Управление на нормалното раждане

Много акушерски болници предлагат партньорски раждания, раждане и следродилно възстановяване в една и съща стая, заедно със съпруга или роднините. Съпрузите остават със съпругата си и новороденото до изписването.

Някои родилни домове имат отделни пренатални зали и родилна зала, където жената се прехвърля за раждането. Бащата на бебето или друг роднина може да бъде помолен да придружи жената до родилната зала. Там се обработва перинеалната област и родовият канал се отделя със стерилни пелени. След раждането жената може да остане в такава стая или да бъде преместена в отделна следродилна стая.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Облекчаване на болката по време на нормално раждане

Облекчаването на болката включва следните видове анестезия: регионална анестезия, пудендален блок, перинеална инфилтрация и обща анестезия. Често се използват опиоиди и локални анестетици. Тези лекарства преминават през плацентата и трябва да се прилагат в малки дози в рамките на един час преди раждането, за да се избегнат токсични ефекти върху новороденото (напр. потискане на ЦНС и брадикардия). Само опиоидите не осигуряват адекватна аналгезия и затова се използват в комбинация с анестетици. Регионалната анестезия включва лумбално епидурално инжектиране на локален анестетик. Епидуралната анестезия се използва все по-често при раждане, включително цезарово сечение. Тя по същество е заменила пудендалния и парацервикалния блок. Епидуралните инжекции използват локални анестетици (напр. бупивакаин), които имат по-дълга продължителност на действие и по-бавно начало на действие от лекарствата, използвани за пудендална анестезия (напр. лидокаин). Други форми на регионална анестезия включват каудално инжектиране (в сакралния канал), което се използва рядко, и спинално инжектиране (в параспиналното субарахноидално пространство). Спиналната анестезия може да се използва за цезарово сечение, но е по-рядко използвана за вагинално раждане, тъй като е краткотрайна (не е желателна по време на раждане); има малък риск от следоперативно главоболие.

При използване на спинална анестезия пациентите трябва да бъдат под постоянно наблюдение, а жизнените показатели трябва да се следят на всеки 5 минути, за да се открие и лекува евентуална хипотония.

Пудендалната анестезия се използва рядко, тъй като епидуралната аналгезия е широко разпространена. Пудендалната анестезия включва локално инжектиране на анестетик през вагиналната стена, така че анестетикът да обхване пудендалния нерв. Тя анестезира долните части на вагината, перинеума и долната трета на вулвата; горните части на вулвата не се анестезират. Пудендалната анестезия е безопасен и лесен метод за неусложнено спонтанно вагинално раждане, ако жената желае да напъва или ако раждането напредва и няма време за епидурална анестезия.

Перинеалната инфилтрация обикновено се извършва с анестетик. Този метод не е толкова ефективен и се използва по-рядко от пудендалната анестезия. Парацервикалната анестезия се използва все по-рядко при раждане, тъй като причинява брадикардия у плода в повече от 15% от случаите. Тази анестезия се използва по-често при аборти през първия или началото на втория триместър на бременността. Техниката включва прилагане на 5-10 ml 1% лидокаин парацервикално в позициите на 3 и 9 часа; аналгетичният ефект е краткотраен.

Общата анестезия се извършва с инхалационни анестетици (напр. изофлуран) и може да причини депресия у майката и плода; следователно тези лекарства не се препоръчват за рутинно раждане.

40% азотен оксид с кислород рядко се използва за аналгезия по време на вагинално раждане до дълбочина, която позволява поддържане на контакт с пациента. Натриевият тиопентал се прилага интравенозно с други лекарства (напр. сукцинилхолин, азотен оксид с кислород) за обща анестезия при цезарово сечение; само натриевият тиопентал не осигурява адекватна аналгезия. Натриевият тиопентал има кратка продължителност на действие. Когато се използва, лекарството се концентрира в черния дроб на плода, предотвратявайки натрупването му в централната нервна система; високите дози могат да причинят неонатална депресия. Понякога се използва диазепам; обаче, големи дози, прилагани интравенозно на бременни жени преди раждане, могат да доведат до хипотония, хипотермия, ниски оценки по скалата на Apgar, влошаване на метаболитните реакции към студов стрес и неврологична депресия при новороденото. Употребата на тези лекарства е ограничена, но те се използват по време на акушерски форцепс, раждане в седалищно предлежание, близнаци и цезарово сечение.

[ 5 ], [ 6 ]

Ползи по време на раждане

Извършва се вагинален преглед, за да се определи позицията и местоположението на главата на плода. Когато шийката на матката е напълно заличена и разкрита, жената се моли да напъва с всяка контракция, така че главата да премине през родилния канал и да излезе през вулвата. Когато приблизително 3 или 4 см от главата се появят от гениталния процеп при нераждали жени (малко по-малко при многораждали жени), се използват методи за улесняване на раждането и намаляване на риска от руптура на перинеума. Ако е необходимо, лекарят поставя лявата ръка върху главата на бебето, което предотвратява преждевременното разгъване на главата и това допринася за по-бавното ѝ придвижване. В същото време лекарят поставя свитите пръсти на дясната ръка върху перинеума, покривайки с тях отворения генитален процеп. За да придвижи главата напред, лекарят може да приложи натиск в областта на надбровните дъги, челото или брадичката (модифицирана маневра на Ритген). Акушер-гинекологът регулира придвижването на главата, за да осигури бавно и безопасно раждане.

Форцепс или вакуум-екстрактор често се използват за раждания във втория етап на раждането, когато раждането е продължително (например, когато майката е твърде уморена, за да напъва напълно). Форцепс може да се използва и когато епидурална анестезия спре напъването. Локалната анестезия обикновено не повлиява на напъването, така че форцепс или вакуум-екстрактор обикновено не се използват, освен ако няма усложнения. Показанията за форцепс и вакуум-екстрактор са идентични.

Епизиотомията се извършва само в случаи на заплашваща руптура на перинеума и ако перинеумът пречи на нормалното раждане, обикновено се извършва при първораждащи жени. Ако епидуралната аналгезия е неадекватна, може да се използва локална инфилтративна анестезия. Епизиотомията предотвратява прекомерно разтягане и евентуално разкъсване на перинеалните тъкани, включително предишни руптури. Разрезът е по-лесен за възстановяване от руптурата. Най-често срещаният разрез е по средната линия, от задната комисура към ректума. Руптура на този разрез със захващане на сфинктера или ректума е възможна, но ако това се диагностицира бързо, такава руптура се поправя успешно и претърпява добро заздравяване.

Разкъсванията от епизиотомия, засягащи ректума, могат да бъдат предотвратени чрез поддържане на главата на плода в добре флексирано положение, докато тилната издатина не попадне под срамната дъга. Епизиопроктотомията (умишлена дисекция на ректума) не се препоръчва поради високия риск от ректовагинална фистула.

Друг вид епизиотомия е медиално-латералният разрез, направен от средата на задната комисура под ъгъл от 45° от двете страни. Този вид епизиотомия не се простира в сфинктера или ректума, но разрезът причинява повече болка в следродилния период и отнема повече време за заздравяване от епизиотомията по средната линия. Поради това, разрезът по средната линия е предпочитан за епизиотомия. Въпреки това, използването на епизиотомия намалява в днешно време поради високия риск от руптура на сфинктера или ректума.

След раждането на главата, тялото на бебето се хваща с раменете в предно-задна позиция; лек натиск върху главата на плода помага за позициониране на предното рамо под симфизата. Ако пъпната връв е увита около врата, тя може да бъде захваната и разделена. Главата се повдига внимателно нагоре и задното рамо излиза от перинеума; останалата част от тялото се отстранява лесно. Носът, устата и фаринксът се аспирират със спринцовка, за да се отстранят слуз и течност и да се улесни дишането. Към пъпната връв се поставят две скоби, тя се разделя и върху пънчето се поставя пластмасова скоба. Ако има съмнение за фетални или неонатални аномалии, сегментът от пъпната връв се лигира отново, за да може да се събере артериална кръв за газов анализ. Нормалното pH на артериалната кръв е 7,15-7,20. Бебето се поставя в топло креватче или на корема на майката за по-добра адаптация.

След раждането на бебето, лекарят поставя ръка върху коремната стена в областта на дъното на матката, за да открие контракциите ѝ; плацентата се отделя по време на 1-вата или 2-рата контракция, често се наблюдава кърваво течение поради отделената плацента. Жената трябва да напъне, за да помогне на плацентата да се роди. Ако не може да напъне и ако има значително кървене, плацентата може да се евакуира чрез ръчен натиск върху коремната стена и чрез прилагане на натиск надолу върху матката. Тази манипулация може да се извърши само ако матката е плътна и добре свита, тъй като натискът върху отпусната матка може да допринесе за нейното обръщане. Ако тази процедура не е ефективна, лекарят натиска с юмруци върху коремната стена в областта на ъглите на матката, далеч от плацентата; избягва се тракция на пъпната връв, тъй като това може да допринесе за обръщането ѝ. Ако плацентата не се е отделила в рамките на 45-60 минути, тогава се извършва ръчно отделяне и извличане на плацентата; лекарят вкарва цялата си ръка в маточната кухина, отделяйки плацентата, след което я изважда. В такива случаи трябва да се подозира плътно прикрепване на плацентата (placenta accreta).

Плацентата трябва да се изследва за дефекти, тъй като фрагменти, останали в матката, могат да причинят кървене или инфекция. Ако плацентата не е напълно извадена, маточната кухина се изследва ръчно. Някои акушер-гинеколози преглеждат матката след всяко раждане. Това обаче не се препоръчва в рутинната практика. Веднага след раждането на плацентата се прилага окситотичен агент (окситоцин 10 U интрамускулно или като инфузия от 20 U/1000 ml физиологичен разтвор със скорост 125 ml/h). Това може да подобри контрактилитета на матката. Окситоцинът не трябва да се използва като интравенозен болус, тъй като може да се развие сърдечна аритмия.

Родилният канал трябва да се изследва за цервикални разкъсвания; всички налични разкъсвания трябва да се зашият; раната от епизиотомията трябва да се зашие. Ако майката и бебето са здрави, те могат да бъдат държани заедно. Много майки желаят да започнат да кърмят скоро след раждането и това трябва да се насърчава. Майката, бебето и бащата трябва да останат заедно в топла, отделна стая за един час или повече. След това бебето може да бъде поставено в детска стая или оставено с майката, в зависимост от нейното желание. В продължение на 1 час след раждането майката трябва да бъде внимателно наблюдавана, включително наблюдение на маточните контракции, проверка на количеството кърваво течение от влагалището и измерване на кръвното налягане. Времето от раждането на плацентата до 4 часа след раждането се нарича 4-ти етап на раждането; повечето усложнения, особено кръвоизлив, се появяват през това време и затова е необходимо внимателно наблюдение на пациентката.

[ 7 ]