Симптоми на извънматочна бременност

Симптомите на извънматочна бременност се определят от признаци на основното заболяване и развиващи се усложнения, които включват следните състояния: бременност, менструални нарушения, синдром на болка, интраабдоминално кървене.

В спешната гинекология общопрактикуващият лекар най-често се сблъсква с нарушена тубарна бременност (руптура на тръбата или тубален аборт), която има разнообразни клинични прояви: от леки симптоми до ясни признаци на вътрешно кървене.

Бременността, нарушена от вида на руптурата на маточните тръби, обикновено не представлява диагностични затруднения. Основното изискване, което животът поставя пред практикуващите лекари, е не толкова способността за поставяне на правилна диагноза, колкото способността за бързо и ясно предоставяне на адекватна спешна помощ.

В огромното мнозинство от случаите, лекар от всяка специалност, а не само гинеколог, може успешно да определи естеството на заболяването въз основа на следните данни. Остро начало на фона на общо благополучие, което при някои жени (не всички!) е предшествано от забавяне на следващата менструация от един ден до няколко седмици. Внезапни остри болки в долната част на корема отдясно или отляво, които се разпространяват към ануса, към под- и надключичната област, рамото или лопатката, към хипохондриума. Болката е съпроводена с гадене или повръщане, замаяност до загуба на съзнание, понякога разхлабени изпражнения. Общото състояние на пациентката прогресивно се влошава до развитие на тежки степени на хеморагичен шок. При някои пациенти това отнема няколко часа, при други - 20-30 минути, в зависимост от скоростта на кървене и първоначалното състояние на организма на жената.

Обективният преглед обикновено дава всички основания за потвърждаване на вътрешен кръвоизлив. Пациентът често е възпрепятстван, по-рядко показва признаци на тревожност. Кожата и видимите лигавици са бледи, крайниците са студени, дишането е учестено и повърхностно. Тахикардия, пулсът е слаб, кръвното налягане е ниско. Езикът е влажен, не е обложен. Коремът може да е леко раздут, няма напрежение в мускулите на предната коремна стена. Палпацията разкрива болка в долната част на корема, особено от засегнатата страна. Тук се разкриват и симптоми на перитонеално дразнене. Перкусията обикновено разкрива притъпяване в наклонените части на корема.

При извършване на вътрешен гинекологичен преглед не полагайте прекомерни усилия за изясняване на формата, размера, консистенцията на матката и придатъците. Това не може да се направи поради силна болка, а ненужното страдание не е безразлично за пациентката, може да допринесе за засилено кървене и шок. Внимателният преглед дава достатъчно основания за потвърждаване на правилната диагноза. При преглед с огледала може да се открие различна степен на цианоза или бледност на лигавицата на влагалището и екзоцервикса. Кърваво течение от цервикалния канал отсъства, появата им, свързана с отлепване на децидуалната мембрана, обикновено се открива по-късно, в следоперативния период. Внимателният бимануален преглед разкрива сплескване или изпъкналост на задния и един от страничните сводове. Матката лесно се измества, сякаш „плава“ в свободна течност.

В някои случаи, ако лекарят все още има съмнения относно правилността на диагнозата и състоянието на пациентката остава относително задоволително, е възможно да се прибегне до пункция на ректумо-маточната торбичка през задния вагинален форникс. Използването на тази манипулация в такива ситуации е напълно оправдано поради нейната достъпност, простота, бързина на изпълнение и висока информативност.

Прекратяването на извънматочна бременност по вид вътрешна руптура на плодния съд или тубален аборт, за разлика от руптурата на тръбата, представлява значителни диагностични трудности. Този вид прекъсване на бременността се характеризира с бавен ход, продължаващ от няколко дни до няколко седмици. Периодично възобновяващото се частично отделяне на яйцеклетката от плодния съд е съпроводено с малко (20-30 ml) или умерено (100-200 ml) кървене в лумена на тръбата и в коремната кухина, което не оказва забележим ефект върху общото състояние на пациентката. Въпреки това, по всяко време кървенето може да стане значително или обилно, което, разбира се, изяснява клиничната картина, но значително влошава състоянието на пациентката. Прекратяването на бременността, започнала по вид вътрешна руптура на плодния съд, винаги носи заплаха от преход към външна руптура, съпроводена с повишено кървене. Всичко това кара лекаря да ускори диагностичните мерки и те могат да се извършват само в болнична обстановка, която има всички условия за спешна операция.

Трябва да се подчертае, че внимателно събраната анамнеза предоставя безценна помощ при диагностицирането на тубарен аборт. Само въз основа на анамнезата може правилно да се интерпретират данните от обективно изследване и да се очертае необходимият обем допълнителни лабораторни и хардуерни диагностични методи.

На какво трябва да се обърне специално внимание при събирането на информация от пациенти със съмнение за вътрешна руптура на плодното вместилище? Първо, на медицинската история на пациента: наличие на минала извънматочна бременност, възпалителни процеси на вътрешните полови органи, аборти, безплодие, апендектомия, употреба на контрацептиви и стимулатори на овулацията. Второ, на информация за началото и особеностите на протичането на настоящото заболяване.

Известно е, че основните симптоми на бременност, прекъсната от вътрешно разкъсване на плодния съд, са представени от следната триада: забавена менструация, коремна болка, кърваво вагинално течение. Клиничната практика обаче показва, че комбинация от трите признака се наблюдава при не повече от половината от пациентите. При 226-те жени с тубален аборт, които наблюдавахме, такава комбинация е установена само в 46% от случаите. За съжаление, посочената триада, и още повече отделно представеният симптом, не са патогномонични за тубален аборт. Всички те се срещат и при много други гинекологични и екстрагенитални заболявания, което значително усложнява диагностиката и принуждава лекаря да вземе предвид и най-малките нюанси на проявата на заболяването.

Водещият симптом на тубарния аборт е болката. Тя се среща при почти всички пациенти. Причините за болката по време на тубарния аборт, а следователно и нейният характер, са разнообразни. Болката може да се появи в резултат на кръвоизлив в лумена на тръбата, което води до нейното преразтягане и антиперисталтични контракции. Кръвта може да се влее в коремната кухина, да се натрупа в ректумо-маточната кухина или да се разпространи по страничния канал на съответната страна към горната коремна кухина, дразнейки определени области на перитонеума. Кървенето може да спре, след което да се възобнови с непредсказуема сила и честота.

Болката по време на тубален аборт най-често се появява пароксизмално без видима причина на фона на общото благосъстояние, локализирана в долната част на корема, понякога интензивността ѝ е по-изразена от страната на засегнатата тръба. Някои жени свързват началото на болката с акта на дефекация. Болката продължава от няколко минути до няколко часа, понякога придобива спазматичен характер, може да няма ирадиация или да се разпространява към ануса, рамото, лопатката, ключицата. Понякога жените се оплакват от болка в хипохондриума, както самостоятелна, така и появяваща се при форсирано дишане.

Пристъпите могат да бъдат съпроводени от слабост, замаяност, потъмняване пред очите, студена пот, гадене, по-рядко повръщане и понякога разхлабени изпражнения.

Болката обикновено не е съпроводена с повишаване на телесната температура. Някои жени обаче могат да изпитат субфебрилна температура, което се обяснява с абсорбцията на разлятата кръв. Значително повишаване на температурата може да се появи по-късно поради присъединяване на инфекция.

В случаи на продължаващо вътрекоремно кървене, интензивността на болката се увеличава, общото състояние на пациентката се влошава и лекарят открива клинични характеристики на заболяването, подобни на симптомите на спукана тръба. Това обаче не винаги е така. По-често пристъпите на болка спират напълно. Жената отново се чувства напълно здрава и следователно може да не потърси медицинска помощ до следващия пристъп. В някои случаи, при общо задоволително състояние, остава усещане за тежест в долната част на корема или усещане за чуждо тяло, притискащо ануса.

Вторият най-често срещан симптом на тубален аборт са оплакванията от кърваво течение от гениталния тракт. Обикновено кървавото течение от влагалището се появява няколко часа след пристъп на болка и се причинява от отхвърляне на децидуалната мембрана в резултат на спадане на нивото на половите хормони. Основната отличителна черта на кървавото течение по време на тубален аборт е неговият упорит характер, който не се повлиява от никакво медицинско лечение; кървенето не спира дори след остъргване на лигавицата на матката. Количеството загубена кръв е незначително, често оскъдно; цветът е тъмен, може да бъде почти черен или кафяв. В редки случаи заедно с кръвта се отделят и парченца децидуална тъкан.

Третият симптом на тубален аборт, който една жена може да посочи, е забавяне на менструацията. В случай на забавяне на следващата менструация, жената може да се смята за бременна, което значително опростява диагнозата. Този симптом обаче не е определящ, тъй като кървавото течение поради прекъсване на бременността може да започне навреме или на следващия ден от очакваната менструация и да маскира отсъствието ѝ. Освен това, прекъсването на бременността може да настъпи в ранните етапи, дори преди евентуалното начало на следващата менструация.

Данните от обективния преглед до голяма степен зависят от времето на неговото провеждане. Ако пациентката се изследва по време на или непосредствено след пристъп на болка, клиничната картина ще бъде по-ясно изразена. Ако от пристъпа са минали няколко дни, обективните данни може да са неубедителни. Всеки повтарящ се пристъп увеличава обема на характерните обективни признаци, но не допринася за здравето на жената, така че е нерационално да се разчита на дълго чакане.

По време на пристъпа пациентът е с бледа кожа и лигавици, умерена тахикардия на фона на нормално или леко понижено кръвно налягане. Коремът е мек, не е раздут, болезнен при палпация в долните отдели и от страната на засегнатата фалопиева тръба. Там също се определят по-силно или по-слабо изразени симптоми на перитонеално дразнене на фона на липса на напрежение в мускулите на коремната стена. Притъпяване на перкуторния тон не се установява често.

Ако е минало известно време от пристъпа, пациентката може да се чувства напълно здрава, да има нормален цвят на кожата и лигавиците. Няма промени в сърдечно-съдовата система. Коремът е мек, безболезнен при палпация във всички области. Няма признаци на перитонеално дразнене. При изследване на влагалището и шийката на матката с огледала може да се установи разхлабване и цианоза на лигавицата и характерно кърваво течение от цервикалния канал. При бимануален преглед се палпира затворен външен зев, матката е съответно уголемена или по-малко от очаквания период на бременността. В случай на много ранно прекъсване на бременността, матката може да е с нормален размер. Данните, показващи промяна в придатъците, са нееднозначни. Прекъсването на тръбната бременност води до едностранно уголемяване на придатъците. При вътрешен преглед обаче често се откриват уголемени придатъци от двете страни, което се обяснява с наличието на предишен възпалителен процес. Формата на палпирания придатък може да бъде разнообразна: с форма на наденица или реторта с ясни контури поради образуването на хематосалпинкс, или с неопределена форма без ясни контури в случай на образуване на перитубален хематом. Ако е организиран субутеринен хематом, придатъкът се палпира в един конгломерат с матката. Каквато и да е формата и размера на образуванието, неговата подвижност е доста ограничена и палпацията винаги е болезнена. Колкото по-близо до момента на пристъпа се извършва прегледът, толкова по-болезнен е той. В случай на тубален аборт, придружен от умерено кървене, вагиналните сводове могат да останат високи. Повишената загуба на кръв води до сплескване на страничния или задния свод. При извършване на вътрешния преглед е необходимо внимателно, но упорито да се измести матката към пубиса: при наличие дори на малко количество кръв в ректуутериното пространство, напрежението на маточно-кръстцовите връзки причинява остра болка.

По този начин, данните от обективния преглед са толкова разнообразни, че правилното им тълкуване е изключително трудно дори в сравнение с добре събрана анамнеза. Разбира се, ако пациентката има комбинация от трите типични оплаквания за тубален аборт (забавена менструация, болка със съответстваща ирадиация, тъмно петно от вагинално течение) с наличие на болезненост и симптоми на перитонеално дразнене в долната част на корема на фона на нормална телесна температура, с едностранно увеличение на придатъците, тогава диагнозата тубален аборт става очевидна. Такава картина на заболяването обаче не винаги се наблюдава. Значителен брой пациенти нямат целия симптомен комплекс на тубален аборт, а наличните симптоми често са лишени от типични признаци. В този случай тубален аборт се маскира като други гинекологични и екстрагенитални заболявания: ранен маточен спонтанен аборт, апоплексия на яйчниците, остро възпаление на придатъците, тазов перитонит, нарушено хранене на субсерозните възли на маточните фиброми, усукване на туморния педикул на яйчника, апендицит.

Диференциалната диагностика на тръбния аборт се основава на характеристиките на клиничния ход на изброените заболявания и използването на допълнителни методи на изследване.

Симптомите на започващ маточен спонтанен аборт се състоят от оплаквания от спазми или тъпчеща болка в долната част на корема, ярко кърваво течение от влагалището след забавяне на менструацията; липсват признаци на вътрешно кървене; външният отвор на шийката на матката е леко отворен; матката съответства на периода на забавяне на менструацията. Степента на анемия е адекватна на външно кървене.

Симптомите на яйчникови апоплексия и аборт на тръбата имат много общи характеристики и тяхната диференциална диагноза е доста сложна.

Водещият симптом на остро възпаление на маточните придатъци, както и на нарушена извънматочна бременност, е болката, но характеристиките на болката не са еднакви. По време на възпалителния процес симптомът на болката се увеличава постепенно, съпроводен с повишаване на телесната температура; няма признаци на вътрешно кървене. Менструалните нарушения, често наблюдавани по време на възпалителния процес, могат да симулират симптома на кърваво течение по време на тубален аборт, но цветът на кръвта по време на възпаление обикновено има ярък нюанс. При вагинален преглед се установява, че матката е с нормален размер, придатъците често са уголемени от двете страни, сводовете са високи.

Нарушаването на храненето на субсерозния маточен миом е съпроводено с болезнен симптом, който се проявява доста остро, но без признаци на вътрешно кървене. Необходимо е да се разграничи маточният миом от ретроутеринен хематом при нарушена тръбна бременност. Маточният хематом заедно с тръбата и матката може да представлява единен конгломерат, който има известно сходство с маточния миом. Миомът обаче има по-ясни граници и подвижността му обикновено е запазена.

Торзията на дръжката на тумора на яйчника се характеризира с остро начало: болка в дясната или лявата илиачна област, гадене, повръщане. Няма признаци на вътрешно кървене. Могат да се появят симптоми на перитонеално дразнене. Данните от вътрешния преглед са доста специфични: нормален размер на матката, кръгло еластично болезнено образувание в придатъците, високи вагинални сводове, нормално вагинално течение.

При апендицит болката се появява в епигастралната област, след което се спуска към дясната илиачна област, придружена от повръщане и повишаване на телесната температура. Няма симптоми на вътрешно кървене. Няма кървене от влагалището. Болка, напрежение на мускулите на коремната стена, симптоми на перитонеално дразнене в дясната илиачна област. При вътрешен преглед матката и придатъците са непроменени. Кръвната картина на белите кръвни клетки е доста характерна: левкоцитоза, неутрофилия с изместване на формулата наляво.

Извънматочната бременност на тръбите, нарушена от вида на вътрешно разкъсване на плодния съд, може да протече под маската не само на гореспоменатите заболявания. Понякога жените се лекуват безуспешно от терапевти за „холецистит“ или попадат в болница за инфекциозни болести с „колит“, или пък попадат в урологично отделение с „уролитиаза“, което потвърждава репутацията на тубарния аборт като едно от най-коварните заболявания.

Признаци на бременност:

• забавяне на менструацията с 1-4 седмици;
• подуване на млечните жлези;
• промени във вкуса, миризмата и други усещания, характерни за бременността;
• симптоми на ранна гестоза (гадене, повръщане);
• положителни имунологични реакции към бременност.

Нарушения на менструалния цикъл:

• Забелязване на кърваво изхвърляне от гениталния тракт: след пропуснат период, с появата на следващия период, преди началото на следващия период.

Синдром на болката:

• едностранно спазми или постоянна болка в долната част на корема;
• внезапна силна болка в долната част на корема;
• Перитонеални симптоми в долната част на корема с различна тежест;
• облъчване на болка към ректума, перинеума, долната част на гърба.

Признаци на интраабдоминално кървене:

• тахикардия, понижено кръвно налягане;
• тъпота на ударни звук в наклонените части на корема;
• Положителен знак на Kulenkampf (наличието на признаци на перитонеално дразнене при липса на локално мускулно напрежение в долната част на корема);
• Симптом на „играчка-чаша“ (в хоризонтално положение пациентът има положителен двустранен „симптом на френикус“, във вертикално положение - замаяност, загуба на съзнание);
• намаляване на нивата на хемоглобина, червените кръвни клетки и хематокрита.

Признаци на общо здравословно разстройство:

• слабост, замаяност, краткотрайна загуба на съзнание;
• гадене, еднократно рефлекторно повръщане;
• газове, единични разхлабени изпражнения.

Данни от гинекологичен преглед

1. Цианотично оцветяване на лигавицата на влагалището и шийката на матката.
2. Размерът на матката е по-малък от очакваната гестационна възраст.
3. Едностранно уголемяване и болезненост на маточните придатъци.
4. Надвиснали вагинални сводове.
5. „Плачът на Дъглас“ е остра болка при движение на шийката на матката.
6. Положителен симптом на Промпов (болка при движение на шийката на матката в комбинация с безболезнено дигитално изследване на ректума).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]