Характеристика на ражданията

За да се разбере естеството на нарушението на контрактилната активност на матката в ранните етапи на нейното развитие, наред с изучаването на координацията, силата и честотата, продължителността и ритъма на маточните контракции, е необходимо да се вземат предвид и нарушенията в тонуса на матката.

Когато изучава динамиката на разширяването на шийката на матката по време на нормално раждане, използвайки вътрешна хистерография, Линдгрен смята, че по време на раждане има еднакво налягане навсякъде в матката, тъй като при достатъчно количество околоплодна течност в маточната кухина по време на контракциите и в паузите между тях възниква еднакво налягане. Освен това, при използване на рекордера на Малмстрома, едно и също налягане е установено и по време на контракции както в маточната кухина, така и зад долния полюс на главата. Линдгрен, при количествено записване на налягането между главата на плода и стената на матката, разкрива други съотношения на налягането, които не съответстват на стойностите на околоплодното налягане.

Както е известно, увеличаването на честотата на цезаровите сечения в много страни се дължи на дистокия по време на раждане или липса на напредък в разкриването на шийката на матката. За да се намали честотата на цезаровите сечения при тези жени, се предлага активно водене на раждането с високи дози окситоцин, но много акушер-гинеколози са много предпазливи към тези препоръки. Това се дължи на непознаване на физиологията на разкриването на шийката на матката. Доказано е, че при неефективно предизвикано раждане налягането между главичката и шийката на матката е ниско, въпреки адекватното вътрематочно налягане и следователно, за нормалното протичане на раждането, е необходимо да се установи правилната връзка между налягането между главичката, долния сегмент и шийката на матката. Тези заключения на авторите обаче са били чисто спекулативни, без достатъчно фактически данни. Основната трудност при интерпретацията на по-ранни трудове на редица автори е, че те са измервали не толкова силата, колкото налягането между главичката и шийката на матката. Проучванията показват, че активното вътрематочно налягане се е колебало в рамките на 5-121 mm Hg. (средно 41,75 ± 16,16 mm Hg), а активната сила е 0-ISO gwt (средно 35 ± 30,59). Тази работа е първото проучване, в което силите, съществуващи между главата на плода и шийката на матката по време на раждане, са измерени в редица точки с помощта на специален катетър. Активната сила, развита между главата и шийката на матката, е независима от вътрематочното налягане. Следователно, развитието на най-висока сила между главата на плода и шийката на матката е реален шанс за завършване на раждането през естествения родилен канал, дори при адекватно ниво на маточна активност при различните родилки. Процесът на разкриване на шийката на матката е резултат от хармоничното действие на три основни компонента:

• изометричен режим на свиване на гладкомускулните елементи на функционалните части на матката;
• обемът на кръвта, отложена в съдовите резервоари на миометриума, децидуата и шийката на матката;
• оптимална стойност на съпротивлението срещу деформация на шийката на матката.

Проучени са варианти на разкриване на маточната шийка по време на терминно раждане и е определено тяхното клинично значение. В този случай движението на предлежащата част на плода по родовия канал протича синхронно с процеса на разкриване на маточната шийка и с увеличаване на разкриването на зева, движението на предлежащата част по родовия канал се ускорява. Прогресивно движение на плода в активния период на раждането се наблюдава след 3 см разкриване на зева на матката.

Матката се състои от много голям брой мускули и според общите закони на физиологията, предназначението на мускулите в животинския организъм е да извършват работа. Следователно, по време на раждане мускулите на матката във всички отдели са активни и образуват перисталтични движения.

Съвременните изследвания показват възможността за два механизма на разширяване на маточната шийка по време на раждане: надлъжно свиване на маточните стени, причиняващо повишаване на вътрематочното налягане, и радиално напрежение, докато главата се движи по шийката на матката.

Досега не е съществувал метод за отделно измерване на вътрематочно налягане и радиално напрежение. Авторите са проектирали преобразувател на напрежение, който реагира минимално на повишаване на вътрематочното налягане. Сонда с 4 такива преобразувателя е поставена между главата на плода и шийката на матката по дългата ос на плода. Преобразувателят на вътрематочно налягане в края на сондата позволява едновременно измерване на амниотичното налягане. Предварителни проучвания при 20 родилки потвърждават възможността за радиално напрежение при разширяването на шийката на матката.

За разпознаване на контракции по време на бременност е характерно, че няма равномерно общо уплътняване на матката и същевременно то се случва периодично. Освен това е валиден следният критерий: ако вътрешният зев все още е осезаем, следователно, ако шийката на матката не е започнала да се изглажда, тогава раждането все още не е започнало, контракциите, дори и да се усещат доста силно, трябва да се считат за контракции по време на бременност. Началото на изглаждане на шийката на матката (от страната на отварящия се вътрешен зев) е първият признак за началото на раждането.

Сред допълнителните клинични критерии се препоръчва провеждане на ултразвуково изследване в продължение на 45 минути, за да се разграничи истинското раждане от „фалшивото“: наличието на фетално дишане с оценка за зрялост на шийката на матката по Bishop под 9 точки ясно показва „фалшиво“ раждане. Смята се, че „фалшивото“ раждане се наблюдава по-често при по-високо положение на главата на плода и около 10% от жените с продължителна латентна фаза могат да бъдат отнесени към „фалшивото“ раждане. Патологичното свиване (бавно отпускане) на провлака е важна причина за забавено навлизане на главата в тазовата кухина и забавено изглаждане на шийката на матката.

Раждане с патологично положение на контракционния пръстен се наблюдава поради локализирано патологично свиване на горния или долния сфинктер. Важно е да се вземе предвид преходът от латентната фаза към активната фаза на раждането. При неусложнено раждане, първородилките и многородилките имат еднаква динамика на отваряне на шийката на матката. Самото отваряне на шийката на матката сравнително обективно характеризира протичането на раждането. При отваряне с 5 см, 90% от родилките са в активна фаза, при отваряне по-малко от 4 см, 25% от родилките все още са в латентна фаза на раждането. Препоръчително е нарушенията на активната фаза да се диагностицират, когато шийката на матката се отвори с 5 см.

Някои автори [Джонстън, Гриър, Кели, Калдър] смятат, че нормалното и патологичното раждане могат да се определят от нивото на простагландини от серията F и E и техните метаболити. Спонтанното раждане е свързано с повишаване на метаболитите на простагландина в кръвната плазма на майката, а PGF2 _е важен стимулатор на маточната активност, а относителният му дефицит води до нарушена родова функция. В момента при интерпретацията на физиологичния труд се обръща повишено внимание на ролята на тазовата кухина за придвижването на главата на плода. Хидростатичното налягане в маточната кухина е от особено значение. Силите на свиване на мускулите на коремната стена и стените на матката влияят на хидростатичното налягане в тазовата кухина, стимулирайки придвижването на главата на плода.

През последните години бяха изяснени редица въпроси относно връзката между двигателната функция на матката и кръвотока в нея по време на бременност. Повишеното кръвопълнене на матката намалява активността на миометриума и това съвпада с изследванията на руски учени. Според Бротанек, амниотомията винаги е съпроводена с намаляване на кръвния поток, а повишаването на тонуса на матката започва едва след като нивото на кръвния поток се стабилизира на по-ниско ниво, отколкото преди отварянето на околоплодния мехур. В активната фаза на раждането всяка контракция на миометриума е предшествана от намаляване на кръвния поток в матката за 30 секунди. С началото на контракцията нивото ѝ започва да се изравнява, но отново рязко спада веднага щом силата на маточните контракции започне да надвишава 30 mm Hg с пиково намаляване на кръвния поток във височината (акмето) на контракцията.

Изучавайки връзката между контрактилната активност на матката и кръвния поток, се отбелязва, че по време на контракция кръвният поток намалява, а по време на хипертонус на матката - в по-голяма степен. По време на силна контракция минималният кръвен поток в матката се пада върху низходящата част на кривата на контракциите. Лекарите наричат това „феномен на забавяне на маточния кръвоток“. Последното е 20-40 сек. Подчертава се възможната връзка на това явление с развитието на късни децелерации от типа „дълбока 2“.

Нашите наблюдения върху характера на контрактилната активност на матката, базирани на данните от двуканална вътрешна хистерография, показват, че диастолата (низходящата част на кривата на контракциите на матката) не се променя с отварянето на маточния отвор по време на слаба родилна дейност, което може да е един от моментите на нарушаване на саморегулацията на матката и по този начин да доведе до забавяне на маточния кръвоток именно в момента на определяне на низходящата част на кривата на контракциите. Възможно е това да се дължи и на промени във формата на самата матка в момента на контракцията и в паузата между контракциите, както беше показано чрез ехографски изследвания. Беше установено, че при напречно сканиране по време на контракция матката има кръгла форма, а в паузата между контракциите приема хоризонтална яйцевидна форма. Теоретично може да се предположи, че нарастващото вътрематочно налягане придава на матката сферична форма, което се потвърждава и от това изследване. Освен това, ултразвукът разкри характерно подуване на долната задна стена на матката (тялото) към сакрума.

Смята се, че в процеса на еволюция в хемодинамичната система на човешката матка се е появил механизъм за отлагане на кръв във вътрешните съдови резервоари на матката, който в крайна сметка се е превърнал в инструмент за активно формиране на размера на хидродинамичния екстраовалуларен обем, изтласкван от кухината на тялото на матката в цилиндричната част на кухината на долния сегмент, и връщането на по-голямата част от този обем обратно в пасивната част на родовата контракция, което определя биомеханиката на отварянето на шийката на матката в първия етап на раждането при хората.

Основни параметри на двигателната функция на матката по време на раждане. От кратък преглед на съвременните данни за контрактилната активност на матката е видно, че едни и същи явления (параметри) на двигателната функция на матката се интерпретират различно в различните изследвания. Тази разлика най-често не може да се разглежда в духа на тайнствената формула: някои изследвания дават вярна картина за естеството на контрактилната активност на матката, докато други дават изкривена картина. Това очевидно се случва, защото процесите в механизмите на саморегулация на матката имат много различни, все още неизвестни страни и аспекти.

Най-широко използваният метод за оценка на напредъка на раждането е цервикалната дилатация. Графичното представяне на цервикалната дилатация по време на раждане е въведено през 1954 г. от Е. А. Фридман. Трябва обаче да се признае, че използването на този метод не винаги осигурява ясна корелация между динамиката на маточната активност и цервикалната дилатация. Това е дало основание на някои автори да твърдят, че бавната цервикална дилатация зависи главно от ниска, а не от оптимална маточна активност.

Разработени и внедрени са специални компютърни програми за прогнозиране на раждането въз основа на хистерографски данни, както и клинични признаци. Основната трудност е да се определят най-информативните показатели, които ще позволят бързото поставяне на правилна диагноза в началото на раждането.

Предприети са опити за математически анализ на най-информативните характеристики, базирани на данни от петканална външна хистерография. Разкрита е значителна неравномерност в качествените и количествените показатели за контрактилната активност на матката по време на раждане, съчетана със значителна индивидуална вариабилност в динамиката и продължителността на основните фази на раждането, което значително усложнява обобщените партографски и токографски характеристики на раждането като цяло. Това обосновава целесъобразността на практическото използване на етапно-динамичен анализ на раждането по фази, базиран на систематично партографско и токографско наблюдение, отчитащо състоянието на шийката на матката и систематично сравнение на амплитудно-времевите параметри на маточния цикъл с показатели, типични за нормален неусложнен ход на раждането.

В чуждестранната литература най-широко използваният метод за измерване на вътрематочно налягане по време на раждане е оценката на маточната контрактилност в единици Монтевидео, където средната стойност на вътрематочното налягане (амплитудата на контракцията над базалната линия) се умножава по кратния брой маточни контракции за 10 минути.

Използва се и александрийската единица, която включва, освен единицата от Монтевидео, и средната продължителност на контракцията в минута.

Съществува също „активна планиметрична единица“ - площта под кривата на непрекъснатото вътрематочно налягане за 10 минути, и „обща планиметрична единица“ - площта над кривата на активното налягане за 10 минути. Тези методи обаче са много трудоемки и изискват много време за анализ на хистерограмите.

Най-рационално може да се използва общата площ под кривата на вътрематочното налягане, тъй като според Милър тонусът на матката и амплитудата на контракциите могат да покажат по-пълно степента на напредък на разкриването на шийката на матката. В този случай маточната активност се измерва в Torr-минути (т.е. в mm Hg/min). Този метод осигурява висока зависимост между стойностите на маточната активност и разкриването на шийката на матката, което не може да се постигне с други методи.

В домашните трудове също има опити за количествен анализ на хистерограми.

Голямо значение се отдава на честотата на контракциите, като се смята, че колкото по-чест става ритъмът и колкото по-кратки са интервалите, толкова по-значително се повишава тонусът на матката между контракциите, до развитието на комплекси от нейните некоординирани контракции. Оказа се, че тонусът се променя много бавно по време на нормално раждане, увеличавайки се с приблизително 1 mm Hg на всеки час от раждането. Повишаването на тонуса винаги е съпроводено с увеличаване на честотата на контракциите. Лекарите предполагат, че тонусът и честотата на контракциите са взаимозависими, а характерът им е един и същ и зависи от степента на възбудимост на маточните мускули. Трябва да се подчертае, че според изследванията никога не е наблюдавано значително повишаване на тонуса на матката без съответно увеличаване на честотата на контракциите. Въз основа на това те стигат до заключението, че от всички показатели, използвани за оценка на контрактилитета на матката по време на раждане, промените в тонуса са най-малко демонстративни в количествено отношение според вътрешната хистерография, да не говорим за външната хистерография, и в по-малка степен от други показатели - координация, сила, продължителност, честота и ритъм на контракциите, които могат да бъдат директно оценени. Следователно, авторите се съмняват в практическата целесъобразност на използването на промените в тонуса като основен индикатор, определящ различни аномалии на раждането. По този начин, авторите поставят под въпрос целесъобразността на използването на онези класификации на аномалии на раждането, където маточният тонус се използва като основа.

Известният немски учен Х. Юнг в своите клинични и експериментални изследвания се придържа към противоположната гледна точка. Нашите изследвания също я потвърждават. Авторът въвежда концепцията за „тоничен и фазен двоен принцип на маточната контракция“. Разглеждайки въпроса за тоничната и фазичната система на матката, авторът посочва, че контракцията е чисто тетанична контракция, а силата на контракцията се регулира предимно от честотата на възбуждане. Проведени изследвания с отстраняване на потенциали от отделно влакно показват, че матката на животни и хора реагира на повишаване на извънклетъчната концентрация на калий чрез намаляване на мембранния потенциал с едновременно повишаване на механичната честота и тонуса на покой. Ако потенциалът намалее до определена стойност, натриевият транспортер се инактивира, мускулът реагира само тонично с допълнителна деполяризация. Въз основа на тези резултати е невъзможно просто да се обясни индуцираното от окситоцин повишаване на тонуса със съкратено време за релаксация в резултат на силно повишаване на честотата.

Както показват нашите проучвания, при слаба родова дейност се наблюдава задълбочаване на тежестта на метаболитната ацидоза, намаляване на общото съдържание на нуклеинови киселини, калий и калций, заедно с повишаване на активността на окситоциназата и инхибиране на креатин фосфокиназата. Въвеждането на окситоцин в буферен разтвор, съдържащ tris, KCl, CaCl2 _в определени пропорции, нормализира родовата дейност, както е показано в експерименталните изследвания на Х. Юнг. Освен това, авторът, по време на критичен преглед на хистерограмите, отбелязва, че дори в клинични условия след въвеждането на окситоцин на родилката, тонусът не се връща към първоначалния си, дори когато интервалът от време между контракциите е случайно удължен поне веднъж. Увеличаването на честотата и тонуса след прилагането на окситоцин дава картина, подобна на тази след калиева деполяризация. Зависимостта се обяснява с деполяризиращото, т.е. понижаващо мембранния потенциал, действие на окситоцина, описано за първи път от Х. Юнг през 1957 г. Честотата и повишаването на тонуса, както и повишаването на възбудимостта, са свързани с понижаване на прага, причинено от деполяризация. Този механизъм е потвърден от А. Чапо през 1961 г. и от други автори.

Важни биохимични механизми на действието на окситоцина върху матката включват повишен метаболизъм на фосфоинозитидите и инхибиране на активността на аденилат циклазата. Доказано е, че ефектът на форсколин (активатор на аденилат циклазата), както и на други вещества, които повишават нивото на цикличен аденозин монофосфат в клетката, показва участието на аденилат циклазната система в свиването на миометриума, особено в поддържането на тонуса.

По този начин, учените от съвременните позиции на маточната биохимия потвърждават по-ранни наблюдения, че очевидно аденилатциклазната система е отговорна за тоничния компонент, а фосфоинозитидната система е отговорна за фазовия компонент на свиването на човешкия миометриум. Следователно, контролът на тези процеси чрез окситоцинови рецептори, както и чрез влиянието върху вътреклетъчните процеси на осъществяване на фазовите и тоничните компоненти на свиването, е много обещаващ за осъществяване на регулиране на раждането. Синтезът на окситоцинови аналози, които блокират или възбуждат различни подтипове окситоцинови рецептори, ще позволи селективно активиране или намаляване на тоничния или фазовия компонент на свиването на матката.

Това доказва функционално независимия принцип на тонуса в матката и е установена връзка между тонуса и мембранния потенциал.

Доказано е, че развитието на доминантна контрактилна активност в определена област на миометриума зависи от интензивността на стимула, степента на възбудимост и проводимостта на миометриума. Съществуването на центрове, които причиняват контракции на матката с постоянното си местоположение, е обект на критика поради:

• липса на каквито и да е локални морфологични характеристики;
• по-богато разпределение на нервните влакна в долните сегменти на матката;
• Известни експериментални изследвания, показващи възможността за поява на акционни потенциали във всяка част на миометриума.

Така наречените „фазови (ритмични) и тонични контракционни системи“ действат функционално отделно една от друга, въпреки че може да се установи тясна функционална корелация както при нормални, така и при средни стойности на мембранния потенциал.

Повишаването на тонуса обаче не може да се обясни единствено с вторично високата честота на контракциите. В подкрепа на тази позиция Юнг цитира клинични наблюдения с прецизен анализ на множество хистерограми с висок тонус и висока честота на контракциите, с наблюдение на отделни по-дълги паузи между контракциите, като тонусът в тези случаи не е спадал допълнително.

Тези проучвания показват, че в клинично отношение е преждевременно да се изоставят класификациите, при които промените в тонуса се приемат за основен индикатор, определящ различни аномалии на раждането. Има значителни доказателства, че нормално раждане може да се наблюдава само когато е налице оптимално раждане с амплитуда 50-70 mm Hg и честота на контракциите най-малко 3 контракции на 10 минути.

Слабостта на родовата дейност според динамиката на вътрематочното налягане се характеризира с амплитуда на маточните контракции, равна на 25-30 mm Hg или необичайно ниска честота на контракциите - по-малко от 3 контракции на 10 минути. Ако активността на матката е по-малка от 100 единици Монтевидео, тогава прогресията на раждането ще бъде по-бавна от нормалната. В същото време, ако маточните контракции имат средна интензивност от 50 mm Hg и честотата на контракциите се поддържа между 4 и 5 контракции на 10 минути, тогава продължителността на първия период ще бъде между 3 и 6 часа.

Важно е да се отбележи, че промените в киселинно-алкалния баланс на феталната кръв започват да се наблюдават при чести контракции на матката, надвишаващи 5 за 10 минути, или базалният (остатъчен) тонус на матката надвишава 12 mm Hg. Това води до намаляване на pH стойността, т.е. повишаването на маточната активност над оптималната контрактилна активност води до увеличаване на честотата на феталната хипоксия, тъй като маточните контракции са повтарящ се стрес за плода по време на раждане.

Интензитетът на контракциите се увеличава от 30 mm Hg в началото на раждането до 50 mm Hg в края на първия етап на раждането. Честотата на контракциите се увеличава от 3 до 5 контракции на 10 минути, а базалният тонус на матката от 8 до 12 mm Hg. При първораждащите жени интензивността на маточните контракции е по-голяма, отколкото при многораждащите жени.

Местните клиницисти отдавна отбелязват факта, че раждането се засилва, когато майката е в странично положение, съответстващо на позицията на плода.

Калдейро-Барсия (1960) формулира „закона за позицията“, когато родилката лежи настрани (надясно или наляво) - маточните контракции се увеличават с едновременно намаляване на честотата на контракциите в сравнение с позицията на родилката по гръб. От това следват практически препоръки - при наличие на т.нар. тахисистолия (чести контракции) и хипертонус на матката, както и при наличие на некоординирани маточни контракции по време на спонтанно раждане и малко отваряне на маточния зев (с 1 см), от една страна, се наблюдава намаляване на базалния тонус и намаляване на честотата на контракциите и увеличаване на интензивността на маточните контракции. От друга страна, маточните контракции отстрани стават координирани, но механизмът на това действие е неизвестен. Законът за позицията се отбелязва при 90% от родилките по време на спонтанно раждане и при 76% по време на раждане, предизвикано от окситоцин. Разликата в средните стойности при промяна на позицията е 7,6 mm Hg в интензитета на контракциите и 0,7 контракции на 10 минути в честотата на контракциите. Интересното е, че не са наблюдавани разлики в пренаталния период и в периода на дилатация.

По този начин, при наличие на чести контракции, съчетани с хипертонус на матката, родилката трябва да бъде поставена настрани. Някои учени, например Пинто, смятат, че механичната концепция за връзката между маточната активност и разкриването на шийката на матката съществува само в края на втория период (периодът на изгонване) и в следродилния период, но не и в периода на разкриване.

Основните показатели за контрактилитет на матката са тонус и възбудимост. Тонусът на матката може да се оцени чрез палпация през коремната стена или с помощта на тонометър.

Отбелязва се, че най-важната характеристика на контрактилната активност на матката по време на нормалното протичане на раждането е наличието на редовни и координирани контракции на матката, които с напредването на раждането се увеличават по сила и продължителност и намаляват от фундуса към тялото и след това към долния сегмент на матката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]