Преждевременно изтичане на амниотична течност

Преждевременното разкъсване на мембраните е спонтанно разкъсване преди началото на раждането през бременността от 22 до 42 седмици. Честотата на преждевременно изхвърляне на амниотична течност е от 10 до 15%, в зависимост от периода на бременността.

Амниотичната течност е биологично активна среда, обграждаща плода, междинен между нея и тялото на майката, който през цялата бременност! А при раждане изпълнява различни функции. Обикновено количеството им е около 600 ml; колебанията зависят от гестационната възраст - от 300 ml (20 седмици) до 1500 ml (40 седмици). В срок секреция околоплодна течност са продукт на околоплодната епител, екстравазацията от децидуа на съдове и ембрионален бъбрек и плацентни получен paraplatsentarnym начини. За 1 час заместване настъпва 200-300 мл околоплодна течност и общо - за 3-5 часа допълнение, околоплодна течност -. Най-важната част на системата за сигурност, който предотвратява механични, химични и инфекциозни ефекти. В случай на физиологична бременност, амниотичната течност запазва стерилитета. Околоплодна течност има антимикробна активност, причинена от производството на интерферон ембрионални мембрани съдържа лизозим, антитела срещу някои видове бактерии и вируси, имуноглобулини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини за преждевременно изхвърляне на амниотична течност

В етиологията на преждевременно изхвърляне на амниотична течност има няколко причини:

• инфекция (амнионит, ирвицит, стрептококов вагинит или друга етиология);
• свръхрастеж на матката (полихидрамнион и / или претъпкан бременност);
• тесен таз;
• разширено вмъкване на главата;
• тазово представяне;
• неправилно положение на плода;
• малформации на плода;
• структурни промени в тъканите (поради недостатъчен прием на аскорбинова киселина и микроелементи, по-специално мед);
• нараняване.

Най-често срещаният фактор е инфекциозен. Нарастващата цервикална и вагинална инфекция води до замърсяване с бактерии, които отделят колагеназа, което намалява якостта и еластичността на мембраните.

Наблюдава се директна връзка между приема на витамин С в организма и степента на разграждане на колаген, което води до преждевременно изтичане на амниотична течност. Намерена е връзка с нивото на инсулиноподобния фактор във вагиналната тайна, с увеличение, при което рискът от преждевременно разкъсване на мембраните нараства драстично. Резултатът от това потвърждава ролята на аскорбиновата киселина, а-токоферола, ретинола и бета-каротен за предотвратяване на преждевременно изтичане на амниотична течност. В допълнение, се доказва, че механичната якост на феталния пикочен мехур зависи от съдържанието на повърхностно активен фосфолипид (амниотично повърхностно активно вещество).

С настъпването на раждането бактерицидната активност на амниотичната течност намалява, те могат да забавят развитието на микроорганизмите само за 3-12 часа и по-късно да станат място за размножаване.

С разрушаването на мембраните възможността за проникване на микроорганизми в амниотичната течност значително се увеличава до момента на доставката. Ако продължителността на безводния период надвишава 6 часа, 50% от децата се раждат заразени, повече от 18 часа - сеитбата на амниотичната течност рязко се увеличава. Развитието на хориоанионит и инфекциозни усложнения след раждането се наблюдава в 10-15% от случаите, въпреки продължаващата профилактика.

Най-честата усложнение на труда при преждевременно изхвърляне на амниотична течност е слабостта на труда. Първичната слабост на раждането се наблюдава 5,7 пъти, а вторичната - 4 пъти по-често в сравнение с физиологичните раждания. Това се дължи на липсата на повишаване на концентрацията на простагландин след преждевременна руптура на мембрани, инхибиране на процеси на пероксид окисление на липидите, недостатъчен брой на окситоцин, ниско производство на простагландин хорион клетки поради високата производството на прогестерон.

[7], [8], [9]

Диагностика на преждевременно изхвърляне на амниотична течност

При изследване на шийката на матката в огледалата, изтичането на амниотична течност от цервикалния канал се установява визуално. В случай на затруднения при диагностицирането на амниотичната течност и урината, повишената секреция на амниотичната течност и цервикалните жлези преди раждането се диференцират с помощта на един или повече от следните тестове:

• Нитразиново. Няколко капки течност, взети от вагината, се нанасят върху лента от нитразинова хартия. Ако има амниотична течност, хартията е боядисана в тъмно синьо;
• Тест на папрат - феноменът на формирането на папрат листа (arborization). Памучен тампон се взема от външния цервикален канал на цервикалния канал, тънък слой се нанася върху чист плъзгач, след което лекарството се суши на въздух в продължение на 5-7 минути. Лекарството се разглежда под микроскоп при ниско увеличение. Определянето на кристализацията под формата на листова папрат или структура на дървото е потвърждение за наличието на амниотична течност. "Фурна лист", която се формира по време на arborization на amniotic течност, има повече клонове, отколкото в arborization на цервикалната слуз. Тестът на папрат се счита за по-точен от нитразин;
• цитология. Определянето на клетките на амниотичната течност във вагинално намазка води до по-малко фалшиви резултати от нитразиновия тест и може да бъде най-точната за потвърждаване на диагнозата;
• Определяне на рН с помощта на тест лента. Амниотичната течност има алкална реакция (рН 7.0-7.5), а вагиналното съдържание е нормално - кисело (рН 4.0-4.4). Стерилен памучен тампон се взема от частта на външното гърло на цервикалния канал, приложена върху тест лентата. Оцветяването на лентата в синьозелено (рН 6.5) или синьо (рН 7.0) показва наличието на амниотична течност в тествания материал. Фалшиви положителни резултати са възможни, когато са замърсени с кръв, урина или антисептици;
• изследване на замърсявания от чувствително към влага съдържание по метода на LS Zeyvang. На предметно стъкло покритие 1-2 капки съдържанието на вагината и се прибавя 1-2 капки 1% воден разтвор на еозин А, последвани от светлина оптичен микроскоп изглед при ниско увеличение. В случай на разкъсване на мембраните в тест течност между светло розово съдържание вагинални епителни клетки и еритроцити определя конгестия неоцветени енуклеираните фетални епидермални клетки, които не приемат мастило поради верниксът покритие;
• ultrasopografii. Ако се определи достатъчно количество амниотична течност, диагнозата на преждевременно руптура на мембраните е несигурна. В случая с дефиницията за недохранване и ако има най-малко един положителен тест за амниотична течност, се установява диагноза преждевременно изхвърляне на амниотична течност.

Спонтанно труда (без да се опитва индукция му) в доносено бременност се среща в 70% от бременните жени по време на първите 24 часа от момента на откриване на руптура на мембрани, а 90% -. В първата 48 часа Бременната управлението в тези случаи, при липса на kpinicheskih прояви на инфекция и навременната антибиотична профилактика не увеличава честотата на гнойни възпалителни усложнения при родителите и новородените.

[10], [11]

Управление на бременни жени с преждевременно освобождаване на амниотична течност

Необходимо е да се хоспитализира в нивото на медицинска помощ в болницата III от 22 до 34 седмици на бременността. Преди прехвърлянето на бременни родилните отделения в Ниво III институции Ниво III грижи се извършва външен акушерска преглед, изследване на шийката на матката в огледалата за обратно виждане и преслушване на сърцето на плода. Когато потвърди преждевременно разкъсване на мембраните трябва да започне профилактика на синдром на респираторен дистрес: мускулно приложен дексаметазон 6 мг на всеки 12 часа за курс - 24 мг (А) или бетаметазон 12 мг на всеки 24 часа за курс - 24 мг от (А).

От 35-тата седмица на бременността, доставката може да се извърши на ниво II, ако е необходимо, с обаждане от висококачествен доставчик на здравни услуги.

Основните етапи на болничното изпитване по време на приема:

• установяването на гестационна възраст;
• определяне на приблизителното време на разкъсване на мембраните според историята;
• диагностика на наличието на труд чрез методи на външно изследване;
• преглед на шийката на матката в огледалата (вагинален преглед при липса на раждане и противопоказания за очакване на бременност не се извършва);
• потвърждаване на диагностиката по лабораторни методи при съмнителни случаи;
• Ултразвук с определение на обема на амниотичната течност;
• бактериоскопско изследване на вагинално отделяне с Gram оцветяване.

Управление на бременни жени с преждевременно руптура на мембраните

В зависимост от периода на бременност, съпътстващата патология, акушерската ситуация и акушерско-гинекологичната история се избират индивидуални тактики за справка.

Във всички случаи пациентът и неговото семейство трябва да получат подробна информация за състоянието на бременността и плода, ползите от възможната опасност от някаква форма на по-нататъшно управление на бременността при получаване на писмено съгласие на пациента.

Могат да се избират тактики (без да се предизвиква трудова дейност):

• при бременни жени с ниска степен на предсказуем перинатален и акушерски риск;
• със задоволително състояние на плода;
• в отсъствие на клинични и лабораторни признаци на chorioamnionitis (увеличаване на телесната температура над 38 ° С, особен миризмата на околоплодна течност, сърдечна честота на плода над 170 минути при 1, наличието на две или повече от симптомите, дава основание за определяне chorioamnionitis диагностика);
• при отсъствие на усложнения след изтичането на амниотична течност (пролапс на пъпната връв, разкъсване на плацентата и наличието на други индикации за спешно отделяне).

При избор на очакват тактика »в акушерската болница е необходимо да се провеждат:

• измерване на телесната температура на бременна жена два пъти на ден;
• определяне на броя на левкоцитите в периферната кръв в зависимост от клиничния курс, но не по-малко от веднъж на ден;
• бактериоскопско изследване на вагиналното изхвърляне веднъж на три дни (с отчитане на броя на белите кръвни клетки в утайката);
• наблюдение на фетуса чрез аускултация два пъти дневно и, ако е необходимо, записване на CTG най-малко веднъж дневно от 32-та седмица на бременността;
• предупреждава бременната жена за необходимостта от независим тест за движенията на плода и контакт с дежурния лекар в случай на промени в двигателната активност на плода (твърде бавен или насилствен);
• превантивно приложение на полусинтетични пеницилини или цефалоспори от второ поколение в средни терапевтични дози от момента на хоспитализация в продължение на 5-7 дни при липса на признаци на инфекция при бременни жени.

В периода на бременност 22-25 седмици:

• мониторинг на състоянието на бременните и плода без вътрешен акушерски преглед се извършва в нивото на медицинска помощ на ниво акушерка III;
• антибиотична терапия от момента на приемане в акушерска болница.

В периода на бременност 26-34 седмици:

• мониторинг на състоянието на бременните и плода без вътрешен акушерски преглед се извършва в нивото на медицинска помощ на ниво акушерка III;
• антибиотична терапия от момента на приемане в акушерската болница;
• предотвратяване на синдром на респираторен дистрес фетален чрез интрамускулна инжекция дексаметазон при 12 мг на всеки 6 часа (в размер на 24 мг) или бетаметазон 12 мг на всеки 24 часа (24 мг проценти). Няма повторени курсове за профилактика.

В периода на бременност 35-36 седмици:

• възможна бъдеща или активна тактика;
• при задоволително състояние на бременността и плода и липсата на индикации за оперативно доставяне, мониторингът се извършва без вътрешен акушерски преглед в здравни заведения от II-III ниво на медицинска помощ;
• антибактериалната терапия започва след 18 часа безводен период;
• при липса на развитие на спонтанна трудова активност се извършва вътрешен акушерски преглед 24 часа по-късно;
• с зряла шийка на матката, индуцирането на раждането започва сутрин (не по-рано от 6 часа) с окситоцин или иростагли анндъни;
• с незрелия шийка на матката, подготвяща се за раждане чрез интравагинално инжектиране на простагландин Е2;
• в присъствието на индикации, ринореята се извършва чрез цезарово сечение.

В периода на бременност 37-42 седмици:

• при липса на развитие на спонтанна трудова активност се извършва вътрешен акушерски преглед 24 часа по-късно;
• със зряла шийка на матката, индукция на раждането сутрин (не по-рано от 6 часа) окситопин или простагландин Е2;
• с незрели шийка на матката, подготвяща се за раждане, се извършва чрез интравагинално инжектиране на простагландин Е2;
• при наличие на индикации, доставката се предписва с цезарово сечение.

Тактика за управление на бременни жени при наличие на инфекциозни усложнения

В случай на развитие на хориоанионит е показан абортът.

При лечебния режим, генерирането на цефалоспорини II-III и метронидазол (или орнидазол) се предписват 30 минути преди прилагането на цефалоспорини.

Методът на доставяне се определя от периода на бременност, състоянието на бременността и плода, акушерската ситуация.

В случай на оперативно доставяне се провежда интензивна антибиотична терапия в режима на лечение най-малко 7 дни.

По този начин, преждевременна руптура на мембраните е съпроводено с редица сериозни усложнения, които изискват тактики за подобряване на раждане и предродилна защита на плода в това състояние, превенция на възпалително заболяване в родилна и новороденото, както и специално внимание на управлението на ранната неонаталния период.

Код по МКБ-10

Съгласно Международната класификация на болестите по 10-та редакция (МКБ-10), кодът за преждевременно разкъсване на мембраните е 042:

• 042.0 Преждевременно руптура на мембраните в рамките на 24 часа преди началото на раждането;
• 042 1 Преждевременно руптура на мембраните, начало на раждането след 24 часа безводен период;
• 042.2 Преждевременно руптура на мембраните, забавяне на раждането, свързано с терапията;
• 042.9 Предварително разкъсване на мембрани, не е посочено.