Кардиотокография при раждане

Установено е, че сърдечната дейност на плода през първия период на раждането при липса на хипоксия не претърпява съществени промени и сърдечната честота е средно 120-160 удара/мин. Според авторите, руптурата на околоплодния мехур също не я засяга.

По-опасни ситуации могат да възникнат във втория период на раждането. Г. М. Савелиева и др. (1978) смятат, че по време на сърдечно-съдовото наблюдение критериите за начални и изразени признаци на фетална хипоксия са различни в първия и втория период на раждането. В първия период авторите считат за начални признаци на хипоксия брадикардията до 100 удара/мин и тахикардията не повече от 180 удара/мин, както и периодично възникващата монотонност на ритъма и краткотрайното късно забавяне на сърдечната честота. Във втория период на раждането началните признаци на фетална хипоксия са брадикардия (90-110 удара/мин), аритмия, късно и Y-образно забавяне на сърдечната честота извън контракциите.

По време на раждането, при анализа на кардиотокограмата (КТГ) трябва систематично да се вземат предвид три параметъра: нивото на базалната честота на сърдечния ритъм на плода, вариабилността на базалната линия и отклоненията, свързани с маточните контракции. Децелерациите са най-важният параметър за състоянието на плода. Те се определят като намаляване на базалната честота на кардиотокограмата, свързани са с маточните контракции и трябва да се диференцират от брадикардия, която се проявява просто като намаляване на базалното ниво на кардиотокограмата без маточни контракции. При оценката на състоянието на плода е изключително важно да се определят времевите зависимости между маточните контракции и децелерациите.

В момента три класификации на децелерацията са най-широко използвани в научната и практическата дейност на акушер-гинеколозите по целия свят:

• Класификация на Caldeyro-Barcia (1965);
• Класификация на Хоун (1967);
• Класификация на Сюро (1970).

Класификация на Калдейро-Барсия. При хронологично сравняване на времевите фази на маточната контракция с началото, продължителността и края на феталното забавяне бяха идентифицирани три най-типични варианта на кривата. Съществуват два вида забавяне: дълбоко I и дълбоко II. Според класификацията на Калдейро-Барсия, забавянето е времевата връзка между долната точка на забавяне и върха на съответната маточна контракция.

При първия тип, малко след началото на контракцията, се наблюдава забавяне на сърдечния ритъм на плода, което бързо преминава, и с прекратяване на контракцията, сърдечният ритъм на плода се връща към нормалното (dip I). Децелерациите от този тип обикновено траят не повече от 90 секунди, а сърдечната честота е не по-малка от 100 удара в минута.

При втория тип, забавянето при плода започва 30-50 секунди след пика на контракцията и продължава известно време след края на контракцията (dip II). В този случай сърдечната честота на плода рядко е по-малка от 120 удара/мин. Много рядко забавянето може да бъде по-дълбоко - до 60 удара/мин или по-малко. Продължителността на такова забавяне обикновено също не надвишава 90 секунди. В такива случаи е възможна т. нар. компенсаторна тахикардия след края на контракцията. Този тип забавяне често се комбинира с ацидоза при плода.

Класификация на Хоун. Тази класификация отчита два основни критерия - връзката между времето на начало на свиването и началото на забавянето и неговата форма. Хоун идентифицира три вида забавяне:

• Ранните децелерации започват с маточни контракции и имат правилна форма. Тези децелерации понастоящем се считат за физиологични поради компресия на главата на плода;
• Късните децелерации започват 30-50 секунди след началото на маточните контракции и също имат правилна форма. Те са причинени от фетална хипоксия;
• Променливите децелерации се характеризират с различно време на поява спрямо началото на маточните контракции и представляват комбинация от първите два вида децелерации. Те са променливи по форма и по отношение на връзката на едното забавяне с другото. Освен това, те са различни и по отношение на маточните контракции. Появата на такива децелерации е свързана с компресия на пъпната връв. Ако компресията на пъпната връв не трае дълго, тя няма увреждащ ефект върху плода. Дългосрочната компресия на пъпната връв или значителното повишаване на вътрематочното налягане може да има увреждащ ефект върху плода. Променливи децелерации могат да се наблюдават и при синдром на долната празна вена.

Класификация на Суро. Има 3 вида забавяне: едновременно забавяне, остатъчно забавяне и амплитуда на забавяне.

При едновременно забавяне краят на свиването съвпада във времето с края на забавянето.

Остатъчното забавяне се характеризира с факта, че след края на свиването остава т. нар. остатъчно забавяне.

Амплитудата на забавяне е амплитудата на забавяне спрямо базалното ниво.

Има 3 вида амплитуда на забавяне: умерена, заплашителна и опасна.

При едновременни децелерации умерена амплитуда е в рамките на 30 удара/мин, заплашителна амплитуда е до 60 удара/мин, а ако е по-голяма, амплитудата е опасна.

При остатъчни децелерации, умерената амплитуда е вече в рамките на 10 удара/мин, заплашителната амплитуда е до 30 удара/мин, а 30-60 удара/мин се считат за опасна амплитуда.

Класификацията на Суро се основава на следните принципи:

• всички забавяния трябва да се вземат предвид;
• Децелерациите трябва да се считат за най-информативни, ако се проявяват под формата на късно забавяне или са продължителни във връзка с маточните контракции;
• опасността за плода се увеличава с увеличаване на амплитудата на децелерациите (тази закономерност е установена както за късни, така и за променливи децелерации);
• В момента все още съществуват значителни разногласия относно патофизиологичния произход на децелерациите, така че на първо място е необходимо да се знае тяхната прогностична стойност и ако има данни за компресия на пъпната връв, тогава акушер-гинекологът трябва да разглежда този вид децелерация като опасност за плода.

Въз основа на представените данни е препоръчително да се вземат предвид следните точки при наблюдение на жени във високорискови групи и избор на най-рационалния метод на раждане, особено при вземане на решение за коремно раждане:

• ако има примес на меконий в околоплодната течност и добри резултати от феталната КТГ, няма нужда от спешна хирургическа интервенция;
• По-леките видове децелерация често са трудни за интерпретация, но допълнителното определяне на pH стойността на капилярната кръв от кожата на главата на плода в комбинация с мониторингово определяне на КТГ ни позволява да установим степента на нейното страдание;
• Различните варианти за отклонения на кардиотокограмата са най-ранният признак, показващ възможността за фетален дистрес, но промяната в pH е по-точен индикатор за неговото състояние. Следователно, когато pH числата от кожата на главата на плода са нормални, дори при наличие на патологична КТГ, може да се избегне цезарово сечение.

Според класификацията на Syuro се препоръчват 4 варианта за лечение на бременни и раждащи жени.

I. Нормална или умерена амплитуда на забавянията:

А) норма:

• КТГ изходно ниво - 120-160 удара/мин;
• вариабилност на кривата - 5-25 удара/мин;
• няма забавяния.

Б) умерена амплитуда на забавянията:

• КТГ изходно ниво - 160-180 удара/мин;
• вариабилността на кривата е повече от 25 удара/мин;
• едновременни децелерации - по-малко от 30 удара/мин, остатъчни - по-малко от 10 удара/мин;
• ускорения.

II. Заплашително състояние за NLOD:

• КТГ изходна стойност - повече от 180 удара/мин;
• вариабилността на кривата е по-малка от 5 удара/мин;
• едновременни децелерации - 30-60 удара/мин, остатъчни - 10-30 удара/мин.

III. Състояние на Онас за плода:

• няколко заплашителни признака на КТГ;
• базална линия - по-малко от 100 удара/мин;
• едновременни децелерации - повече от 60 удара/мин, остатъчни - повече от 30 удара/мин.

IV. Екстремно състояние на плода:

• тахикардия, комбинирана с изравнена КТГ крива и остатъчни децелерации;
• остатъчни децелерации - повече от 60 удара/мин за повече от 3 минути.

При първия вариант родилката е в процес на раждане и не се нуждае от никакви интервенции.

При втория вариант вагиналното раждане не се изключва, но ако е възможно, трябва да се проведе тест на Задинг - за определяне на pH стойността на капилярната кръв от кожата на главата на плода. Като се вземе предвид акушерската ситуация, е препоръчително да се предприемат следните мерки: промяна на позицията на родилката, поставяне настрани, намаляване на маточната активност, извършване на кислородни инхалации и лечение на хипотонията при майката. Ако тези мерки са неефективни, е необходимо да се проведе подходяща подготовка за цезарово сечение.

При третия вариант се прилагат същите лечебни мерки и диагностични методи.

При четвъртия вариант е необходима незабавна доставка.

При провеждане на теста на Залинг е необходимо да се вземат предвид не само текущите стойности на pH, но и времето на провеждане на повторни тестове: стойност на pH по-голяма от 7,25 трябва да се разглежда като индикатор за нормалното състояние на плода; стойностите на pH в рамките на 7,20-7,25 показват заплашително състояние на плода и трябва да се извърши повторно определяне на pH не по-късно от 20 минути след първия тест на Залинг; ако текущото pH е по-малко от 7,20, незабавно се извършва повторен анализ и ако не се наблюдава тенденция към повишаване на тези стойности, трябва да се извърши цезарово сечение.

В момента няма един-единствен обективен метод, въз основа на който може точно да се определи степента на страдание на плода, както и да се вземе решение за хирургично раждане.

Компютъризирана оценка на кардиотокограмите по време на раждане

В момента някои страни са разработили програми за компютъризирана оценка на интранатална КТГ. Някои програми включват и анализ на маточната активност, което е от голямо значение при предписване на окситотични средства по време на раждане.

Е. А. Чернуха и др. (1991) разработиха компютъризирана оценка на КТГ по време на раждане. Многофакторният анализ на КТГ включва включването на основните параметри на сърдечната дейност на плода и маточната активност в дискриминантното уравнение.

Въз основа на набора от данни, компютърът издава заключения за състоянието на плода на интервали от 2-3 минути:

• от 0 до 60 конвенционални единици - плодът е в нормално състояние;
• от 60 до 100 конвенционални единици - гранични;
• над 100 конвенционални единици - тежък фетален дистрес.

Ако плодът е в гранично състояние, на дисплея се показва съобщение „Определете COS на плода“. След като на майката са дадени съответните лекарства, съобщението изчезва. Ако обаче състоянието на плода се влошава прогресивно, се появява съобщение „Обмислете възможността за прекъсване на раждането“. Компютърът отбелязва само значително влошаване на състоянието на плода, което изисква спешни мерки, но обхватът и посоката на мерките се определят изцяло от лекаря, провеждащ раждането. Маточната активност се изчислява от компютъра в единици Монтевидео. Ако нивото е под 150 EM за 45 минути, се появява заключение за намалена маточна активност, а след още 10 минути - индикация за необходимост от предписване на утеротонични лекарства. Ако нивото на маточна активност е над 300 EM, след 20 минути се появява съобщение „Повишена маточна активност“, а след още 10 минути (т.е. 30 минути след превишаване на стандартите за маточна активност) - „Токолиза“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]