Хипервитаминоза D

Токсичният ефект на високите дози витамин D е известен от 1929 г. Хипервитаминоза D може да възникне при неразумно предписване на лекарството, без да се отчита индивидуалната чувствителност към „шокови“ дози. Индивидуалните реакции към въвеждането на витамин D могат да бъдат причинени както от генетични фактори, така и от промени, настъпили в детския организъм под влияние на фактори на околната среда.

Предозирането с витамин D има както пряк, така и непряк токсичен ефект върху детския организъм - чрез нарушаване на фосфорно-калциевата хомеостаза и развитие на хиперкалцемия. Прекомерният прием на витамин D в кръвта води до рязко повишаване на абсорбцията на калций в червата и причинява костна резорбция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на хипервитаминоза D

Симптомите на хипервитаминоза D са добре проучени и приличат на остра токсикоза или хронична интоксикация (разликите зависят от възрастта на детето, продължителността на приема на витамин D). Острата токсикоза най-често се среща при деца през първата половина от живота, когато се предписват големи дози витамин D за кратък период от време. През втората половина на годината може да се развие хронична интоксикация (при продължителен прием на малки дози витамин D). Основните симптоми са: анорексия, хипотрофия, астения, гадене, повръщане, забавяне на развитието, запек, полиурия, полидипсия, дехидратация и конвулсии. Степента на увреждане на нервната система варира от леко инхибиране до тежки коматозни състояния.

• Има три степени на хиперкалцемия:
• първа степен - съдържанието на калций в кръвта е стабилно на горната граница на нормата, интензивно се екскретира с урината (реакция на Сулкович +++), клиничната картина е умерена токсикоза, полиурия, полидипсия, загуба на тегло;
• втора степен - съдържанието на калций в кръвта е по-високо от нормалното, но не надвишава 12 mg%, реакцията на Сулкович е +++ или ++++, в клиничната картина - тежка токсикоза, полиурия, дистрофия;
• трета степен - съдържанието на калций в кръвта е повече от 12 mg%, тежка токсикоза и задължително увреждане на бъбреците.

Интензивността на сърдечно-съдовите увреждания варира от леки функционални нарушения до тежък миокардит с кръвоносна недостатъчност. При чернодробно увреждане може да се повиши активността на серумните трансаминази, възможна е диспротеинемия, може да се повиши нивото на холестерола в кръвта, може да се наруши съотношението на α- и β-липопротеините; описани са патологични видове гликемични криви. Увреждането на бъбреците варира от леки дизурични явления до остра бъбречна недостатъчност; характерни са левкоцитурия, лека хематурия и протеинурия; често се наблюдава вторична инфекция и развитие на пиелонефрит; нефрокалциноза: оксалат-калцификационна уролитиаза. С прогресирането на тези заболявания се развива хронична бъбречна недостатъчност.

Увреждането на дихателната система и стомашно-чревния тракт е рядко.

Диагностика на хипервитаминоза D

Диагнозата хипервитаминоза D се поставя при установяване на комплекс от биохимични промени (хиперкалциурия, хиперкалцемия, хипофосфатемия и хиперфосфатурия, възможни са ацидоза). Рентгенологично може да се установи интензивно отлагане на вар в епифизарните зони на тръбните кости и повишена порьозност на диафизите. Костите на черепа са уплътнени. Голямата фонтанела се затваря рано. Важни са анамнестични данни за приема на витамин D, особено във високи дози.

Тестът на Сулкович се използва широко в диагностиката. При хиперкалциурия, смес от реактив на Сулкович с двойно количество урина веднага води до груба мътност, докато при здрави деца леко млечно помътняване се появява веднага или след няколко секунди.

Тестът обаче не е достатъчно надежден, така че в съмнителни случаи е необходимо едновременно да се проверят нивата на калций и фосфор в кръвта.

След хипервитаминоза D често се развива нефропатия: хроничен пиелонефрит, интерстициален нефрит, тубулопагия. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Тактики за лечение на деца с хипервитаминоза D

Хипервитаминозата D може да протече нетипично. При съмнение за интоксикация, причинена от препарати с витамин D, е необходимо незабавно да се спре приемът на препарата и да се прекрати приема на калциеви соли. От диетата на детето се изключват продукти, богати на калций: пълномаслено краве мляко, кефир, извара, като по възможност се заместват с изцедено кърма (фракционно хранене). Предписва се обилно количество чай, 5% разтвор на глюкоза и се предписва витамин А в доза 5000-10 000 IU (по 2 капки 2-3 пъти дневно, витамини B, E). Едновременно с това е необходимо да се направи проба на Сулкович, да се изследва съдържанието на калций в кръвния серум на пациента. Острата токсикоза с витамин D се лекува в болнична обстановка; в допълнение към горните мерки се предписва капково приложение на течности (5% разтвор на глюкоза, 0,9% разтвор на натриев хлорид) въз основа на дневната нужда.

В случаи на тежка интоксикация са показани глюкокортикоиди за насърчаване на отделянето на калций с урината. Преднизолон се предписва в доза 1,0-1,5 mg на 1 kg телесно тегло на ден в продължение на 8-12 дни.

Важни са правилно организираният общ хигиенен режим, аеротерапията, масажът, лечебната гимнастика, индивидуалните грижи. С изчезването на признаците на интоксикация диетата на пациента може да се разшири.

Децата, които са страдали от интоксикация с витамин D, трябва да се наблюдават в поликлиника в продължение на 2-3 години. Периодично е необходимо да се изследват анализите на урината и бъбречните функционални тестове, да се обърне внимание на състоянието на сърдечно-съдовата система и да се следят електрокардиографските показатели.

Как да се предотврати хипервитаминоза D?

Превенцията на хипервитаминоза D е тясно свързана с рационалната превенция на рахита. При предписване на каквито и да е препарати с витамин D е важно да се помни за евентуалния му токсичен ефект, така че дозата трябва да се определи възможно най-точно, като се сумират всички източници на прием на витамин D. Развитието на хипервитаминоза се инхибира от едновременното приложение на витамини А и В.

При провеждане на профилактика е важно да се вземе предвид индивидуалната чувствителност на детето към витамин D; за да се изясни това, е необходимо внимателно да се събере анамнеза и систематично да се следи състоянието на детето. На недоносените и децата на изкуствено и смесено хранене редовно (веднъж седмично) се прави тест на Сулкович по време на периода на прием на витамин D, за да се открият първите признаци на интоксикация.