Фетална фотография и електрокардиография

Най-често срещаните методи за оценка на сърдечната дейност на плода са електрокардиографските (ЕКГ) и фонокардиографските (ФКГ) изследвания. Използването на тези методи позволява значително подобрение в диагностиката на феталната хипоксия и патологията на пъпната връв, както и в пренаталната диагностика на вродени сърдечни аритмии.

Разграничават се директна и индиректна фетална ЕКГ. Индиректната ЕКГ се извършва чрез поставяне на електроди върху предната коремна стена на бременната жена (неутралният електрод се поставя върху повърхността на бедрото) и се използва главно в пренаталния период. Обикновено на ЕКГ ясно се идентифицира камерният QRS комплекс, понякога и P вълната. Майчините комплекси се разграничават чрез едновременно записване на ЕКГ на майката. Феталната ЕКГ може да се записва, започвайки от 11-12 седмица от бременността, но в 100% от случаите това е възможно едва до края на третия триместър. Поради това индиректната ЕКГ се използва след 32-та седмица от бременността.

Директната ЕКГ се записва директно от главата на плода по време на раждане, когато шийката на матката е разкрита с 3 см или повече. Директната ЕКГ се характеризира с наличието на предсърдна Р вълна, камерен PQ комплекс и Т вълна.

При анализ на антенатална ЕКГ се определят сърдечната честота и ритъм, характерът на ритъма, размерът и продължителността на камерния комплекс, както и неговата форма. Обикновено феталният ритъм е редовен, сърдечната честота се колебае в рамките на 120-160/мин, P вълната е изострена, продължителността на камерния комплекс е 0,03-0,07 сек, а волтажът му варира от 9 до 65 μV. С увеличаване на гестационната възраст се наблюдава постепенно повишаване на волтажа на камерния комплекс.

Феталната ФКГ се записва чрез поставяне на микрофон на мястото, където стетоскопът може най-добре да чуе сърдечните тонове на плода. Фонокардиограмата обикновено се представя с две групи трептения, които отразяват първия и втория сърдечен тон. Понякога се определят третият и четвъртият тон. Колебанията в продължителността и амплитудата на сърдечните тонове са доста променливи през третия триместър на бременността и са средни: първи тон - 0,09 сек (0,06-0,13 сек), втори тон - 0,07 сек (0,05-0,09 сек).

Чрез едновременно записване на фетална ЕКГ и ФКГ е възможно да се изчисли продължителността на фазите на сърдечния цикъл: фаза на асинхронно свиване (AC), механична систола (Si), обща систола (So), диастола (D). Фазата на асинхронно свиване се открива между началото на Q вълната и първия тон, нейната продължителност е в рамките на 0,02-0,05 сек. Механичната систола отразява разстоянието между началото на първия и втория тон и продължава от 0,15 до 0,22 сек. Общата систола включва механична систола и фаза на асинхронно свиване и е 0,17-0,26 сек. Диастолата (разстоянието между втория и първия тон) продължава 0,15-0,25 сек. Важно е да се установи съотношението на продължителността на общата систола към продължителността на диастолата, което в края на неусложнена бременност е средно 1,23.

В допълнение към анализа на сърдечната дейност на плода в покой, функционалните тестове са от голяма полза при оценката на резервния капацитет на фетоплацентарната система с помощта на антенатална КТГ. Най-широко използваните са нестресовите (НСТ) и стресовите (окситоцинови) тестове.

Същността на нестресовия тест е да се изследва реакцията на сърдечно-съдовата система на плода в отговор на неговите движения. По време на нормална бременност, в отговор на движенията на плода, сърдечната честота се увеличава средно с 10 минути или повече. В този случай тестът се счита за положителен. Ако се появят ускорения в отговор на движенията на плода при по-малко от 80% от наблюденията, тестът се счита за отрицателен. При липса на промени в сърдечната честота в отговор на движенията на плода, NST е отрицателен, което показва наличие на вътрематочна фетална хипоксия. Появата на брадикардия и монотонност на сърдечния ритъм също показва фетален дистрес.

Окситоциновият тест се основава на изследване на реакцията на феталната сърдечно-съдова система в отговор на предизвикани маточни контракции. За провеждане на теста се прилага интравенозно разтвор на окситоцин (0,01 U/1 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза). Тестът се оценява като положителен, ако се наблюдават поне 3 маточни контракции в рамките на 10 минути при скорост на приложение на окситоцин 1 ml/min. При достатъчни компенсаторни възможности на фетоплацентарната система се наблюдава леко краткотрайно ускорение или ранно краткотрайно забавяне в отговор на маточните контракции. Откриването на късни, особено W-образни, децелерации показва фетоплацентарна недостатъчност.

Противопоказания за окситоциновия тест са: анормално прикрепване на плацентата, частичното ѝ преждевременно отлепване, заплахата от прекъсване на бременността, наличието на белег върху матката.

Задачата на наблюдението по време на раждане е своевременно да се разпознае влошаване на състоянието на плода, което позволява да се предприемат адекватни терапевтични мерки и, ако е необходимо, да се ускори раждането.

За да се оцени състоянието на плода по време на раждане, се изследват следните параметри на кардиотокограмата: базалният ритъм на сърдечната честота, вариабилността на кривата, както и характерът на бавните ускорения (акцелерации) и забавянията (забавяния) на сърдечната честота, като се сравняват с данни, отразяващи контрактилната активност на матката.

При неусложнено раждане могат да се срещнат всички видове вариабилност на базалния ритъм, но най-често се наблюдават леко вълнообразни и вълнообразни ритми.

Критериите за нормална кардиотокограма в интранаталния период се считат за:

• базална сърдечна честота 110-150 удара/мин;
• амплитуда на вариабилността на базалния ритъм 5-25 удара/мин.

Признаците на подозрителна кардиотокограма по време на раждане включват:

• базален ритъм 170-150 удара/мин и 110-100 удара/мин;
• амплитуда на вариабилност на базалния ритъм от 5-10 удара/мин за повече от 40 минути запис или повече от 25 удара/мин;
• променливи забавяния.

Диагнозата на патологичната кардиотокограма по време на раждане се основава на следните критерии:

• базален ритъм по-малък от 100 или повече от 170 удара/мин;
• вариабилност на базалния ритъм по-малка от 5 удара/мин за повече от 40 минути наблюдение;
• изразени променливи забавяния или изразени повтарящи се ранни забавяния;
• продължителни забавяния;
• късни забавяния;
• синусоидален тип крива.

Трябва да се подчертае, че при използване на КТГ по време на раждане е необходим принцип на мониторинг, т.е. постоянно динамично наблюдение през цялото раждане. Диагностичната стойност на метода се увеличава с внимателно сравнение на КТГ данните с акушерската ситуация и други методи за оценка на състоянието на плода.

Важно е да се подчертае необходимостта от преглед на всички родилки, приети в родилно отделение. Впоследствие, кардиотокографски записи могат да се правят периодично, ако първоначалният запис е оценен като нормален в продължение на 30 минути или повече и раждането протича без усложнения. Непрекъснати кардиотокографски записи се правят при патологични или съмнителни видове първична извивка, както и при бременни с обременена акушерска анамнеза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]