Насилие над деца

Злоупотребата с деца е поведение спрямо дете, което е извън общоприетите норми и представлява значителен риск от причиняване на физическа или емоционална вреда на детето. Обикновено има четири вида злоупотреба: физическо насилие, сексуално насилие, емоционално насилие (психологическо насилие) и пренебрегване. Причините за злоупотребата с деца варират и не са напълно изяснени. Злоупотребата и пренебрегването на деца често водят до физически наранявания, забавен растеж и развитие и проблеми с психичното здраве. Диагнозата се основава на медицинската история и физическия преглед. Клиничното управление включва идентифициране, документиране и лечение на всякакви наранявания и спешни случаи, свързани с физическото или психическото здраве, задължително докладване на съответните държавни агенции и понякога хоспитализация или други мерки за гарантиране на безопасността на детето, като например приемна грижа.

През 2002 г. в Съединените щати са регистрирани 1,8 милиона случая на малтретиране или пренебрегване на деца, а 896 000 случая са потвърдени. Децата от двата пола са засегнати с еднаква честота.

През 2002 г. приблизително 1400 деца са починали в Съединените щати в резултат на малтретиране, като приблизително три четвърти от тях са били под 4-годишна възраст. Една трета от смъртните случаи са се дължали на неглижиране. Децата от раждането до 3-годишна възраст са най-често малтретираните деца (16/1000 деца). Повече от половината от всички сигнали до Службата за закрила на детето са подадени от специалисти, натоварени с идентифицирането и докладването на малтретиране на деца (напр. учители, социални работници, правоприлагащи органи, доставчици на грижи за деца, медицински и психиатрични работници и работници в областта на закрилата на детето).

От потвърдените случаи на малтретиране на деца в Съединените щати през 2002 г., 60,2% са свързани с пренебрегване (включително медицинско); 18,6% са свързани с физическо насилие; 9,9% са свързани със сексуално насилие; и 6,5% са свързани с емоционално насилие. Освен това, 18,9% от децата са преживели други видове насилие, като изоставяне и злоупотреба с вещества. Много деца са страдали от множество видове насилие едновременно. В повече от 80% от потвърдените случаи на малтретиране или пренебрегване на деца, насилието е било от страна на родител; в 58% от случаите е било от страна на жена.

[ 1 ], [ 2 ]

Класификация на малтретирането на деца

Различни форми често съществуват едновременно, като се припокриват до голяма степен.

[ 3 ], [ 4 ]

Физическо насилие над деца

Физическото насилие е причиняване на физическа вреда на дете или насърчаване на поведение, което представлява висок риск от вреда. Дете може да бъде разтърсено, изпуснато, ударено, ухапано или изгорено (например с вряла вода или цигара). Тежкото телесно наказание е включено във физическото насилие, но може да се определи от фактори, свързани с общността. Злоупотребата е най-честата причина за тежки наранявания на главата при малки деца. Коремните травми са често срещани при малки деца.

Децата през първите години от живота си са най-уязвими (вероятно защото не могат да се оплакват), след това честотата намалява в началната училищна възраст и след това отново се увеличава в юношеската възраст.

Сексуално насилие над деца

Всяко действие с дете, което е предназначено за сексуално удовлетворение на възрастен или значително по-голямо дете, е сексуално насилие. Формите на сексуално насилие включват полов акт, т.е. орално, анално или вагинално проникване; блудство, т.е. генитален контакт без проникване; и неспецифични форми, които не включват физически контакт, включително излагане на дете на сексуални материали, принуждаване на дете да участва в сексуален акт с друго дете или участие в заснемането на порнографски материали.

Сексуалното насилие не включва сексуална игра, при която деца на сходна възраст (най-често под 4-годишна възраст) гледат или докосват външните си гениталии без принуда.

Емоционално насилие над деца

Емоционалното насилие е причиняване на емоционална вреда чрез думи или действия. Родителите могат да се карат на децата, като викат и крещят, да се отнасят с детето с презрение, да омаловажават способностите и постиженията му, да го сплашват и тероризират чрез заплахи, да го експлоатират или да го насърчават към предизвикателно или престъпно поведение. Емоционалното насилие може да възникне и когато думи или действия се игнорират или прекъсват, по същество емоционално пренебрегване (например, игнориране или изоставяне на детето или изолиране на детето от други деца или възрастни).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Пренебрегване на детето

Пренебрегването е неуспех да се осигурят основните физически, емоционални, образователни и здравни нужди на детето. Пренебрегването се различава от малтретирането по това, че обикновено се случва без намерение да се навреди на детето. Физическото пренебрегване включва неосигуряване на детето на адекватна храна, облекло, подслон, надзор и защита от потенциална вреда. Емоционалното пренебрегване включва неосигуряване на детето на обич, любов или друга емоционална подкрепа. Образователното пренебрегване включва не записване на детето в училище, неконтролиране на посещаемостта на училище или неписане на домашните. Медицинското пренебрегване включва неосигуряване на детето да получава подходящи превантивни грижи, като например ваксинации, или необходимото лечение за наранявания или физически или психически заболявания.

Причини за малтретиране на деца

Насилие. Като цяло насилието може да бъде проява на загуба на контрол от страна на родители или други лица, грижещи се за детето. Идентифицирани са няколко важни фактора.

Характеристиките и личностните черти на родителите могат да играят роля. Самите родители може да са получавали малко обич и топлина като деца, да са били в среда, която не е благоприятствала адекватно самочувствие или емоционално съзряване, и в повечето случаи самите те са преживели някаква форма на насилие. Такива родители могат да гледат на децата си като на неограничен и безусловен източник на любов и подкрепа, която никога не са получавали. В резултат на това те могат да развият неподходящи очаквания за това, което детето им може да им даде; лесно се разочароват и губят контрол; може да не са в състояние да дадат на детето си това, което самите те никога не са преживели. Наркотиците или алкохолът могат да предизвикат импулсивно и неконтролируемо поведение към детето. Психичните разстройства при родителите могат да увеличат риска; в някои случаи насилието над дете се случва, докато родителят е психотичен.

Неспокойните, взискателни или хиперактивни деца, както и децата с увреждания поради физически или психически разстройства, които винаги са по-зависими, могат да провокират изблици на раздразнение и гняв у родителите. Понякога не се развива силна емоционална привързаност между родителите и недоносено или болно дете, изолирано от родителите в първите дни от живота, както и с биологично несвързани деца (например деца на съпрузи от предишен брак), което увеличава вероятността от домашно насилие.

Стресовите ситуации могат да увеличат вероятността от малтретиране на дете, особено ако няма емоционална подкрепа от семейството, приятелите, съседите или връстниците.

Физическото насилие, емоционалното насилие и пренебрегването често са свързани с бедност и нисък социално-икономически статус. Въпреки това, всички видове насилие, включително сексуално насилие, се срещат във всички социално-икономически групи. Рискът от сексуално насилие е повишен за деца, за които се грижат множество хора или за които се грижи лице, което има множество сексуални партньори.

Пренебрегване. Пренебрегването често се наблюдава в бедни семейства, където родителите също имат психични разстройства (обикновено депресия или шизофрения), наркотична или алкохолна зависимост или нисък интелект. Напускането на баща, който не е в състояние или не желае да поеме отговорност за семейството, може да предизвика и изостри пренебрегването. Децата на майки, които употребяват кокаин, са особено изложени на риск от изоставяне.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми на малтретиране на деца

Симптомите и признаците зависят от естеството и продължителността на малтретирането на дете.

Физическо насилие. Кожните лезии са често срещани и могат да включват отпечатъци от длани или овални пръстови отпечатъци от шамари, грубо хващане и разтърсване; дълги, подобни на лента екхимози от удари с колан или тесни, дъгообразни синини от удари с опънато въже или шнур; множество малки, кръгли изгаряния от цигари; симетрични изгаряния по крайниците или седалището от умишлено потапяне в гореща вода; следи от ухапвания; удебелена кожа или подутини в ъглите на устата от задавяне. Алопеция ареата може да е резултат от скубане на косата.

Фрактурите, често свързани с физическо насилие, включват фрактури на ребра, гръбначен стълб, дълги кости и пръсти при деца, които не могат да ходят самостоятелно, както и метафизни фрактури. При увреждане на ЦНС могат да се развият объркване и фокални неврологични признаци. Кърмачета, които са били грубо и енергично разтърсвани, могат да бъдат в кома или ступор поради мозъчно увреждане, въпреки че може да няма външни признаци на нараняване (кръвоизливите в ретината са често срещано изключение). Травматично увреждане на вътрешни органи в гръдния кош или корема може да възникне и без външни признаци.

Децата, които често са малтретирани, са склонни да бъдат страхливи и неспокойни, и имат лош сън. Те могат да изглеждат депресирани или тревожни.

Сексуално насилие. Повечето деца не съобщават свободно за сексуално насилие и не показват поведенчески или физически признаци за него. В някои случаи могат да възникнат внезапни или екстремни промени в поведението. Може да се развие агресия или отдръпване, както и фобии или нарушения на съня. Някои деца, които са сексуално малтретирани, проявяват неподходящо за възрастта си сексуално поведение. Физическите признаци на сексуално насилие могат да включват затруднено ходене или седене; синини, ожулвания или разкъсвания около гениталиите, ректума или устата; вагинално течение или сърбеж; или полово предавани болести. Ако детето разкрие сексуално насилие, това обикновено е късно, понякога дни или дори години по-късно. След определен период от време (от няколко дни до 2 седмици) гениталиите могат да се върнат към нормалното си състояние или може да има заздравели, фини промени в химена.

Емоционално насилие. През първите месеци от живота, емоционалното насилие може да притъпи емоционалното изразяване и да намали интереса към околната среда. Емоционалното насилие често води до недохранване и често се диагностицира погрешно като умствена изостаналост или физическо заболяване. Забавеното развитие на социалните и вербалните умения често е следствие от неадекватна стимулация и взаимодействие с родителите. Децата, които са емоционално малтретирани, могат да бъдат несигурни, тревожни, недоверчиви, повърхностни в междуличностните отношения, пасивни и прекалено загрижени за това да угодят на възрастните. Децата, които са презирани и осмивани от родителите си, често имат ниско самочувствие. Децата, които са тормозени от родителите си, могат да изглеждат плахи и затворени. Емоционалното въздействие върху децата обикновено става очевидно в училищна възраст, когато се развиват трудности при изграждането на взаимоотношения с връстници и учители. Често емоционалните ефекти могат да бъдат оценени едва след като детето бъде поставено в различна среда или поведението на родителите се промени, за да бъде по-подходящо. Децата, които са принудени да действат в свой собствен интерес, могат да извършват престъпления или да употребяват наркотици или алкохол.

Пренебрегване. Лошото хранене, слабостта, липсата на хигиена или подходящо облекло, както и недохранването са чести признаци, дължащи се на неадекватна храна, облекло или подслон. Възможно е да се наблюдава забавяне на растежа и смърт от глад или изоставяне.

Как да разпознаем малтретирането на дете?

Оценката на травмата и недохранването са разгледани на други места в това ръководство. Идентифицирането на малтретирането на деца като причина може да бъде трудно и изисква поддържане на висок индекс на подозрение. Острата травма на главата, причинена от някой от родителите, често е недостатъчно диагностицирана в семейства със средни доходи и цялостни проблеми.

Понякога директните въпроси могат да дадат отговори. Деца, които са били малтретирани, може да са в състояние да опишат събитията и лицето, което ги е извършило, но някои деца, особено тези, които са били сексуално малтретирани, може да са подложени на натиск да пазят тайни, може да са толкова уплашени или травмирани, че са изключително неохотни да говорят (и дори може да отрекат малтретирането, ако бъдат специално попитани). Детето трябва да бъде интервюирано насаме, като спокойно се задават отворени въпроси; въпросите с отговор „да“ или „не“ („Баща ти направи ли това?“, „Докосна ли те тук?“) могат лесно да нарисуват изкривена картина на събитията у малките деца.

Прегледът включва наблюдение на взаимодействието между малтретираното дете и евентуално отговорните лица, когато е възможно. Всички констатации от прегледа и анамнеза трябва да бъдат записани възможно най-пълно и точно, включително записване на директни цитати от историята и снимки на нараняванията.

Физическо насилие. Както анамнезата, така и физическият преглед дават индикации, че детето може да е било малтретирано. Признаците, които предполагат малтретиране на дете, включват нежелание или неспособност на родителите да обяснят произхода на нараняванията на детето; анамнеза, която е несъвместима с естеството на нараняванията (напр. синини по задната част на краката, които родителите приписват на падане) или която очевидно е в процес на разрешаване (т.е. стари наранявания, които родителите интерпретират като скорошни); анамнеза, която варира в зависимост от източника на информацията; анамнеза за нараняване, която е несъвместима с етапа на развитие на детето (напр. наранявания, приписвани на падане по стълби при дете, твърде малко, за да пълзи); неадекватна реакция на родителите към тежестта на нараняването, било то прекомерна загриженост или небрежност; и забавено търсене на помощ.

Основните признаци на малтретиране при преглед са атипични наранявания и наранявания, които не съответстват на анамнезата, предоставена от родителите. Травмите при деца, причинени от падания, обикновено са единични и са локализирани на челото, брадичката или областта на устата, или върху екстензорните повърхности на крайниците, особено лактите, коленете, предмишниците и пищялите. Синините по гърба, седалището и задната част на краката са изключително редки последици от падания. Фрактурите, с изключение на фрактура на ключицата и фрактура на лъчевата кост на типично място (фрактура на Colles), са по-рядко срещани при обикновени падания по време на игра или от стълби. Няма фрактури, които са патогномонични за физическо малтретиране, но класически метафизни наранявания, фрактури на ребрата (особено задните и първите ребра), вдлъбнати или множествени фрактури на черепа с видимо лека травма, фрактури на лопатката, фрактури на гръдната кост и спинозния израстък би трябвало да породят съмнение.

Физическо насилие трябва да се подозира, когато се установи значително нараняване при дете, което все още не проходи. Кърмачетата през първите месеци от живота си с леки лицеви наранявания трябва да бъдат допълнително прегледани. Кърмачетата през първите месеци от живота си може да изглеждат напълно здрави или да спят въпреки значителното мозъчно увреждане; всяко бебе, което е летаргично, апатично или сънливо, трябва да има остра травма на главата поради малтретиране на дете като част от диференциалната диагноза. Подозрително е също наличието на множество наранявания в различни етапи на заздравяване; кожни промени, характерни за определени видове наранявания; и повтарящи се наранявания, които предполагат малтретиране или неадекватен надзор.

Ретинални кръвоизливи се наблюдават при 65-95% от децата, които са били грубо разтърсени, те са изключително редки при случайна травма на главата. Също така, ретиналните кръвоизливи могат да присъстват от раждането и да персистират в продължение на 4 седмици.

Деца под 2 години, които са били физически малтретирани, трябва да преминат през скелетен преглед, за да се търсят доказателства за предишни костни травми [фрактури в различни стадии на заздравяване или субпериостални израстъци (издатини) на дълги кости]. Прегледът понякога се извършва и при деца на възраст от 2 до 5 години; при деца над 5 години прегледът обикновено е неефективен. Стандартният преглед включва рентгенографии на черепа и гръдния кош в предно-задна проекция, гръбначния стълб и дългите кости в странична проекция, таза в предно-задна проекция и ръцете в предно-задна и коса проекция. Заболяванията, при които могат да се наблюдават множествени фрактури, включват остеогенеза имперфекта и вроден сифилис.

Сексуално насилие. Всяко полово предавано заболяване (ППИ) при дете под 12-годишна възраст трябва да се приема за следствие от сексуално насилие, докато не се докаже противното. Ако детето е било жертва на сексуално насилие, единственият първоначален индикатор, че инцидентът е настъпил, може да бъде промяна в поведението (напр. безпокойство, страх, безсъние). Ако има съмнение за сексуално насилие, периоралната и перианалната области и външните гениталии трябва да бъдат изследвани за признаци на нараняване. Ако се подозира, че епизодът е скорошен, трябва да се вземат проби от коса и натривки от телесни течности за правни доказателства. За получаване на правни доказателства може да се използва източник на светлина с увеличение и камера за записване на нараняванията (напр. специално оборудван колпоскоп).

Емоционално насилие и пренебрегване: Оценката се фокусира върху цялостния външен вид и поведение на детето, за да се определи дали то се развива анормално. Учителите и социалните работници често са първите, които идентифицират пренебрегването. Лекарят може да забележи, че детето не се явява на прегледи или имунизации, които не са били насрочени наскоро. Медицинското пренебрегване при деца с тежки, животозастрашаващи хронични заболявания, като синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища или диабет, може да доведе до последващи по-чести посещения при лекар, приемане в спешни отделения и неспазване на лечението от страна на детето.

Лечение на малтретиране на деца

Лечението е насочено предимно към справяне с непосредствени здравословни проблеми (включително възможни полово предавани болести) и гарантиране на безопасността на детето. В крайна сметка, лечението е насочено към нормализиране на дългосрочно нарушени междуличностни взаимодействия. Както малтретирането, така и пренебрегването изискват подкрепящ, а не наказателен подход към семейството.

Незабавна безопасност на детето. Лекарите и други специалисти, които работят с деца (напр. медицински сестри, учители, персонал за грижи за деца, полиция) са задължени по закон във всички щати да докладват за малтретиране или предполагаемо малтретиране. Законите варират в различните щати. Широката общественост също се насърчава да докладва за малтретиране на деца, но не е задължена да го прави. Всяко лице, което докладва за малтретиране и предостави разумно и правдиво обяснение, е защитено от наказателна и гражданска отговорност. Специалист, който е задължен по закон да докладва за малтретиране и който не го направи, може да бъде подложен на наказателни или граждански санкции. Злоупотребата се докладва на Службите за закрила на детето или други подходящи агенции. Доставчиците на здравни услуги могат, но не са задължени, да уведомят родителите, че те законно докладват за своите подозрения на съответните органи и че родителите ще бъдат потърсени, интервюирани и евентуално посетени у дома. В някои случаи лекарят може да определи, че информирането на родителите преди наличността на полиция или други служби може да представлява висок риск от нараняване на детето. При тези обстоятелства информирането на родителите или лицата, полагащи грижи, може да се забави.

Представителите на службите за закрила на детето и социалните работници могат да помогнат на лекаря да определи вероятността от по-нататъшна вреда за детето и по този начин да определи къде би било най-добре да бъде настанено то. Възможностите включват защитна хоспитализация, настаняване при роднини или временно жилище (понякога цялото семейство се изнася от дома на партньора, който ги тероризира), временно настаняване в приемно семейство и връщане на детето в дома с адекватен надзор от социалните служби. Лекарят играе жизненоважна роля в работата с обществените организации, за да се аргументира и застъпва за най-доброто и безопасно настаняване за детето.

Наблюдение. Източникът на първична грижа е основата. Семействата на малтретирани деца обаче често се местят, което затруднява непрекъснатото наблюдение на детето. Често родителите не спазват уговорените срещи; може да са необходими домашни посещения от социални работници, представители на общността или медицински сестри, за да се гарантира успешното приключване на всички срещи.

Задълбочен преглед на семейния произход, предишните контакти със социалните служби и нуждите на родителите е от съществено значение. Социален работник може да проведе този преглед и да съдейства при интервюта и работа с членове на семейството. Социалният работник също така предоставя осезаема помощ на родителите при получаване на обществена помощ и записване на детето в детско заведение, както и помощ с домакинските задължения (което може да облекчи стреса на родителите, като им даде няколко часа на ден за почивка) и координира психологическите и психиатрични грижи за родителите. Обикновено са необходими периодични или текущи контакти със социалните служби.

На някои места има програми за родители, които наемат обучени специалисти за работа с родители, практикуващи насилие. Други видове подкрепа за родители, като например групи за подкрепа, също са ефективни.

Сексуалното насилие може да има дълготрайни последици върху развитието и сексуалната адаптация на детето, особено сред по-големите деца и юношите. Консултирането или психотерапията за детето и засегнатите възрастни могат да намалят тези последици.

Извеждане на дете от дома. Въпреки че временното отстраняване на дете от дома, докато не бъде приключено пълно разследване и не бъде гарантирана безопасността на детето, не е необичайно, крайната цел на службите за закрила на детето е да го задържат със семейството му в безопасна и здравословна среда. Ако горепосочените мерки не постигнат това, трябва да се обмисли окончателно отстраняване на детето от дома и евентуално прекратяване на родителските права. Тази сериозна стъпка изисква съдебно решение, представено от съответните длъжностни лица. Процедурата за прекратяване на родителските права варира в различните щати, но обикновено включва лекар, който дава показания в съда. Ако съдът реши да отстрани детето, той трябва да определи къде ще живее то. Семейният лекар трябва да участва в определянето на настаняването на детето; ако не, трябва да се получи неговото съгласие. Докато детето се отстранява временно от дома, лекарят трябва да поддържа контакт с родителите, когато е възможно, за да гарантира, че се полагат подходящи усилия за подпомагане. Понякога децата са малтретирани, докато са в приемна грижа. Лекарят трябва да бъде подготвен за такива събития. Мнението на лекаря играе важна роля при решаването на въпроса за събирането на семейството. С подобряване на условията в семейството детето може да се върне при родителите. В същото време, повтарящите се епизоди на насилие в семейството са често срещани.

Как да се предотврати малтретирането на деца?

Превенцията на насилието над деца трябва да се разглежда при всяко посещение при здравен център, като се предоставя информация на родителите или лицата, полагащи грижи, и като се свързват с подходящи служби, когато се идентифицират семейства с повишен риск от насилие над деца. Родителите, които са били малтретирани или пренебрегвани като деца, са по-склонни да малтретират децата си по-късно в живота си. Такива родители често изразяват загриженост относно собствената си склонност към насилие в семейството и са лесно лечими. Родителите също са изложени на висок риск от насилие над деца, когато отглеждат първото си дете, когато родителите са тийнейджъри или когато в семейството има няколко деца под 5-годишна възраст. Често рисковите фактори за майката могат да бъдат идентифицирани преди раждането на бебето, като например неспазване на лекарските предписания, неспазване на прегледи, тютюнопушене, употреба на наркотици или анамнеза за домашно насилие. Медицинските проблеми по време на бременност, раждане и ранния неонатален период, които могат да повлияят на здравето на бебето, могат да отслабят привързаността между родител и дете. През тези периоди е важно да се проучат чувствата на родителите относно собствената им неадекватност и благополучието на бебето. Колко добре могат да се свържат с дете с много нужди или здравословни проблеми? Родителите предоставят ли си взаимно емоционална и физическа подкрепа? Има ли роднини или приятели, които могат да помогнат, ако е необходимо? Лекар, който е наясно с тези ключови проблеми и може да осигури подкрепа при тези обстоятелства, допринася много за предотвратяването на трагични събития.