.

С тази диагноза лекарят внимателно изследва новороденото за всички органи и системи. Общото състояние на детето може да бъде тежко поради неврологични симптоми - хипересрезия, генерализирани конвулсии с клонична природа. Цветът на кожата на детето може да бъде цианотичен или цианоза може да се случи само в областта на назолабиалния триъгълник. Рефлексите: смучене, преглъщане, търсене, Бабкин, Моро - се наричат, но те могат да бъдат асиметрични. В зависимост от водещия синдром може да има хиперрефлексия или хипорефлексия. Конфигурацията на главата може да се промени дори при слабо изразен хидроцефаличен синдром. Също така, сагиталният шев може да се различава едновременно. Торгорните тъкани могат да бъдат понижени, може да има и мускулна хипотензия в синдрома на потисничеството или изразена хипертония в синдрома на свръхвъзбудимост.  

Необходимо е да се извърши диагностика с оценка на сърдечните звуци. Сърдечната дейност като правило е ритмична, но тонове често са отслабени. Всички останали системи са нормални. Такива нарушения на общото състояние, тонус, рефлекси позволяват да се предположи, че има лезия на централната нервна система на фона на окисления пост на плода. В този случай са необходими допълнителни диагностични методи.

Анализите не дават никакви конкретни промени. Инструменталната диагностика се счита за по-информативна. На всички новородени с хипоксия се дава невросонография. Neurosonography - метод ултразвукова разследване (изображения) от мозъка, която позволява през голяма фонтанела оценка на състоянието на мозъчна тъкан, гръбначномозъчната течност пътища. С neyrosonogram описано макроструктура ехогенност и мозъчна тъкан, размера и формата на цереброспиналната течност пространства, при което огнища са идентифицирани левкомалация, интра- или перивентрикуларна кръвоизлив, система вентрикуларна разширение - вентрикуломегалия. Giperehogennost перивентрикуларните области в предната и задната рога на страничните вентрикули, съгласно neyrosonogramy позволява предполагаеми перивентрикуларна левкомалация, като един от признаците на увреждане на мозъка в кислород глад плода. Giperehogennost в субепендимални и междукамерни секции подсказва наличие интравентрикулен кръвоизлив. Въпреки това, към днешна дата, като се смята, че ултразвук диагноза може да се използва само като скринингов метод за идентифициране на деца със съмнение за вътречерепен нараняване.

Характерните промени в гладуването на кислород позволяват да се определи, че полукълбото е симетрично, лумената на страничните вентрикули не се променя. Това изключва незабавно интравентрикуларен кръвоизлив. Определянето на сенки с различен интензитет и величина, повишена ехогенност на перивентрикуларните области в мозъчните структури, всичко това показва увреждане на хипоксичния генезис. Също така, левкомалация във вентрикуларната област може да се наблюдава при по-нататъшно образуване на кисти, които могат да се наблюдават през целия живот.

[12], [13]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на гладуването на кислорода трябва да се извърши на етапа на клиничната диагноза. Много е важно да се разграничат неврологичните симптоми на гладуване с кислород с прояви на интравентрикуларен кръвоизлив. Интравентрикуларният кръвоизлив като правило се диагностицира при недоносени бебета, родени с телесно тегло по-малко от 1500 гр. За разлика от тях, гладуването с кислород може да бъде при деца с гестационна възраст и тегло.

Първите симптоми на интравентрикуларен кръвоизлив се характеризират с клиника на прогресивна анемия, намаление на мускулния тонус, адинамия, издуване на голям фонанел. Другите симптоми (очни, конвулсии) са по-редки и по-слабо изразени (пристъпи на апнея, тахи или брадикардия). Вродени рефлекси са депресирани. Има голям тремор, който е по-лош при движение на главата и тонични конвулсии, които се превръщат в опистотен. Често достъпна от нарушения на органи на зрение (широко отворени очи, погледът пареза, отпуснат реакция на учениците към светлина), вертикално или въртеливо нистагъм, притеснението от смучене и гълтането. Това означава, че подобни симптоми, различни от подобни мускулни нарушения, имат отличителни черти - това е преобладаването на местните симптоми.

Новороденото лежи на неговата страна с главата си хвърлена назад, често от тази страна има разширена зеница. Такива менингеални симптоми са характерни признаци на кръвоизлив, за разлика от проявите на исхемия на фона на гладуването на кислорода, когато менингеалните симптоми не се изразяват.

Лумната пункция ви позволява да откривате повишено налягане на CSF. Той е равномерно оцветен в червено или розово, с голям брой свежи и променени червени кръвни клетки.

[14], [15], [16], [17], [18]

Лечение кислородното гладуване на плода

Лечението на гладуването на плода с кислород е да се осигури първично лечение и лечение на остро увреждане на нервната система.

Първично лечение на остри прояви на хипоксия е да се осигурят мерки за възстановяване на жизненоважни показатели в системата ABC:

1. Възстановяване на пропускливостта на въздуха през устната кухина и дихателната тръба (A - дихателните пътища).
2. Изкуствена вентилация (B - Breath).
3. Непряк сърдечен масаж (С - сърдечен).
4. Корекция на метаболитните нарушения при завършване на дейностите на АВС-реанимация.

Всички тези медицински мерки трябва да се извършват непосредствено след раждането и всяка следваща стъпка се извършва само ако бъде оценена ефективността на предишната. Внимателната последователност от стъпки и обратна връзка между тях създават алгоритъм за поведението на аскетичния лекар. Последователността на този комплекс помощ зависи от тежестта на поява на хипоксия, степента на развитие на бебето, периодът на предкланичен поток и intrapartum и ефективността на предишно лечение, включително предварителна и intrapartum. Основните показатели, които отчитат как контрола върху ефективността на терапевтичните мерки са цвета на кожата, микроциркулационните нарушения, хиповолемията, сърдечната честота. Наличието на един или повече патологични признаци определя различните тактики на реанимация.

Що се отнася до лечението на гладуването на кислорода, което причинява увреждане на нервната система, те използват комплексен подход с лекарства, витамини, възстановителна гимнастика.

Ако се диагностицира ЦНС, лечението започва с реанимация в родилната болница. Лечението на такива деца завършва като правило в условия на отделяне на втория стадий на преждевременно кърмене или в отдела по патология на новородените.

Лечебните дейности включват:

• пребивават в специализирана пещера с необходимия микроклимат и влажност;
• masimalnaya oberegatelny режим (намаляване на интензивността на стимулите, пестелив преглед, минимални болезнени срещи);
• естествено хранене (в зависимост от тежестта на състоянието е възможно парентерално хранене, хранене чрез сонда или от бутилка с използване на експресирано кърма);
• разработи и целесъобразно ограничена лекарствена терапия (дехидратация, антиконвулсант, Antihemorrhagic, sosudoukreplyayuschie означава нормализиране на метаболитните процеси в нервната тъкан и да се увеличи устойчивостта на церебрална хипоксия).

Няма единни подходи за предписване на тези или тези лекарства. Само три клинични синдрома (хипертензивно-хидроцефалия, конвулсивни и мускулни хипертони) изискват предписването на лекарства.

Препоръчителна продължаване на кърменето, за спазването на режима на деня, постоянното стимулиране на зрителни и слухови реакции (пъстри играчки, музикални, пеене) и двигателни умения, особено мотор-визуална координация в първите 3 месеца от живота.

Синдром на повишена нервна рефлексна възбудимост има основната задача на лечение за намаляване на хипертонията, подобряване на нервната проводимост. Има следните подходи за лечението на това състояние:

1. Фенобарбитал - лекарство от групата на невролептици, която действа върху централната нервна система чрез инхибиране на активността на ензимни системи, което намалява раздразнителност на детето на фона на кислород глад. Лекарството също така премахва конвулсивната готовност, ако бебето има предразположение към това. Дозировка на лекарството - 3-4 mg / kg на ден за 3-4 седмици. Страничните ефекти могат да бъдат, ако дозата се наруши под формата на инхибиране, сънливост, понижени рефлекси, нарушения на дишането. Предпазни мерки - трябва внимателно да комбинирате лекарството с други антипсихотици.
2. Magnesia-tsitralnaya лекарство - съединение 1% разтвор на цитрал 2.0 милилитър магнезиев сулфат - 3.0 мл, екстракт от валериана - 2.0 милилитра (или без него), 10% разтвор на глюкоза - 200 мл. Тази комбинация може да намали повишената възбудимост на нервната система, както и контрол на мускулния тонус и рефлексите. Дозировка на лекарството - 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден. Страничните ефекти могат да бъдат под формата на потискане на съзнанието, алергични реакции, така че лекарството се използва за бебета с ясен доза и внимателно.
3. Мидокалм е лекарство, което се използва за коригиране на повишения мускулен тонус. Той намалява количеството активен ацетилхолин, което увеличава свиването на мускулите. Благодарение на това действие, изразената хипертоничност намалява и работата на всички органи и системи се подобрява. Дозата на лекарството е 0.0125-0.025 g / ден. Методът на приложение може да бъде мускулно, разделяйки лекарството на две или три дози. Страничните ефекти могат да бъдат под формата на потрепване на определени мускулни групи, изразена хипотония, летаргия.
4. Prozerin е лекарство от групата на антихолинестеразните лекарства. Използва се при лечението на гладуване с кислород, което се придружава от изразен синдром на депресия. Лекарството премахва действието на ензима холинестераза, което увеличава активността на ацетилхолин и подобрява мускулния тонус. Дозировката на лекарството е 0,003 mg / kg IM.Направете не повече от десет дни, за да коригирате тона и общото състояние на детето. Страничните ефекти могат да бъдат под формата на конвулсивно съкращаване на лицевите мускули, зрително увреждане, алергични прояви.
5. Действията от недохранване с кислород на плода също се използват при лечение, за да се подобри възстановяването на увредените райони. Лекарството се отнася до хидролизатите на протеиновата структура, която прониква в исхемичните области и възстановява съдовата система там. Това подобрява периода на възстановяване. Дозировка на лекарството в началните етапи на лечение - до 20 милиграма на ден, разделени на две дози. Начин на приложение интрамускулно. След това преминават към перорално приложение на лекарството в таблетки от 50 милиграма два пъти дневно, докато симптоматиката намалее. Нежелани реакции - нарушения на общия кръвен поток, които могат да бъдат придружени от охлаждане на крайниците.

Този синдромен подход към лечението ви позволява да коригирате симптомите и да подобрите прогнозата на детето след гладуване с кислород. Много е важно в бъдеще да се използват витамини, физиотерапевтично лечение. Витамините, които се използват най-често - B1, B6, ATP при 15-20 пъти дневно или всеки ден чрез интрамускулно инжектиране или чрез инжектиране. След това преминават през приема на орални препарати през първия месец от живота на бебето.

От методите за физиотерапевтично лечение използвайте общ успокояващ масаж, иглолистни вани, парафинови приложения като "ботуши". Също така се използва електрофореза на цервикалния и лумбалния гръбнак с никотинова киселина, еупфилин.

Алтернативно лечение в острия период на недостиг на кислород на плода се използва много рядко. Такива случаи на употреба на билки или методи за алтернативно лечение са ограничени само до използването на тези методи в края на периода на възстановяване, когато има остатъчни симптоми на определени симптоми.

Хомеопатията може да се използва и за подобряване на нервната проводимост, когнитивните функции. Наркотиците използват дълго време, понякога през първата година от живота.

Хирургичното лечение на тази патология не се използва.

Предотвратяване

Предотвратяването на недостиг на кислород от плода е преди всичко в безопасната бременност и носи здраво дете. Затова всяка бременност трябва да бъде планирана с задълбочен преглед на бъдещата майка. Това ви позволява да премахнете рисковите фактори на майката, които могат да повлияят на нарушаването на доставката на кислород или образуването на плацентата.

[19], [20]

Прогноза

Прогнозата за възстановяване от кислородното гладуване на плода е положителна, дори и при задушаване на явления след раждането. Ако в рамките на 15 минути след раждането резултатът на Apgar е 0-2 точки, смъртността е 50%, но при 90% от оцелелите е възможно нормално неврологично развитие. Прогнозата за пълно възстановяване по време на хипоксични травми е положителна при прилагането на всички методи на лечение, масаж и реставрационни процедури през първите шест месеца от живота на бебето.

Кислородното гладуване на плода е състояние, при което детето е в утробата или при раждането не получава достатъчно кислород за нормалното развитие на всички органи и системи. Причините за това състояние могат да бъдат много и последствията могат да бъдат сериозни. Ето защо е много важно да се предотвратят подобни състояния и във времето да се коригира състоянието на детето, за да се избегнат усложнения.  

[21], [22], [23], [24]