Какви са аномалиите при раждането?

Аномалиите на родовата дейност са наболел проблем в съвременното научно и практическо акушерство. Значението на този въпрос се дължи преди всичко на факта, че тази патология е една от основните причини за сериозни усложнения както при майката, така и при детето. Важно е да се отбележи, че всички биологични системи се характеризират не само с генетична приемственост на своите компоненти и сигурност на структурата, но и с определена стабилност - способност за поддържане и възстановяване на тази структура, когато тя е нарушена, т.е. способност за регулиране.

Всички регулаторни процеси се осъществяват благодарение на сили, действащи в рамките на дадена система. Следователно, биологичната регулация винаги е саморегулация.

Биологичните системи - клетка, многоклетъчен организъм, популация, раса, вид, подвид - образуват единна поредица от взаимосвързани, йерархично подчинени единици.

От гледна точка на теорията за регулацията на биологичните системи се смята, че живите организми (като отворени системи) не биха могли да оцелеят в променяща се среда, ако се контролират само от хомеостатични механизми. Съществува по-високо ниво на регулация, свързано с мотивации, поведенчески прояви, като това организмично ниво на регулация може значително да модулира йерархично подчинените системи и нивото на адаптация на регулираните системи.

Легитимността на подобни процеси важи и за родовия акт - сложен физиологичен многозвен процес, който възниква и завършва в резултат на взаимодействието на много системи на организма. Редица автори обаче отричат ролята на централната нервна система в регулирането на родовия акт. Х. Кнаус (1968) в статия за причините за началото на раждането, обобщавайки петдесетгодишната си научна работа по изучаване на причините за раждането, предлагайки собствена теория за хипертрофията на маточните мускули и нейните електрофизиологични характеристики, в заключение посочва, че „началото на раждането при хората се случва само в матката и няма външни хормонални влияния“.

В днешно време редица клиницисти и физиолози акцентират върху идеята, че сред гладкомускулните органи матката заема изключително място поради своята специална функция, различия в структурата и реакцията към различни фактори на околната среда. За да се разберат особеностите на контрактилната активност на матката, е необходимо да се познава структурата, механизмът на възбуждане и свиване на отделните клетки, процесите на клетъчна саморегулация. Тъй като броят на факторите, действащи върху миометриума, е голям, е необходимо преди всичко да се намерят общите принципи, лежащи в основата на активността на клетките на миометриума.

Спонтанната маточна активност представлява интерес. Появата на спонтанна електрическа активност на матката може да се дължи на наличието на групи активни клетки, т. нар. пейсмейкъри с миогенен характер (пейсмейкърни клетки), чието възбуждане се предава по междуклетъчни пътища. Според известния изследовател Маршал, пейсмейкърните потенциали се намират във всички части на миометриума и следователно зоните на генериране на спонтанни потенциали не са локализирани в специални части на матката, а могат да се движат в рамките на тъканта.

Алварес, Калдейро-Барсия установяват два вида съкращения:

• Тип I - „ритмични контракции с ниска интензивност“ от 1 до 3 контракции в минута при всички бременни жени, започвайки от 9-та седмица на бременността до датата на термина;
• Тип II - „високоинтензивни аритмични контракции“ - усещат се както чрез палпация, така и от самата бременна жена под формата на уплътняване (напрежение) на матката; появяват се спорадично, без специфичен ритъм до последните 2 седмици преди началото на раждането (до 38-та седмица от бременността).

Според някои автори, в мускулните клетки на миометриума на здрав организъм от момента на полова зрялост се проявява самовъзбуждаща се система, определяна от съотношението на половите хормони и биологично активните вещества, отговорни за организацията на йонния баланс на потенциала на относителния покой и потенциалите на действие. Моделите на проявление на електрофизиологичните свойства се определят в генния апарат на клетката и са стандартни за определени състояния на организма. Авторите са показали в експериментални изследвания, че дори при условия на насищане на организма с прогестерон е възможно да се развият контракции и да се осъществи нормален родов процес.

Важно е да се подчертае, че несъответствието в стойностите на мембранния потенциал на клетките на шийката на матката и тялото на матката може да обясни различното поведение на тези отдели по време на раждането; в механизма на регулиране на родовата дейност, координацията на функциите на различните отдели на матката, клетъчно-мембранният механизъм играе важна роля.

Обяснявайки факторите, които допринасят за началото на раждането, авторите предполагат, че физиологичният анализ на контрактилната активност на матката по време на раждане дава основание да се смята, че свиването на мускулните клетки на миометриума по време на раждане не е ново явление за този орган, а характеризира възстановяването на естествените свойства на тези структури, които са били временно потиснати от факторите на бременността. Дезинхибирането на контрактилната функция на клетките на миометриума включва постепенно, поетапно отстраняване на инхибиращите фактори и възстановяване на естествената функция на този орган.

Характерна особеност на физиологичния труд е увеличаването на динамиката на свиването на матката и отварянето на нейната шийка с много ясно изразена спонтанна авторегулация на този процес. Труда, т.е. процесът на спонтанни контракции на маточната мускулатура със саморегулираща се система за тази функция, протича при условие на готовност на органа за развитие на този процес.

Някои автори, които признават ролята на нервната система в акта на раждане, обясняват началото на раждането с факта, че предлежащата част дразни цервикалния ганглий и по този начин предизвиква контракции. Спускайки се низходящо, предлежащата част дразни нови нервни елементи, което кара контракциите да се засилят още повече. Колкото повече нови нервни елементи се активират, толкова по-силно е тяхното дразнене и толкова по-силни стават контракциите. Когато главата е в дъното на таза, контракциите достигат най-голяма сила, тъй като по това време всички нервни елементи на таза са в състояние на възбуда. Тези сложни динамични връзки са изразени в трудовете на съвременни изследователи. Н. С. Бакшеев също посочва, че механичното разтягане на тъканите на шийката на матката и влагалището усилва контракциите. Посочено е също, че напрежението на феталния мехур в областта на цервикалния канал и преминаването на предлежащата част през тези отдели на гениталиите стимулира контракциите на миометриума.

Механизмът на стимулация може да включва ефект върху хипоталамуса чрез механорецепторите на матката по пътищата на гръбначния мозък, по-специално активиране на неврони в паравентрикуларните ядра, които контролират освобождаването на окситоцин от задната хипофизна жлеза. Амниотичната течност, заедно с мембраните на яйцеклетката, оказват значително влияние върху правилното протичане на периода на дилатация. Действието ѝ е двойно: динамично и чисто механично.

Динамичното действие, според А. Я. Красовски, се изразява във факта, че феталният мехур, при контакт с долния сегмент на матката, рефлекторно значително увеличава маточните контракции, като по този начин улеснява отварянето на маточното зев. Механичното действие се състои в това, че с настъпването на родовите контракции, долната му част, посредством околоплодната течност, първо оказва натиск върху долния сегмент на матката, а след разтягане навлиза в маточното зев и, преминавайки като клин, улеснява отварянето му. С изтичането на водите обикновено маточните контракции се засилват и се отбелязва ускоряване на нормалния ход на раждането. Авторът подчертава, че преждевременното изливане на околоплодна течност, макар и да засилва маточните контракции, но същевременно контракциите придобиват нередовен характер.

Редица скорошни подробни проучвания обсъждат неблагоприятните ефекти от ранното разкъсване на околоплодния мехур за ускоряване на раждането. Според Калдейро-Барсия ранната амниотомия е много често срещана в Европа и Латинска Америка. От 26 000 раждания със спонтанно начало на контракциите, ранна амниотомия е извършена при 20%. Според Нисвандер и Шварц разкъсването на околоплодната мембрана има неблагоприятен ефект върху раждането и състоянието на плода и новороденото. Смята се, че изкуственото разкъсване на околоплодните мембрани в ранен етап на раждането не е научно обосновано.

Към днешна дата няма убедителни данни за отговорността на мозъчната кора или подкорковите структури на автономните центрове за задействащия механизъм на раждането. Авторите смятат, че актът на раждане е наследствено обусловен и обусловен от генетичния апарат на женския организъм и плода и в нормален ход винаги се проявява с определен набор от реакции на матката и функционалните системи на родилката. В този случай общото свиване на всички гладкомускулни клетки или на повечето от тях (родови контракции) настъпва, когато съотношението между естрогени и прогестерон достигне оптимално ниво, осигурявайки автоматизъм на самовъзбуждането, синхронност на клетъчните контракции и висока степен на координация на реакциите към вещества с утеротонично действие.

При изучаване на физиологията и клиничната картина на хормоналната регулация на матката, всички биологични процеси в матката се разделят на 2 вида функции, които зависят една от друга:

• „работна система“ – отговорна за количественото и качественото подреждане на контрактилния капацитет на миофибрилите и протеините (структурите) – област, с която се занимават основно биохимиците;
• Функционалният кръг на „възбуждащата система“ е медиатор – дистрибутор или консуматор по отношение на контрактилната активност на протеините.

Х. Юнг демонстрира тоничния и фазовия двоен принцип на маточната контракция в експериментални изследвания, проведени in situ и in vitro върху бели плъхове Уистар, както и котки и зайци, и върху ленти от човешки маточен миометриум, получени от бременни жени. Както е известно, по време на бременност се наблюдава увеличение на масата на матката от 50 g до 1000 g. Увеличението на обема и масата на матката се дължи главно на нейната хипертрофия и хиперплазия. Само Х. Кнаус обаче повдига въпроса, че голямото увеличение на мускулната сила по време на бременност, което може да се постигне чрез 15-20-кратно увеличение на всяка отделна мускулна клетка, може да се счита за причина за началото на раждането. В електрофизиологични изследвания на Чапо, Ларкс, Юнг и други автори основното внимание също е насочено само към функцията на клетъчната мембрана, като се пренебрегва хипертрофията на маточните мускули, прогресираща по време на бременността. Според Н. Кнаус тази очевидна хипертрофия на маточните мускули се причинява само от плацентарни естрогени, а не от прогестерон. Нещо повече, авторът доказва това в редица трудове в продължение на четиридесет години, тъй като функционално значимата хипертрофия се увеличава до отхвърлянето на плацентата. Този факт, според автора, може да се обясни по следния начин: на първо място, прецизното проследяване на увеличаването на масата на бременната човешка матка до края на бременността има редица трудности, тъй като е трудно да се претеглят бременните матки месец по месец, а освен това растежът на бременната матка се влияе от размера на плода и неговата плацента. Съществува обаче експериментално задоволителен метод за разрешаване на този проблем - използването на стерилна матка с едностранна бременност при заек (в един рог). При тези условия празният рог, използван за контрол на масата, остава непроменен, за разлика от масата и размера на плода в бременния рог. Чрез стимулиране на естрогена, въведен в кръвта, празният рог расте по същия начин, както човешката матка расте под хормоналното влияние на яйцеклетката в тръбата. Чрез елиминиране на локалното влияние на яйцеклетката върху матката по време на бременност, може да се установи в един рог на заек, че празният рог започва да расте от 8-ия до 10-ия ден на бременността и че увеличаването на масата му се забавя до началото на раждането. Благодарение на тези идеални методични методи, авторът успява точно да докаже, че хипертрофията на маточните мускули по време на бременност прогресира, докато има стимулиращ растеж, дължащ се на естрогенния ефект, а с отхвърлянето на плацентата хипертрофията на матката спира. Хипертрофията се увеличава до началото на раждането, което е лесно разбираемо следствие от нарастващото освобождаване на естрогени през плацентата преди началото на раждането, което е доказано от множество систематични изследвания. Кнаус обаче акцентира върху идеята, че естрогените в действието си върху матката,или по-точно неговият миометриум, са растежен хормон, а не средство за стимулиране на раждането, така че не може да се очаква, че с тяхна помощ в матката in vivo или in vitro може да се постигне директно повишаване на нейната подвижност след употребата им, което е напълно съвместимо с клиничните наблюдения.

Смята се, че скоростта на възбуждане, която от своя страна определя силата на мускулната функция, зависи от напречното сечение и дължината на мускулното влакно, следователно от горната повърхност на клетката, което влияе върху състоянието на възбуждане на мембранния потенциал; едновременно с това, съпротивлението на мембранната проводимост, което също отразява състоянието на възбуждане на мембранния потенциал, съпротивлението на проводимостта и мембранното съпротивление, както и проникването на натрий в клетката. От тези фактори, които значително влияят върху степента на контрактилност на маточната мускулатура (нейната мощност), размерът на увеличението на миометриалните клетки с 15-20 пъти е точно известен, но много фактори и параметри на тяхната промяна все още са неизвестни, които също влияят върху скоростта на провеждане на възбуждането в маточната мускулатура с напредване на бременността поради нарастващата хипертрофия на матката и физиологично обясняват продължаващия преход на съществуващите постоянни контракции по време на бременност към редовен родов процес.

По този начин, чрез признаване на функционалното значение на мощната маточна хипертрофия по време на бременност и с индикацията, обусловена от резултатите от 1000-кратно ускорение в провеждането на възбуждането на контрактилните елементи, проблемът с началото на раждането, според Кнаус, е решен за хората. Като клинично доказателство авторът цитира метода за начало на раждането според Дрю-Смит (1931), когато с помощта на S-образен проводник с дължина 35 см се извършва почти пълно отстраняване на околоплодната течност, поради което се отбелязва скъсяване на миометриалното влакно и по този начин се отбелязва увеличение на напречното сечение на клетката. Тъй като скоростта на провеждане на възбуждането зависи от диаметъра на влакното, е доста лесно да се обясни електрофизиологично клиничният ефект при появата на маточни контракции в клиниката.

Авторегулаторният механорецепторен мембранен механизъм е важен за активността на миометриалните клетки. Миометриалните клетки съчетават свойствата на контрактилната и рецепторната система.

Морфологичната структура на матката е такава, че основният обем в миометриума е зает от съединителна тъкан, а гладкомускулните клетки са включени в него на малки слоеве. Следователно, дори при силно разтягане на матката, което се случва в края на бременността, мрежата от съединителна тъкан очевидно предпазва гладкомускулните клетки от преразтягане, поради което те запазват механорецепторните свойства. Основното функционално значение на механорецепторния механизъм, както изглежда на авторите, е създаването на оптимални условия за генериране на акционни потенциали, тъй като умереното разтягане, приложено към гладкомускулните клетки, причинява деполяризация на тяхната мембрана, генериране на акционни потенциали и свиване. Не може да се изключи и друг начин на действие на продължителното разтягане. Деформацията на клетъчната мембрана може да доведе до повишаване на йонната пропускливост, да активира преноса на йони по вътреклетъчните структури и директно да повлияе на контрактилните протеини на клетките.

От тези данни е видно, че изискването за осигуряване на висока надеждност и автоматичност на функцията е довело до създаването в процеса на еволюция на някои специфични механизми за саморегулация, които отличават поведението на миометриалните клетки от всички останали гладкомускулни клетки и сърцето.