Управление на бременността при надбъбречен хиперандрогенизъм

Лечението се провежда през цялата бременност, като се взема предвид вроденият дефект на патологията. Ако спрете приема на дексаметазон, бременността може да не бъде прекъсната поради факта, че плодът ще поеме снабдяването с глюкокортикоиди. В тази връзка може да има вътрематочна хиперфункция на надбъбречната кора и по време на стрес (родилен процес) детето може да почине. При патологично изследване се установи атрофия на надбъбречната кора. Следователно, ако под влияние на терапията с дексаметазон нивото на 17KS намалее повече, отколкото бихме искали, дозата на дексаметазон може да се намали до 1/4 таблетка през ден, но спирането на приема е нецелесъобразно. Особено внимание трябва да се обърне на сроковете на бременността от 13, 24 и 28 седмица. Тези срокове са свързани с навлизането на феталните ендокринни органи в активно производство, което може да провокира повишено производство на андрогени. На 3-4-ия ден след раждането дозата на дексаметазон постепенно се намалява и терапията се спира на 7-8-ия ден след раждането.

При адреногенитален синдром с нормални нива на 17KS или 17OP, но повишени нива на DHEAS, терапията с дексаметазон може да се прилага само до 16-та седмица от бременността (броейки от овулацията). До този момент плацентата е завършила своето развитие и стероидогенезата вече осигурява достатъчно естрогени, така че делът на надбъбречните жлези в тяхното производство не е толкова значителен.

Предписването на прогестеронови лекарства при хиперандрогенизъм с надбъбречен генезис е нецелесъобразно, тъй като те обикновено имат хиперпрогестеронемия. Необходимо е да се следи състоянието на шийката на матката, тъй като е възможна истмично-цервикална недостатъчност, която се наблюдава при 2/3 от бременните жени с адреногенитален синдром, включително с неговите изтрити прояви. По време на бременност се следи състоянието на плода и се предотвратява плацентарната недостатъчност от първия триместър. При разработване на тактики за водене на раждането трябва да се обърне внимание на особеностите на тазовата структура, тъй като пациентите с хиперандрогенизъм имат тазова структура със стеснен изход, което може да усложни протичането на раждането. В случай на изключително обременена анамнеза, седалищно предлежание и анатомични особености на таза, раждането чрез цезарово сечение е препоръчително. При раждането на детето е необходимо неонатологът да бъде информиран за дозата и продължителността на приема на дексаметазон, тъй като детето може да има синдром на отнемане на глюкокортикоиди.

Като се има предвид, че пациентите с адреногенитален синдром могат да предадат този ген на плода, е необходима пренатална диагностика, която провеждаме едновременно с диагностицирането на синдрома на Даун при плода. На 17-18 седмица се изследва кръвта на майката, за да се определят нивата на алфа-фетопротеин, човешки хорионгонадотропин и 17OP. При повишено ниво на 17OP е необходимо да се направи амниоцентеза и да се определи нивото на 17OP в околоплодната течност. При високо ниво на 17OP се диагностицира адреногенитален синдром при плода. За съжаление, съвременните тестове могат да поставят диагноза, но е много трудно да се определи тежестта на адреногениталния синдром, който може да варира от некласическа лека форма на заболяването до тежка форма на адреногенитален синдром със загуба на сол. Въпросът дали да се продължи бременността или да се прекрати поради адреногенитален синдром при плода се решава от родителите.

Ако майката няма адреногенитален синдром, но съпругът е носител на гена на адреногениталния синдром и в семейството е имало раждания на деца с адреногенитален синдром, тогава в световната практика се приема следната тактика. Пациентката получава дексаметазон от момента на диагностициране на бременността (колкото по-рано, толкова по-добре), за да се предотврати вирилизация на плода, ако е болен от адреногенитален синдром.

Тактики за водене на бременност при пациенти с яйчникова и смесена форма на хиперандрогенизъм

При настъпване на бременност е необходимо стриктно наблюдение, тъй като най-честото усложнение е заплахата от прекъсване на бременността, според нашите данни, при 36 % от пациентите. Определянето на нивото и динамиката на хорионгонадотропин, DHEA-S, 17KS, E2 и P е необходимо за избора на хормонална терапия.

За да се намали комбинираният ефект на андрогените върху развитието на ембриона, трябва да се предложи терапия с дексаметазон. Хиперандрогенизмът нарушава развитието на ембриона в много по-голяма степен от дозата глюкокортикоиди, която препоръчваме - не повече от 0,5 mg дексаметазон. Предвид анамнезата за НЛФ и тези, които са преминали стимулация на овулацията, е препоръчително да се предпишат Дуфастон или Утрожестан в нормални дози. При ниски нива на хорионгонадотропин могат да се прилагат поддържащи дози хорионгонадотропин. Предписването на хормонални лекарства трябва да бъде под контрол на нивото на 17KS. Предписването на Дуфастон или Утрожестан е показано при относителна хиперестрогения, когато съотношението на B и P е повече от 1,5. Ако съотношението е в нормални нива, тогава лечението с гестагени може да се пропусне. Спираме хормоналната терапия с гестагени на 16-та седмица от бременността, когато образуването на плацентата е завършено.

В случай на овариална форма на хиперандрогенизъм, лечението с дексаметазон може да бъде спряно след 16 седмици, а в случай на смесена форма може да продължи почти до края на бременността - до 35-36 седмици. Често токсикозата на втората половина на бременността може да се развие в края на бременността (според наши данни това усложнение се е наблюдавало при 34,2% от пациентите в тези групи) и затова считаме лечението с дексаметазон за непоказано след 35-36 седмици. Въпреки това, във всички случаи на заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, лечението с глюкокортикоиди трябва да продължи.

През втория триместър на бременността е необходимо да се следи състоянието на шийката на матката поради възможността за истмико-цервикална недостатъчност, която според нашите данни представлява 30,8%. Поради факта, че истмико-цервикалната недостатъчност е функционална, е необходимо не само наблюдение според ултразвукови данни, но и оценка на състоянието на шийката на матката по време на вагинален преглед.

От първите седмици на бременността е необходима превенция на плацентарна недостатъчност и евентуално активиране на вирусно-бактериална инфекция.

Въпреки подготовката за бременност, внимателното наблюдение по време на бременността и рационалната терапия, 76,8% от жените с яйчников хиперандрогенизъм, 77,8% със смесен хиперандрогенизъм и 92% с надбъбречен хиперандрогенизъм са успели да запазят бременността и успешно да родят живо дете.

В резултат на диференцираната рехабилитационна терапия при пациенти с различни форми на хиперандрогенизъм, честотата на вторичния инфертилитет е намаляла 4 пъти (от 36,4% на 9,3%) и на спонтанните аборти 11 пъти (от 63,6% на 5,7%). Най-оптимални резултати от терапията са постигнати при жени с надбъбречна хиперандрогения.

Според много изследователи, след раждане, патологичният симптомен комплекс се появява отново при повечето жени с хиперандрогенизъм. В момента няма методи за лечение, които могат да излекуват пациентите. Поради факта, че хиперандрогенизмът в клиниката за спонтанен аборт е по-леко изразен, отколкото в клиниката за безплодие, въпросите за възстановяване на менструалните и репродуктивните функции, като се вземат предвид успешните и неуспешните бременности, са представлявали значителен интерес.

Проучванията показват, че състоянието на менструалните и генеративните функции в дългосрочен план зависи както от изхода на бременността, така и от формата на хиперандрогенизъм. При жени с прекъсната бременност менструалната функция впоследствие значително се влошава до аменорея, хирзутизмът прогресира и се наблюдава достоверно повишаване на DHEA, пролактин и кортизол в кръвната плазма. Повечето от тях (67,7%) развиват персистиращ вторичен инфертилитет, който е 8 пъти по-често срещан от инфертилитета след успешно раждане.

Успешното завършване на бременността допринесе за възстановяване на нарушения преди това менструален цикъл при повечето жени, стабилно нормализиране на нивата на андрогени и благоприятно завършване при 74,5% от нормалните повторни раждания без коригираща хормонална терапия. Рецидив на спонтанно прекъсване на бременността е наблюдаван при 15,7% от жените със смесена форма на хиперандрогенизъм.

Успешното завършване на бременността при пациенти с хиперандрогенизъм със спонтанен аборт показва функционален характер на нарушенията или лека форма на патологичния процес. При оценка на състоянието на целевите органи, като се вземат предвид успешните раждания и неблагоприятните резултати от бременността, са получени следните данни: всяка трета пациентка (31,4%) е имала хиперпластични процеси в матката и млечните жлези. При пациенти със смесен (35,7%) и яйчников (48%) хиперандрогенизъм, патологичните процеси в хормонозависимите органи са наблюдавани 3-4 пъти по-често, отколкото при жени с надбъбречна хиперандрогения (11,9%).

Сред пациентите с надбъбречна хиперандрогения преобладават фиброкистозна мастопатия и заболявания на щитовидната жлеза, докато жените с яйчникова форма имат хиперпластични заболявания на матката и сърдечно-съдова патология. Тези заболявания са 1,5-4 пъти по-чести при жени, чиято репродуктивна функция не може да бъде възстановена. При оценка на състоянието на децата, родени от жени с хиперандрогенизъм, в зависимост от вида на хиперандрогенизма и продължителността на лечението с глюкокортикоиди през периода на формиране на репродуктивната им функция (от раждането до 25 години), е установено, че всички деца растат и се развиват нормално и няма забавяне в психическото и физическото развитие. В структурата на заболяването при деца под 4-5 години преобладават леката ексудативна диатеза, алергиите и настинките, докато в по-възрастните възрастови групи преобладават заболявания на стомашно-чревния тракт и дихателните пътища, които най-често засягат потомството на майки с яйчникова и смесена форма на хиперандрогенизъм. Въпреки това, специфичната тежест на тези заболявания не надвишава честотата в общата популация. Установена е тясна връзка между честотата на тези заболявания и фактори като характеристики на храненето, склонност на родителите към същата патология, възраст на майката към момента на раждане на детето (над 35 години) и не е установена зависимост от наличието или отсъствието, както и продължителността на глюкокортикоидна терапия при майката по време на бременност.

В същото време, периодът на формиране на менструални и репродуктивни функции при потомството на жени с яйчникова и смесена форма на хиперандрогенизъм, които не са получавали глюкокортикоиди, се характеризира с редица усложнения: ранна и късна менархе (25%), олигоменорея (36,6%), ановулация (33,3%), различни ендокринни нарушения (45,4%), хирзутизъм (27,3%), малки кистозни промени в яйчниците (18,5%) и излишни нива на андрогени (43,7%).