Клинични и биофизични данни за координацията на маточните контракции по време на раждане

Разпознаването на първоначалните симптоми на двигателна дисфункция на матката по време на раждане, сравнителната оценка на ефективността на лечението на родови аномалии само въз основа на клинични наблюдения са много трудни, следователно в момента методите за наблюдение по време на бременност, дори у дома, по време на раждане, придобиват все по-голямо значение - външна и вътрешна хистерография, кардиотокография.

През последните години в акушерската практика широко разпространени са методите за записване на маточните контракции чрез външна многоканална хистерография, както и вътрешната хистерография (токография) с помощта на радиотелеметричното устройство на системата Capsule, трансцервикалният метод за записване на вътрематочно налягане с помощта на техниката на отворен полиетиленов катетър и трансабдоминалният метод за изследване на вътрематочното налягане. Steer и др. разработват по-усъвършенстван катетър за записване на вътрематочно налягане от типа на преобразувателя, който е лишен от недостатъците на отворения катетър. През 1986 г. Svenningsen и Jensen разработват оптичен катетър за измерване на вътрематочно налягане. В момента компанията Utah Medical Systems е разработила катетъра Intran 2.

Голямото внимание към този проблем и неговото решение се дължи на сериозната важност на изучаването на контрактилната активност на матката за диагностиката и прогнозата на раждането при сложни случаи.

Първият човек, който се опитва да измери силата на маточните контракции по време на раждане, е руският учен Н. Ф. Толочинов (1870), който предлага пружинен манометър, монтиран в цилиндричен вагинален спекулум. Манометърът се довежда до феталния мехур и измерва силата на неговото налягане. През 1913-1914 г. френският акушер-гинеколог Фабр за първи път провежда паралелно записване на маточните контракции, използвайки външна и вътрешна хистерография, и заключава, че кривите, получени при записване на контракциите, използвайки и двата метода, си съответстват. През 1872 г. Шац използва вътрешна хистерография, която все още се използва широко днес.

Важно е да се отбележи, че данните, получени при едновременното записване на амниотичното налягане с катетър, въведен през коремната стена и трансцервикално, показват пълна идентичност на получените криви. Според Mosler, базалният тонус е 15 mm Hg, стойността на вътрематочното налягане в първия период на раждането е 60 mm Hg, във втория период - 105 mm Hg. Според Alvarez, Caldeyro-Barcia, тези показатели са били съответно 8 mm, 35-100 mm Hg и 100-180 mm Hg. Според Williams, Stallwoithy, показателите за контрактилност на матката са били съответно 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg. Williams и Stallworthy посочват, че вътрешната хистерография има предимството да отразява налягането в хидростатичната кухина, така че показателите, базирани на хидродинамични изчисления, отразяват истинската активност на контрактилната функция на матката.

Някои автори използват затворени полиетиленови тръбички с един сензор и сензор за налягане, който е разположен между стената на матката и главата на плода по най-голямата обиколка на главата на плода, за измерване на вътрематочното налягане. В акушерската практика обаче има много примери, показващи, че често няма съответствие между клиничния ход на раждането и показателите на хистерографията.

През последните 50 години са изследвани голям брой фактори (хормони) и различни фармакологични вещества върху матката. Механичните фактори също имат доста дълга история. Още през 1872 г. Шац показва, че внезапното увеличаване на обема на матката води до появата на маточни контракции. Рейнолдс през 1936 г. предлага теория за маточното напрежение („теория за раздуване на матката“), през 1963 г. Чапо - теорията за „прогестеронов блок“, разглеждана от автора като механичен фактор при бременност.

В същото време, физическите закони на хидродинамиката несъмнено могат и трябва да се прилагат за изучаване на контрактилната активност на матката. За първи път през 1913 г. Селхайм в своята монография „Раждане при мъжете“ прави редица изчисления на хидродинамична основа; тези изследвания са отразени в много учебници на местни и чуждестранни акушер-гинеколози. В монографията Рейнолдс (1965), посветена на физиологията на матката, са дадени подробни изчисления, показващи ролята на физическите фактори в маточната дейност с хидродинамична обосновка съгласно законите на Лаплас и Хук. Позовавайки се на изследването на Хотън, проведено през 1873 г., то показва, че съотношението на радиуса на кривината във фундуса на матката и долния сегмент на матката е равно на 7:4, т.е. разликата в напрежението на матката в горния и долния ѝ сегмент е в съотношение 2:1 и следователно в процеса на нормално раждане има ясна разлика в напрежението на мускулните влакна в областта на фундуса и долния сегмент на матката, като в същата степен това се отнася и за дебелината на миометриума в посочените сегменти, която е съотнесена като 2:1. Следователно, силата е пропорционална на дебелината на маточната тъкан според Хотън. Въз основа на изчисленията и идеите на Хотън и собствените му данни, базирани на метода на триканалната външна хистерография, разработен от Рейнолдс през 1948 г., авторът смята, че отварянето на шийката на матката се наблюдава само когато ритмичната активност във фундуса на матката преобладава над останалите ѝ области. В този случай, в средната зона на матката (тялото) спрямо нейния фундус, контракциите са по-малко интензивни и обикновено са с по-кратка продължителност, а честотата им намалява с напредването на раждането. Долният сегмент на матката остава неактивен през целия първи етап на раждането. По този начин, отварянето на шийката на матката по време на раждане е резултат от намаляване на градиента на физиологичната активност от фундуса към долния сегмент на матката. Функционалните компоненти на тази активност са интензивността и продължителността на маточните контракции. В този случай маточните контракции в областта на фундуса са с 30 секунди по-дълги, отколкото в тялото на матката, т.е. наблюдава се т.нар. „троен низходящ градиент“. Тези авторски преценки са потвърдени от трудовете на Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), които измерват и оценяват вътрематочното и мускулното налягане в матката на различни етапи от бременността и раждането, използвайки сложно микробалонно оборудване. С помощта на този метод е възможно да се потвърди концепцията за „троен низходящ градиент“, характерна за нормалния ход на раждането. Освен това беше показано, че вълната от контракции започва в един от тръбните ъгли на матката и беше потвърдена теорията за доминиращата роля на фундуса на матката и наличието на троен низходящ градиент.

Подобни съждения относно приложението на законите на хидродинамиката при изучаването на динамиката на матката са дадени и в монографията на Мозиер (1968). Според концепцията на автора, две противоположни сили контролират и завършват родилния процес: силата на опън и силата на еластичност. Авторът обаче подчертава, че е невъзможно резултатите от изучаването на маточните контракции да се пренесат върху животни и върху човешка матка без резерви, както е дадено в работата на Чапо и др. (1964), тъй като животните имат двурога матка, а хората имат симплекс. Следователно са необходими както изследвания върху човешката матка, така и отчитане на някои несъответствия между законите на хидродинамиката и клиничните наблюдения. По този начин, при максимално опъване на маточните стени едновременно се наблюдава намаляване на съпротивлението на цервикалните стени. В този случай контрактилната активност на матката по време на раждане се случва не поради повишаване на вътрематочното налягане, а поради повишено опъване на маточните стени, което възниква като реакция на увеличаване на общия обем (диаметър) на маточната кухина. Тук трябва да се отбележи, че увеличаването на обема на матката, което се случва по време на бременност, протича без забележимо повишаване на налягането в матката, където налягането варира от 0 до 20 mm Hg и повишаване на налягането се отбелязва едва в края на бременността. Бенгтсон (1962) регистрира средни стойности на вътрематочно налягане в покой, по време на бременност, равни на 6-10 mm Hg. Характерът на това „налягане в покой“ - остатъчно или базално налягане според Мослер, не е напълно ясен в детайли, но очевидно е причинно-следствено частично свързан със самото вътрематочно налягане и вътрекоремното налягане, както посочва Селхайм още през 1913 г.

Мослер подчертава, че измерването на вътрематочното налягане е индиректно определяне на напрежението на маточната стена, причинено от контракции на маточните мускули и зависимо също от радиуса на маточната кухина. Напрежението на маточната стена може да се опише с уравнението на Лаплас. В същото време не може да не се забележи фактът, че при използване на микробалонна технология (с обем от 1 до 15 mm), гуменият балон, при дългосрочно записване, дава относително неточни данни за налягането, базирани на промените в еластичността.

Важен момент за получаване на идентични данни е, от наша гледна точка, точното определяне на дълбочината на въвеждане на катетъра в маточната кухина, което, за съжаление, не се взема предвид при провеждане на вътрешна хистерография, тъй като авторите изхождат от неправилната представа за едно и също налягане в маточната кухина по време на раждане, ако изхождаме от закона на Паскал. Само в работата на Хартман, при изследване на вътрематочното налягане извън бременността, е посочено, че всички катетри имат прикрепен на разстояние 5 см пръстен, показващ дълбочината, на която катетърът се намира в маточната кухина. Както обаче ще бъде показано по-долу, при определяне на показателите за вътрематочно налягане е необходимо да се вземе предвид височината на хидродинамичния стълб - височината на матката и ъгълът на наклон на матката спрямо хоризонталната линия и в зависимост от ъгъла на наклон на матката налягането в долните части на матката ще бъде по-високо, отколкото в горните части на матката (фундус).

Изследването на контрактилната активност на матката с помощта на петканална външна хистерография по време на нормално раждане, дори съпроводено с болезнени контракции, ни позволи да разкрием липсата на дискоординация на раждането. Тези незначителни разлики в продължителността и интензивността на контракциите на двете половини на матката на едно ниво (в един сегмент) нямат значение, тъй като контракциите ѝ остават координирани и амплитудата на контракциите достига най-високата си точка едновременно във всички регистрирани сегменти на матката, което ни позволи да преминем към триканална външна хистерография, като сензорите се поставят съответно в областта на фундуса, тялото и долния сегмент на матката.

Анализът на получените данни е извършен чрез количествена обработка на хистерограми за всеки 10 минути. Изследвани са основните параметри на контрактилната активност на матката (продължителност и интензивност на контракциите, честота и продължителност на паузите между тях, координация на различните части на матката помежду си и др.). В момента за тази цел се използват електронни интегратори, когато се измерва площта на активното налягане под кривата на вътрематочното налягане, особено при използване на вътрешна хистерография.

За да рационализираме изчисленията и да спестим време, предложихме специална линийка за анализ на хистерограми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]