Преждевременно изхвърляне на амниотична течност

Преждевременното разкъсване на мембраните е спонтанното им разкъсване преди началото на раждането в периоди от 22 до 42 гестационна седмица. Честотата на преждевременно разкъсване на мембраните е от 10 до 15% в зависимост от гестационната възраст.

Амниотичната течност е биологично активна среда, обграждаща плода, междинна между него и тялото на майката, която изпълнява различни функции през цялата бременност и раждане. Обикновено количеството им е около 600 мл; колебанията зависят от гестационната възраст - от 300 мл (в 20-та седмица) до 1500 мл (в 40-та седмица). При доносена бременност околоплодната течност е продукт на секрецията на околоплодния епител, транссудацията от съдовете на децидуалната мембрана и функцията на феталните бъбреци, отделя се по плацентарния и параплацентарния път. За 1 час се заместват 200-300 мл околоплодна течност, а пълните - в рамките на 3-5 часа. Освен това околоплодната течност е най-важната част от защитната система, предотвратявайки механични, химични и инфекциозни ефекти. При физиологична бременност околоплодната течност остава стерилна. Амниотичната течност има антимикробна активност поради производството на интерферон от феталните мембрани, съдържа лизозим, антитела към някои видове бактерии и вируси и имуноглобулини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за преждевременно разкъсване на мембраните

Има няколко причини за етиологията на преждевременното разкъсване на мембраните:

• инфекция (амнионит, ервицит, вагинит на стрептококова или друга етиология);
• преразтягане на матката (полихидрамнион и/или многоплодна бременност);
• тесен таз;
• удължаване на вмъкването на главата;
• седалищно предлежание;
• неправилно положение;
• малформации на плода;
• структурни промени в тъканите (поради недостатъчен прием на аскорбинова киселина и микроелементи, по-специално мед);
• нараняване.

Най-честият фактор е инфекциозен. Възходящата цервикална и вагинална инфекция води до засяване с бактерии, които секретират колагеназа, което намалява здравината и еластичността на феталните мембрани.

Установена е пряка връзка между приема на витамин С и степента на разграждане на колагена, водеща до преждевременно разкъсване на мембраните. Установена е връзка с нивото на инсулиноподобен фактор във вагиналните секрети, с повишаване на което рискът от преждевременно разкъсване на мембраните рязко се увеличава. Въз основа на това е потвърдена ролята на аскорбиновата киселина, α-токоферола, ретинола и бета-каротина в предотвратяването на преждевременно разкъсване на мембраните. Освен това е доказано, че механичната здравина на феталния мехур зависи от съдържанието на повърхностноактивен фосфолипид (амниотичен сърфактант).

С настъпването на раждането бактерицидната активност на околоплодната течност намалява; тя може да забави развитието на микроорганизми само за 3-12 часа и впоследствие се превръща в благоприятна среда за тяхното размножаване.

С разкъсването на феталните мембрани възможността за проникване на микроорганизми в околоплодната течност се увеличава значително до момента на раждането. Ако безводният период продължи над 6 часа, 50% от децата се раждат заразени; ако продължи над 18 часа, замърсяването на околоплодната течност се увеличава рязко. Развитието на хориоамнионит и следродилни инфекциозни усложнения се наблюдава в 10-15% от случаите, въпреки предприетите превантивни мерки.

Най-честото усложнение на раждането с преждевременно разкъсване на мембраните е слабостта на раждането. Първичната слабост на раждането се наблюдава 5,7 пъти по-често, а вторичната слабост е 4 пъти по-често в сравнение с физиологичния процес. Това се обяснява с липсата на повишаване на концентрацията на простагландин след преждевременно разкъсване на мембраните, инхибиране на процесите на липидна пероксидация, недостатъчен окситоцин, ниско производство на простагландин от хорионните клетки поради високо производство на прогестерон.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диагностика на преждевременна руптура на мембраните

При изследване на шийката на матката в огледала визуално се открива околоплодна течност, изтичаща от цервикалния канал. В случай на затруднения при установяване на диагноза, околоплодната течност и урината, повишената секреция на околоплодна течност и цервикалните жлези преди раждане се изследват диференциално, като се използва един или повече от следните тестове:

• нитразин. Няколко капки течност, взета от вагината, се нанасят върху лента нитразинова хартия. Ако има околоплодна течност, хартията става тъмносиня;
• Папрат тест - феномен на образуване на модел на папратови листа (арборизация). Памучен тампон се използва за събиране на материал от външния отвор на цервикалния канал, тънък слой се нанася върху чисто предметно стъкло, след което препаратът се суши на въздух в продължение на 5-7 минути. Препаратът се изследва под микроскоп при малко увеличение. Определянето на кристализация под формата на папратови листове или дървовидна структура потвърждава наличието на околоплодна течност. „Папратовите листове“, които се образуват по време на арборизация на околоплодната течност, имат повече разклонения, отколкото по време на арборизация на цервикалната слуз. Папрат тестът се счита за по-точен от нитразиновия тест;
• цитологичен. Откриването на клетки от околоплодна течност във вагинална натривка дава по-малко фалшиви резултати от нитразиновия тест и може да бъде най-точният за потвърждаване на диагнозата;
• Определяне на pH с помощта на тест лента. Амниотичната течност има алкална реакция (pH 7,0-7,5), а вагиналното съдържимо обикновено е киселинно (pH 4,0-4,4). Стерилен памучен тампон се използва за събиране на материал от външния отвор на шийката на матката и нанасянето му върху тест лента. Ако лентата стане синьо-зелена (pH 6,5) или синя (pH 7,0), това показва наличието на околоплодна течност в тествания материал. Фалшиво положителни резултати са възможни, ако в тествания материал попаднат кръв, урина или антисептици;
• изследване на вагинални натривки по метода на LS Zeyvang. 1-2 капки вагинално съдържимо се нанасят върху предметно стъкло и се добавят 1-2 капки 1% воден разтвор на еозин, след което се наблюдава в светлооптичен микроскоп при малко увеличение. В случай на изтичане на околоплодна течност, сред ярко розовите епителни клетки на вагиналното съдържимо и еритроцитите в изследваната течност се определят клъстери от неоцветени ануклеарни клетки на феталния епидермис, които не приемат багрилото поради покритието им с vernix caseosa;
• ултразвук. Ако се открие достатъчно количество околоплодна течност, диагнозата преждевременно разкъсване на мембраните е под въпрос. В случай на откриване на олигохидрамнион и поне един положителен тест за околоплодна течност, се поставя диагнозата преждевременно разкъсване на мембраните.

Спонтанното раждане (без опити за предизвикването му) по време на доносена бременност се развива при 70% от бременните жени през първите 24 часа от момента на откриване на разкъсване на мембраните, а при 90% - през първите 48 часа. Изчакващата тактика в тези случаи, при липса на клинични прояви на инфекция и навременна антибиотична профилактика, не увеличава честотата на гнойно-възпалителните усложнения при майката и новороденото.

[ 10 ], [ 11 ]

Лечение на бременни жени с преждевременно разкъсване на мембраните

Хоспитализация в акушерско-гинекологично болнично заведение ниво III е задължителна от 22-ра до 34-та седмица от бременността. Преди преместването на бременна жена от акушерско-гинекологично болнично заведение ниво I-II в заведения ниво III се извършва външен акушерски преглед, изследване на шийката на матката в огледала и аускултация на сърдечния ритъм на плода. Ако се потвърди преждевременно разкъсване на мембраните, е необходимо да се започне профилактика на респираторния дистрес синдром: дексаметазон се прилага интрамускулно по 6 mg на всеки 12 часа, за курс от 24 mg (A) или бетаметазон по 12 mg на всеки 24 часа, за курс от 24 mg (A).

От 35-та седмица на бременността раждането може да се проведе в здравни заведения от II ниво, ако е необходимо, като се извика консултант от здравно заведение, предоставящо здравни грижи от по-високо ниво.

Основните етапи на прегледа в болница по време на хоспитализация:

• установяване на гестационна възраст;
• определяне на приблизителното време на разкъсване на мембраните въз основа на анамнезни данни;
• диагностика на наличието на труд чрез методи за външен преглед;
• изследване на шийката на матката с помощта на спекулуми (вагинално изследване не се извършва при липса на раждане и противопоказания за бременна жена);
• потвърждаване на диагнозата чрез лабораторни методи в съмнителни случаи;
• Ултразвук с определяне на обема на околоплодната течност;
• бактериоскопско изследване на вагиналния секрет с оцветяване на натривки по Грам.

Лечение на бременни жени с преждевременно разкъсване на мембраните

В зависимост от гестационната възраст, съпътстващата патология, акушерската ситуация и акушеро-гинекологичната анамнеза се избира индивидуална тактика на лечение.

Във всички случаи пациентката и нейното семейство трябва да получат подробна информация за състоянието на бременната жена и плода, ползите и евентуалните рискове от един или друг метод за по-нататъшно водене на бременността, както и да получат писмено съгласие от пациентката.

Може да се избере очаквателно ведение (без предизвикване на раждане):

• при бременни жени с ниска степен на прогнозиран перинатален и акушерски риск;
• ако състоянието на плода е задоволително;
• при липса на клинични и лабораторни признаци на хориоамнионит (повишаване на телесната температура над 38°C, специфична миризма на околоплодна течност, сърдечна честота на плода над 170 удара за 1 минута; наличието на два или повече симптома дава основание за поставяне на диагноза хориоамнионит);
• при липса на усложнения след разкъсване на околоплодната течност (пролапс на пъпната връв, отлепване на плацентата и наличие на други индикации за спешно раждане).

Ако се избере изчаквателен подход, в акушерско-гинекологичното отделение трябва да се извърши следното:

• измерване на телесната температура на бременна жена два пъти дневно;
• определяне на броя на левкоцитите в периферната кръв в зависимост от клиничния ход, но не по-рядко от веднъж дневно;
• бактериоскопско изследване на вагинално течение веднъж на всеки три дни (с преброяване на броя на левкоцитите в намазката);
• наблюдение на състоянието на плода чрез аускултация два пъти дневно и, ако е необходимо, записване на КТГ поне веднъж дневно от 32-рата седмица на бременността;
• предупредете бременната жена за необходимостта от самостоятелно провеждане на тест за движение на плода и се свържете с дежурния лекар в случай на промяна в двигателната активност на плода (твърде бавна или твърде енергична);
• профилактично приложение на полусинтетични пеницилини или цефалоспорини от второ поколение в средни терапевтични дози от момента на хоспитализация в продължение на 5-7 дни при липса на признаци на инфекция при бременната жена.

На 22-25 седмица от бременността:

• наблюдение на състоянието на бременната жена и плода без провеждане на вътрешен акушерски преглед се осъществява в условията на акушерска болница от трето ниво на медицинска помощ;
• Антибактериална терапия от момента на хоспитализация в акушерско-гинекологичното отделение.

В 26-34-та седмица от бременността:

• наблюдение на състоянието на бременната жена и плода без провеждане на вътрешен акушерски преглед се осъществява в условията на акушерска болница от трето ниво на медицинска помощ;
• антибактериална терапия от момента на хоспитализация в акушерско-гинекологичното отделение;
• Превенция на фетален респираторен дистрес синдром чрез интрамускулно приложение на дексаметазон в доза 6 mg на всеки 12 часа (за курс от 24 mg) или бетаметазон в доза 12 mg на всеки 24 часа (за курс от 24 mg). Повторни курсове на профилактика не се провеждат.

На 35-36 седмица от бременността:

• възможни са изчаквателни или активни тактики;
• Ако състоянието на бременната жена и плода е задоволително и няма индикации за оперативно раждане, наблюдението се извършва без вътрешен акушерски преглед в здравни заведения от II-III ниво на медицинска помощ;
• Антибактериалната терапия започва след 18 часа от безводния период;
• ако спонтанно раждане не се развие в рамките на 24 часа, се извършва вътрешен акушерски преглед;
• при зряла шийка на матката, предизвикването на раждане започва сутрин (не по-рано от 6:00 часа) с окситоцин или иростагландини;
• в случай на незряла шийка на матката, подготовката за раждане се извършва чрез интравагинално приложение на простагландин Е2;
• При наличие на показания, раждането се извършва чрез цезарово сечение.

На 37-42 седмици от бременността:

• ако спонтанно раждане не се развие в рамките на 24 часа, се извършва вътрешен акушерски преглед;
• при зряла шийка на матката, раждането се предизвиква сутрин (не по-рано от 6:00 часа) с окситопан или простагландин Е2;
• в случай на незряла шийка на матката, подготовката за раждане се извършва чрез интравагинално приложение на простагландин Е2;
• Ако има индикации, раждането се извършва чрез цезарово сечение.

Тактики за лечение на бременни жени с инфекциозни усложнения

В случай на развитие на хориоамнионит е показано прекъсване на бременността.

В режима на лечение цефалоспорини от II-III поколение и метронидазол (или орнидазол) се предписват 30 минути преди приложението на цефалоспорини.

Методът на раждане се определя от гестационната възраст, състоянието на бременната жена и плода, както и от акушерската ситуация.

В случай на оперативно раждане се прилага интензивна антибактериална терапия в терапевтичен режим в продължение на най-малко 7 дни.

По този начин, преждевременното разкъсване на околоплодните мехури е съпроводено с редица сериозни усложнения, което изисква подобряване на тактиката на водене на раждането и пренаталната защита на плода при тази патология, превенция на гнойно-възпалителни заболявания при майката и новороденото, както и специално внимание при лечението на ранния неонатален период.

Код по МКБ-10

Според Международната класификация на болестите, 10-та редакция (МКБ-10), кодът за преждевременно разкъсване на мембраните е 042:

• 042.0 Преждевременно разкъсване на околоплодните мехури в рамките на 24 часа преди началото на раждането;
• 042 1 Преждевременно разкъсване на мембраните, начало на раждането след 24 часа безводен период;
• 042.2 Преждевременно разкъсване на околоплодните мехури, забавено раждане, свързано с терапия;
• 042.9 Преждевременно разкъсване на околоплодните мехури, неуточнено.