Директна фетална електрокардиография

Апаратура и методи. Препоръчва се използването на фетален монитор BMT 9141 в комбинация със записващо и регистриращо устройство. Като електроди се използват винтови електроди. Електродите се поставят върху изпъкналата част на плода (глава, седалище), като се вземат предвид противопоказанията: предлежание на плацента (частично или пълно), предлежание на бримките на пъпната връв, разкъсване на феталния мехур с високо стояща глава. На бедрото на майката се поставя свързваща пластина, която е практически затварящото звено във веригата между електрода и монитора. За запис на директна ЕКГ на плода препоръчителната скорост на лентата е 50 мм/сек, а за разграничаване на по-голям брой компоненти в редица акушерски ситуации е препоръчително скоростта на лентата да се увеличи до 100 мм/сек. Сред усложненията при директна ЕКГ, в редки случаи (0,6-0,8%), плодът може да получи: абсцеси на скалпа, кървене, некроза, сепсис. По време на ротационно движение на главата на плода, винтовите електроди могат да се изкривят, така че понякога да се получи частичното им изместване (откъсване), което може да увреди меките тъкани на родовия канал на майката. Ето защо е необходимо да се спазват правилата на асептиката както по време на бременност, така и по време на раждане:

• вагинална хигиена по време на бременност;
• стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика при прилагане на електроди;
• След раждането незабавно третирайте мястото на приложение на електродите с алкохолен разтвор.

Феталната ЕКГ се състои от две части - предсърдна и камерна. Като емпирично правило може да се приеме, че времевите норми във феталната ЕКГ са % от времевите норми на ЕКГ на възрастния.

Важно е да се определи електрическата ос на сърцето според Ларкс:

• ако векторът на електрическата ос на сърцето лежи в зоната между 180" и 330", то е в критичната зона;
• ако няма патология на пъпната връв, може да се предположи сърдечен дефект;
• Тази информация се предоставя на неонатолога;
• Препоръчително е да се извърши изчислителна крива на сърдечната ос, така че позицията на сърдечната ос да може веднага да се определи от нея.

Препоръчително е да се сравнят (методи за определяне) положението на интранаталната и постнаталната сърдечна ос. Например, при стегната пъпна връв около врата на плода, примес на меконий, когато сърдечната ос на плода е била открита в критичната зона по време на раждането, е възможно да се предположи персистирането на тази патологична сърдечна ос през първите 2 дни след раждането. Следователно, при интранатална патологична сърдечна ос е необходимо постнатално ЕКГ.

Възможност за погрешни заключения (отклонения от нормата):

• технически неизправности на оборудването;
• суперпозиция на майчините импулси в ЕКГ в случай на вътрематочна смърт на плода;
• майчини импулси в нормална фетална ЕКГ;
• неправилно свързване (поляризация) на електродите от кожата на главата на плода;
• суперпозиция на променливи токове върху феталната ЕКГ крива.

Препоръчано:

• Преди всяко декодиране на феталната ЕКГ е необходимо допълнително да се провери дали е получена ЕКГ без смущаващи ефекти, чисто записана и технически корелираща;
• В неясни, съмнителни случаи, други данни трябва да имат приоритет (КТГ, анализ на киселинно-алкалния и газовия състав на кръвта, ЕКГ на майката). ЕКГ на плода винаги е допълнителен диагностичен метод.

Аномалии в феталната ЕКГ:

• Обратими или персистиращи отрицателни P вълни могат да бъдат признак на патология на пъпната връв. Диференциална диагноза: мигриращ пейсмейкър;
• ритъмните нарушения в интранаталната ЕКГ на плода са причинени главно от хипоксия и вродени дефекти;
• в случай на персистираща синусова тахикардия съществува риск от фетална сърдечна недостатъчност, поради което е показан опит за трансплацентарна кардиоверсия с определени предпазни мерки;
• ритъмът на горния AV възел може да е симптом на хипоксия и/или патология на пъпната връв;
• В някои случаи, появяващите се камерни екстрасистоли обикновено са безвредни и безопасни. Редовно редуващите се екстрасистоли (би-, три- и квадригеминия) са предупредителни сигнали. Необходимо е постнатално наблюдение с ЕКГ.
• Суправентрикуларната тахикардия е сериозно ритъмно нарушение и е показана перинатална фармакология на феталното сърце (адренергични средства, калциеви антагонисти и др.). Интензивна терапия е задължителна в постнаталния период. Ако не се открият вродени малформации, прогнозата за суправентрикуларна тахикардия е добра;
• В случай на AV блок от I-III степен, сърдечният дефект трябва да бъде изключен постнатално. Новородените с AV блок изискват интензивно наблюдение от неонатолог;
• Назъбеността и разцепването на P вълната в смисъл на забавяне на горната точка на преход или блокиране на краката на снопа на Хис почти винаги е симптом на патология на пъпната връв. Необходимо е също така да се изключи сърдечен дефект и да се направи ЕКГ в постнаталния период.

Интранатална терапия на ритъмни нарушения. В случай на персистираща фетална тахикардия се препоръчва:

• установяване на суправентрикуларния произход на тахикардията чрез анализ на ЕКГ;
• записване на ЕКГ на майката, за да се изключат противопоказания за предписаната терапия;
• наблюдение на кръвното налягане и пулса на майката;
• 1 таблетка анаприлин (обзидан, пропранолол) - 25 mg перорално на майката (или 1 таблетка - 0,25 mg дигоксин);
• непрекъснато наблюдение на феталната ЕКГ;
• постнатална ЕКГ и интензивно неонатален мониторинг, е възможна постнатална терапия с дигоксин.

Елевация и депресия на ST сегмента. Депресията наST сегмента може да показва следната патология:

• нарушение на регулацията (дисрегулация) на церебро-ваготропните ефекти на кръвообращението поради компресия на главата по време на преминаване през родовия канал;
• патология на пъпната връв (преплитане, възли, съдови аномалии);
• промяна в електролитния баланс (хиперкалиемия);
• Синдром на Бланд-Уайт-Гарланд;
• миокардит.

Има три форми на депресия на ST сегмента във феталната ЕКГ:

• коритообразна депресия на ST сегмента,
• хоризонтална депресия на ST сегмента,
• коса възходяща депресия на ST сегмента.

По този начин, рязкото и продължително понижение на ST сегмента е най-вече симптом на хипоксия и/или патология на пъпната връв. Следователно е необходимо да се опитат да се използват други методи за определяне на състоянието на плода - киселинно-алкален баланс и кръвни газове.

Т-вълната по време на процеса на възбуждане във феталната ЕКГ, по-специално намаляването или увеличаването на Т-вълната, никога не трябва да се извършва изолирано и е необходимо внимателно тълкуване на тези промени.

ЕКГ на умиращ плод. Най-характерните признаци:

• висока, остра, двуфазна обърната P вълна;
• назъбен, предимно необичайно оформен QRS комплекс;
• Депресия на ST сегмента,
• скъсяване на PR интервала;
• Инверсия на Т- вълната.

Важно е да се вземат предвид резултатите от ЕКГ и лекарствата, които майката е приемала по време на бременност и раждане.

Разработена е програма за компютърен анализ на фетална ЕКГ по време на раждане при различни акушерски ситуации. С увеличаването на техническото оборудване на родилните домове и опростяването на автоматизацията на феталната ЕКГ, чийто обем информация далеч не е изчерпан, акушер-гинекологът ще получава важна информация за състоянието на плода по време на раждане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]