Диагностични тестове за оценка на хода на бременността

Определяне на базалната температура през първите 12 седмици от бременността. При благоприятна бременност, базалната температура се повишава до 37,2-37,4°C. Температура под 37°C с колебания показва неблагоприятна бременност. Възможностите на този тест са много ограничени, тъй като при неразвиваща се бременност, при анембриония, температурата остава повишена, докато трофобластът е жив.

Цитологичното изследване на вагиналния секрет в момента рядко се взема предвид, тъй като сред жените с спонтанен аборт има много заразени с цервицит, вагиноза, при които изследването не е информативно, при липса на инфекция този тест може да се използва. До 12 седмици от бременността цитологичната картина на натривка от вагинално съдържимо съответства на лутеалната фаза на цикъла и кариопикностичният индекс (KPI) не надвишава 10%, при 13-16 седмици - 3-9%. До 39 седмици нивото на KPI остава в рамките на 5%. Когато се появят признаци на заплаха от прекъсване, еритроцитите се появяват в натривките едновременно с повишаване на KPI, което показва повишаване на нивото на естрогени, дисбаланс в отношенията прогестерон-естроген и поява на микроотделяния на хориона или плацентата.

Динамичното определяне на нивото на хорион гонадотропин има голяма прогностична стойност за оценка на протичането на бременността през първия триместър. Той се определя в урината или кръвта през 3-тата седмица от бременността. Съдържанието му в урината се увеличава от 2500-5000 U на 5-та седмица до 80 000 U на 7-9-та седмица, намалява до 10 000-20 000 U на 12-13-та седмица и се задържа на това ниво до 34-35-та седмица, след което леко се увеличава, но значимостта на това увеличение е неясна.

Тъй като хорионният гонадотропин се произвежда от трофобласта, неговата дисфункция, отлепване, дистрофични, генеративни промени водят до намаляване на нивото на екскреция на хорионния гонадотропин. За оценка на протичането на бременността е важна не само стойността на хорионния гонадотропин, но и съотношението на пиковата стойност на хорионния гонадотропин към гестационната възраст. Твърде ранната поява на пика на хорионния гонадотропин на 5-6 седмици, както и късната поява на 10-12 седмици и в още по-голяма степен отсъствието на пика на хорионния гонадотропин показват дисфункция на трофобласта и следователно на жълтото тяло на бременността, чиято функция се поддържа и стимулира от хорионния гонадотропин.

Трябва да се отбележи, че ранната поява на хорион гонадотропин и високите му нива могат да се наблюдават при многоплодни бременности. При неразвиващи се бременности, хорион гонадотропинът понякога остава на високо ниво, въпреки смъртта на ембриона. Това се дължи на факта, че останалата част от трофобласта произвежда хорион гонадотропин, въпреки смъртта на ембриона. Прекратяването на бременността през първия триместър в повечето случаи е резултат от недостатъчност на трофобласта като ендокринна жлеза.

За оценка на протичането на бременността може да се използва такъв тест за оценка на функцията на трофобласта, като определянето на плацентарен лактоген в кръвната плазма. Той обаче се представя по-често в научни изследвания за потвърждаване или отричане на образуването на плацентарна недостатъчност, отколкото в клиничната практика. Плацентарният лактоген се определя от 5-та седмица на бременността и нивото му постоянно се повишава до края на бременността. При динамично наблюдение на нивото на плацентарен лактоген, липсата на увеличение или намаляване на производството му е неблагоприятен признак.

През първия триместър на бременността определянето на нивата на естрадиол и естриол има голяма прогностична и диагностична стойност.

Намаляването на нивото на естрадиол през първия триместър, естриол през втория и третия триместър, показва развитие на плацентарна недостатъчност. През последните години обаче на този тест се отдава по-малко значение и се използва главно за оценка на плацентарната недостатъчност чрез ултразвук и доплеров ултразвук на фетоплацентарния и маточно-плацентарния кръвоток, тъй като се смята, че намаляването на естриола може да се дължи на намаляване на процесите на ароматизация в плацентата, а не на фетален дистрес.

При прием на глюкокортикоиди се наблюдава намаляване на производството на естриол.

При жени с хиперандрогенизъм, определянето на съдържанието на 17KS в дневната урина играе важна роля за проследяване на протичането на бременността и оценка на ефективността на глюкокортикоидната терапия. Всяка лаборатория има свои собствени стандарти за нивото на 17KS, с които получените данни трябва да се сравняват. Необходимо е да се напомня на пациентите за правилата за събиране на дневна урина, за необходимостта от диета без червено-оранжеви оцветители в продължение на 3 дни преди събиране на урина. При неусложнена бременност няма значителни колебания в екскрецията на 17KS в зависимост от гестационната възраст. Обикновено колебанията са от 20,0 до 42,0 nmol/l (6-12 mg/ден). Едновременно с изследването на 17KS е препоръчително да се определи съдържанието на дехидроепиандростерон. Обикновено нивото на DHEA е 10% от екскрецията на 17KS. По време на бременност не се наблюдават значителни колебания в нивото на 17KS и DHEA. Увеличаването на съдържанието на 17KS и DHEA в урината или 17OP и DHEA-S в кръвта показва хиперандрогенизъм и необходимост от лечение с глюкокортикоиди. При липса на адекватна терапия, развитието на бременността най-често се нарушава от типа на неразвиваща се бременност; във II и III триместър е възможна вътрематочна смърт на плода.

Изключително важен аспект от работата с пациенти с обичайни спонтанни аборти е пренаталната диагностика. През първия триместър, на 9-та седмица, може да се извърши хорионна биопсия, за да се определи кариотипът на плода и да се изключи хромозомна патология. През втория триместър, за да се изключи синдромът на Даун (ако изследването не е проведено през първия триместър), се препоръчва всички бременни жени с анамнеза за обичайни спонтанни аборти да преминат през изследване на нивата на човешки хорионгонадотропин, естрадиол и алфа-фетопротеин в кръвта на майката. Изследванията се провеждат на 17-18 седмица. Повишаването на човешкия хорионгонадотропин над стандартните параметри за този период, намаляването на естрадиола и алфа-фетопротеина са съмнителни за синдром на Даун при плода. При тези показатели всички жени, а след 35 години, независимо от получените параметри, задължително се подлагат на амниоцентеза с оценка на кариотипа на плода. В допълнение към този анализ, във всички случаи с хиперандрогенизъм и обременена анамнеза със съмнение за адреногенитален синдром (ако съпрузите имат HLAB14, B35-B18 в системата и са възможни носители на гена за адреногенитален синдром в семейството), провеждаме изследване на нивата на 17-хидроксипрогестерон в кръвта. Ако този параметър в кръвта се повиши, се извършва амниоцентеза и определяне на нивото на 17OP в околоплодната течност. Повишените нива на 17OP в околоплодната течност показват наличието на адреногенитален синдром при плода.

Най-информативният тест за оценка на протичането на бременността, състоянието на ембриона, плода и плацентата е ултразвуковото изследване. В повечето случаи ултразвукът позволява да се определи бременност от 3-тата седмица и да се посочи местоположението на бременността в матката или извън нея. По това време оплодената яйцеклетка е кръгло образувание без ехоструктури, разположено в горната или средната трета на маточната кухина. На 4-тата седмица от бременността е възможно да се идентифицират контурите на ембриона. Според ултразвуковите данни матката започва да се уголемява от 5-тата седмица, а плацентата започва да се образува от 6-та-7-та седмица. Ценна информация за естеството на бременността може да се получи чрез измерване на матката, оплодената яйцеклетка и ембриона. Едновременното определяне на размера на матката и оплодената яйцеклетка позволява да се идентифицират някои патологични състояния. При нормални размери на оплодената яйцеклетка се наблюдава намаляване на размера на матката с нейната хипоплазия. Увеличаване на размера на матката се наблюдава при маточни фиброми. Многоплодната бременност се определя в ранните етапи на бременността. Въз основа на размера и състоянието на жълтъчния сак може да се прецени как протича бременността в ранните ѝ етапи. Ехографията е един от най-важните методи за диагностициране на неразвиваща се бременност. Тя разкрива размазани контури и намаляване на размера на яйцеклетката, ембрионът не се визуализира, липсва сърдечна или двигателна активност.

Въпреки това, не може да се разчита само на едно проучване, особено в ранните етапи на бременността, необходимо е динамично наблюдение. Ако многократните изследвания потвърдят тези данни, тогава диагнозата неразвиваща се бременност е надеждна.

На по-късен етап могат да се отбележат признаци на заплаха от прекъсване поради състоянието на миометриума.

Често, при наличие на кърваво течение, се откриват области на отлепване на плацентата и се появяват ехо-негативни пространства между стената на матката и плацентата, което показва натрупване на кръв.

Маточните малформации се откриват по-добре по време на бременност, отколкото извън нея. Истмико-цервикална недостатъчност се диагностицира, ако вече има промяна в шийката на матката и пролапс на феталния мехур.

Изключително важен аспект на ултразвуковото изследване е откриването на фетални малформации. Идентифициране на характеристиките на плацентата, локализация, размер, наличие или отсъствие на плацентит, структурни аномалии, наличие или отсъствие на плацентен оток, инфаркти, степен на зрялост на плацентата и др.

Количеството на околоплодната течност: полихидрамнион може да се появи при фетални малформации и инфекция; олигохидрамнионът е признак на плацентарна недостатъчност. Изключително важен аспект е наличието на отлепване на плацентата, ретрохориални хематоми и феноменът на плацентарна „миграция“.

Изключително важен метод за оценка на състоянието на плода е доплеровото изследване на утероплацентарния и фетоплацентарния кръвоток, съответствието му с гестационната възраст. Изследванията се провеждат от 20-24 гестационна седмица с интервал от 2-4 седмици в зависимост от състоянието на плода. Извършва се регистрация на спектрите на кривите на скоростите на кръвния поток на лявата и дясната маточна артерия, пъпната артерия и средната мозъчна артерия на плода. Оценката на кривите на скоростите на кръвния поток се извършва чрез анализ на максималната систолична (MSBV) и крайната диастолична скорост на кръвния поток (EDBV) с изчисляване на ъглово-независими показатели: систолно-диастолно съотношение, индекс на резистентност (RI) по формулата:

IR = MSK - KDSK / MSK

, където индексът (IR) е информативен показател, характеризиращ периферното съпротивление на изследваната съдова система.

Кардиотокография - наблюдение на състоянието на плода се извършва, започвайки от 34-та седмица от бременността на интервали от 1-2 седмици (според показанията).

Анализът на маточната контрактилитет може да се извърши на сърдечен монитор, тъй като КТГ записът може да се извършва едновременно със запис на маточната контрактилитет, а също така може да се извърши с помощта на хистерография и тонусометрия.

Хистерограмите се записват на едно- или триканален динамометър. За количествена оценка на хистерограмите, устройството има калибровъчно устройство, чийто сигнал съответства на 15 g/cm2 ^. Регистрацията се извършва, докато бременната жена лежи по гръб. Сензорът на устройството се фиксира към предната коремна стена в областта на тялото на матката с помощта на колан. Продължителността на индивидуалното изследване е 15-20 минути. Хистерограмите се обработват с помощта на качествени и количествени методи за анализ, като се отчитат продължителността, честотата и амплитудата на отделната контракция.

Тонометрия - използва се тонометър, разработен от Хасин АЗ и др. (1977). Устройството е изработено във формата на два цилиндъра с различни диаметри. По-големият цилиндър е кух. Вторият цилиндър е по-малък, референтната маса е разположена вътре в първия и може да се движи спрямо него. Степента на движение на подвижния цилиндър зависи от податливостта на опората, върху която е монтиран, и площта на крайната част на вътрешния цилиндър. Дълбочината на потапяне на подвижния цилиндър в подлежащата основа се отбелязва на измервателната скала на тонометъра и се изразява в конвенционални единици. Измерването се извършва, докато жената лежи по гръб. Устройството се монтира по средната линия на корема на предната коремна стена в зоната на проекцията на матката. Тонусът на матката се измерва в конвенционални единици. Ако показанията на тонометъра са до 7,5 конвенционални единици, тонусът на матката се счита за нормален, а над 7,5 конвенционални единици се счита за повишаване на базалния тонус на матката.

Разбира се, опитен клиницист може да определи дали матката е в тонус или не, като я палпира, но при определяне на ефективността на различните методи на терапия, при оценка на различни групи за наблюдение, не са необходими клинични заключения, а точно дигитално отражение на процеса, така че този метод на оценка е много удобен, особено в условията на пренатални клиники.

Други методи на изследване, необходими за оценка на протичането на бременността: оценка на хемостазиограмата, вирусологични, бактериологични изследвания, оценка на имунния статус се извършват по същия начин, както при изследването преди бременността.

24-часово мониториране на кръвното налягане. Хемодинамичните нарушения допринасят за усложнения по време на бременност. Артериалната хипертония се регистрира при 5-10% от бременните жени. Артериалната хипотония се среща при 4,4% до 32,7% от бременните жени. Прекомерното понижаване на кръвното налягане води до хипоперфузия на миокарда, мозъка, скелетните мускули, което често допринася за усложнения като замаяност, припадък, слабост, умора и др. Дългосрочната хипертония, както и хипотонията, влияят неблагоприятно върху протичането на бременността. Методът на 24-часово мониториране на кръвното налягане (24-часово мониториране на кръвното налягане) при бременни жени позволява по-точно определяне на хемодинамичните параметри, отколкото само еднократното определяне на кръвното налягане.

Устройството за измерване на кръвно налягане (ABPM) е преносим сензор с тегло около 390 г (включително батериите), който се прикрепя към колана на пациента и се свързва с маншета за ръка. Преди започване на измерването, устройството трябва да се програмира с помощта на компютърна програма (т.е. да се въведат необходимите интервали за измерване на кръвно налягане, време за сън). Стандартният метод за ABPM включва измерване на кръвно налягане в продължение на 24 часа на 15-минутни интервали през деня и 30-минутни интервали през нощта. Пациентите попълват дневник за наблюдение, в който отбелязват времето и продължителността на периодите на физическа и умствена активност и почивка, времето на лягане и събуждане, моментите на хранене и прием на лекарства, началото и прекратяването на различни промени в благосъстоянието. Тези данни са необходими за последваща интерпретация на данните от ABPM от лекаря. След завършване на 24-часовия цикъл на измерване, данните се прехвърлят чрез интерфейсен кабел към персонален компютър за последващ анализ, извеждане на получените резултати на дисплея на монитора или на принтер и съхранението им в база данни.

При провеждане на ABPM се анализират следните количествени показатели:

1. Средноаритметични стойности на систоличното, диастоличното, средното артериално налягане и пулсовата честота (mmHg, удара в минута).
2. Максимални и минимални стойности на кръвното налягане в различни часове на деня (mmHg).
3. Временният хипертоничен индекс е процентът от времето на мониторинг, през което нивото на кръвното налягане е било над определените параметри (%).
4. Временен хипотоничен индекс - процент от времето на мониторинг, през което нивото на кръвното налягане е било под определените параметри (%). Обикновено временните индекси не трябва да надвишават 25%.
5. Дневният индекс (съотношението на средните дневни стойности към средните нощни стойности) или степента на нощно понижение на кръвното налягане и пулса е разликата между средните дневни и средните нощни стойности, изразена в абсолютни числа (или като процент от средните дневни стойности). Нормалният циркаден ритъм на кръвното налягане и пулса се характеризира с поне 10% понижение по време на сън и дневен индекс от 1,1. Намаляването на този показател обикновено е характерно за хронична бъбречна недостатъчност, хипертония с бъбречен и ендокринен генезис, хипертония по време на бременност и прееклампсия. Инверсия на дневния индекс (неговата отрицателна стойност) се открива при най-тежките клинични варианти на патологията.

Индексът на площта на хипотония е площта, ограничена отдолу от графиката на налягането спрямо времето и отгоре от линията на праговите стойности на артериалното налягане.

Променливостта на систолното кръвно налягане (СКН), диастолното кръвно налягане (ДКН) и сърдечната честота, най-често оценявана чрез стандартното отклонение от средната стойност. Тези показатели характеризират степента на увреждане на целевите органи при хемодинамични нарушения.

Ежедневното наблюдение на артериалното налягане в акушерската клиника има високо диагностично и прогностично значение. Въз основа на резултатите от прилаганото наблюдение на артериалното налягане в клиниката за спонтанни аборти може да се направи следното заключение:

1. Ежедневното наблюдение на кръвното налягане при бременни жени позволява много по-информативно идентифициране и оценка на тежестта на артериалната хипотония и хипертония, отколкото при епизодични измервания.
2. Почти половината от пациентите със спонтанен аборт (45%) изпитват хипотония не само в ранните етапи, но и през цялата бременност.
3. Въпреки факта, че проблемът с хипотонията като патологично състояние е обсъждан в световната литература напоследък и няма ясно окончателно мнение относно нейната същност, неблагоприятният ефект на хипотонията върху протичането на бременността и състоянието на плода е очевиден. Установихме тясна връзка между хипотонията и наличието на плацентарна недостатъчност при пациенти с анамнеза за спонтанен аборт, а при наличие на тежка хипотония се наблюдава по-тежко страдание на плода, потвърдено с обективни методи на функционална диагностика.
4. Всички бременни жени изпитват „ефект на бялата престилка“, който маскира истинското ниво на кръвното налягане, което води до погрешна диагноза хипертония и до неоправдана хипотензивна терапия, което допълнително влошава състоянието на пациентката и плода.
5. Многократното ежедневно наблюдение на кръвното налягане по време на бременност ще позволи своевременно откриване не само на първоначалните признаци на промени в кръвното налягане при пациентите, но и ще подобри качеството на диагностиката на плацентарна недостатъчност и вътрематочен фетален дистрес.
6. По-нататъшното проучване на протичането на бременността, състоянието на пациентката и плода с помощта на този метод ще позволи по-задълбочен подход към въпросите на патогенезата на артериалната хипертония, хипотонията по време на бременност, плацентарната недостатъчност. Ежедневното наблюдение на артериалното налягане по време на бременност има не само диагностично и прогностично, но и терапевтично значение, тъй като позволява определяне на индивидуални тактики на лечение, неговата ефективност, като по този начин намалява честотата на усложненията на бременността и подобрява изхода от раждането за плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]